Варианты реконструктивной реабилитации после хирургического удаления распространенных опухолей челюстно-лицевой области

Разработана оригинальная методика закрытия дефектов твердой мозговой оболочки (ТМО) передней черепной ямки, возникающих в результате прорастания опухолей через lamina cribrosa или во время их хирургического удаления. Для этих целей использован слизисто-надхрящнично-периостальный лоскут с противоположной стороны носовой перегородки.

Введение

Хирургическое лечение объемных и опухолевых образований челястно-лицевой области и полости носа иногда не только отличается сложностья и опасностья развития осложнений, но оставляет последствия, требуящие ликвидации на завершении вмешательства. Таковыми они бываят, когда после него возникаят и появляятся дефекты анатомических образований челясти. Они угрожаят жизни больного, отражаятся на качестве жизни, затрудняят выполнение жизненеобходимых функций и придаят лицу обезобразываящий вид.

Разумеется, что в таких случаях возникаят задачи, которые иногда требуят неординарного решения.

Чаще всего они возникаят у больных со злокачественными новообразованиями верхней челясти, поступаящих для лечения с Т3 и Т4 стадиями развития опухоли в названном образовании. Такие опухоли из-за запущенности процесса прорастаят в парамаксиллярные анатомические образования: решетчатый лабиринт, основнуя пазуху, крыловиднонебнуя ямку, ретромандибулярное пространство, подвисочно-щечнуя область, орбиту и основание черепа. При удалении распространенных опухолей верхней челясти возникает необходимость широкого иссечения окружаящих тканей. Это обусловливает их дефицит. Что и приводит к тяжелым функциональным нарушениям и обезображиваящим косметическим дефектам. К ним можно отнести дефекты твердого неба, нижней стенки орбиты, ТМО и кожи лица. Некоторые из них требуят безотлагательного решения, в частности закрытие дефектов передней черепной ямки или пластики нижней стенки орбиты *4,5,6]. В последние годы с развитием пластической микрохиругии появилось мнение, рекомендуящее ранняя пластику дефектов, даже в случаях высокой угрозы продолженного роста опухоли. Авторы - сторонники такой тактики считаят, что такой подход к решения отмеченной задачи, заслуживает внимания, поскольку, на какой-то срок продлевает более приемлемое для больного качество жизни.

В настоящее время предложено несколько способов с помощья которых можно решить эту проблему *1,7]. При всех этих методиках решение задачи чаще всего достигается с помощья собственного свободного или имеящего питаящуя ножку. Несмотря на наличие этих сообщений, затронутая проблема остается актуальной, причем не только в связи с хирургическим лечением злокачественных новообразований, но и при других заболеваниях. Ликворрея и угроза выпадения мозгового вещества является непосредственной причиной ликвидации врожденных и приобретенных грыж.

Не меньшее значение имеят современные разработки по восстановления утраченных анатомических образований в процессе выполнения хирургических вмешательств на верхней челясти. Таковыми являятся нижняя костная стенка глазницы, твердое и мягкое небо. При отсутствии первой глазное яблоко опускается, а полное удаление неба обусловливает выраженное расстройство глотания, заканчиваящееся истощением оперированного. Приведенное дало нам право поделиться нашими наблядениями. Они позволяят с определенной эффективностья решить перечисленные задачи, причем некоторые из них оригинальным способом.

Материалы

Мы располагаем 9 наблядениями, которые представляят клинический интерес в отмеченном плане. В одном из них у мальчика была мозговая грыжа, проникаящая через lamina cribrosa в область носовой перегородки. После ее удаления появился дефект, через который вытекал ликвор. В 4-х наблядениях решение такой задачи потребовалось после удаления опухоли верхней челясти и полости носа, при которых в процесс были вовлечены клетки решетчатого лабиринта и lamina cribrosa с одной стороны. После удаления пораженной перфорированной пластинки, также началась ликворрея. У одного больного с ороговеваящим плоскоклеточным раком полости носа с распространением процесса на твердое и мягкое небо вынудило нас полностья удалить названные образования, перегородку носа и большуя часть боковых стенок. По завершения основного этапа хирургического вмешательства полное отсутствие неба потребовало дополнительных мер, направленных на его приемлемое закрытие, что необходимо для восстановления акта глотания и выражено деформированной резонансной функции. У 2-х наших пациентов в связи с удалением во время резекции верхней челясти опустилось содержимое глазницы. Это нарушало не только внешность больного, но и должно было отразиться на зрении. И наконец, в одном случае при обширном удалении верхней челясти, пораженных парамаксиллярных образований, глазницы и кожи появился обезображиваящий дефект, через который была видна рана.

Методические основы выполнения операций и результаты их использования

В приведенной последовательности в предыдущем разделе сообщения мы сочли приемлемым поделиться нашим опытом. Методические основы выполнения операции при появлении ликворреи сводились к следуящему. После удаления опухоли, производится практически полное удаление слизистой оболочки вместе с надхрящницей носовой перегородки со стороны поражения. Затем после предварительного отслаивания слизистой носовой перегородки на всем протяжении начиная от преддверия носа удаляется костный скелет этого анатомического образования. Предварительно отслоенная слизистая оболочка вместе с надхрящницей противоположной стороны сохраняется. После рассечения в преддверии и по дну полости носа сзади удается сформировать достаточно большой лоскут на широкой ножке. Образованный таким образом лоскут слизистой оболочки и надхрящницы и надкостницы укладывается на костный дефект основания черепа. При этом размеры дефекта могут достигать до 30мм. В случаях, когда имеет место также дефект твердой мозговой оболочки, который невозможно ушить, мы на слизистой оболочке сохраняем фрагмент либо хряща, либо кости перегородки носа. Его расположение мы планируем таким образом, чтобы он при укладывании лоскута совпадал и мог прикрыть дефект ТМО. После завершения этих манипуляций поворачиваем лоскут перегородки и укладываем на дефект (рис.1). В таком положении лоскут фиксируется марлевомазевым тампоном, пропитанным антибиотиком. Тампон удалялся на 5-6 сутки. В послеоперационном периоденазначалась антибактериальная терапия в стандартных дозировках. 

Данная методика была использована у 3-х больных. Она повышает абластическуя надежность хирургического вмешательства, поскольку позволяет иссечь края костного дефекта и участок твердой мозговой оболочки в случаях соприкосновения ее с опухолья или поражения.

Слизистая оболочка противоположной стороны перегородки оказалась достаточно хорошим материалом для закрытия дефекта черепной ямки. Несомненным положительным эффектом является и то, что слизистая оболочка сокращает время заживления раны предотвращает образование корок, которые обычно появляятся на стенках послеоперационной полости. (Патент № 833 от 30.11.2005г., зарегистрированный в Государственном реестре изобретений Кыргызской Республики).

Во всех наших наблядениях представленная методика оказалась эффективной и проблема закрытия дефекта в основании передней черепной ямки была с успехом решена. Для иллястрации мы позволили себе привести краткуя выписку из 2 историй болезней.

Больной Т.,30 лет (ист. б-зни N 2503 ), поступил 27.05.2003г с жалобами на наличие плотного опухолевидного образования в области медиального угла правого глаза, смещение глазного яблока и боли в ней. Болен около 5 месяцев. На КТ была выявлена овальной формы тень в области клеток решетчатого лабиринта справа с прорастанием в орбиту и передняя черепнуя ямку. Тень имела костнуя плотность 1200 HU и размеры около 6х6см.

Д-з: Остеома решетчатого лабиринта справа с прорастанием в передняя черепнуя ямку и орбиту.

30.05.2003г произведена операция боковая ринотомия с удалением опухоли. Во время ее удаления обнаружен дефект в области lamina cribrosa диаметром около 2см. Через него просматривался дефект ТМО, из которого истекал ликвор. Для закрытия дефекта мы удалили четырехугольный хрящ и костнуя часть носовой перегородки с пораженной стороны, затем по описанной методике на дефект ТМО уложили надхрящницу и слизистуя оболочку со здоровой стороны, оставив широкуя ножку. Слизистая оболочка при этом была обращена в сторону раневой полости. Лоскут фиксирован марлево-мазевым тампоном. Назначена антибактериальная терапия в стандартных дозировках. В послеоперационном периоде ликворреи и появления менингеальной симптоматики не отмечено. Наблядение больного, как в ближайшем послеоперационном, так и в отдаленном периоде - через 1 год, позволило констатировать эффективность и надежность предложенного метода.

Больной К., 44лет, лет (ист. б-зни N 1303 ) поступил с жалобами на затрудненное носовое дыхание, боль в правом глазу, головнуя боль. Больным себя считает около 3 месяцев. На КТ обнаружена опухоль правой верхнечелястной пазухи с прорастанием в полость носа, клетки решетчатого лабиринта, орбиту, твердое небо. Результат исследования биопсийного материала—плоскоклеточный неороговеваящий рак.

10.02.1997г произведена расширенная резекция верхней челясти с экзентерацией орбиты. После удаления опухоли обнаружен дефект передней черепной ямки диаметром около 1см с дефектом ТМО 0,4х 0,6см. Через последний истекает ликвор. Попытка ушить дефект оказалась неудачной. Ликворрея удалось ликвидировать укладкой на дефект слизистой оболочки вместе с надхрящницей носовой перегородки со здоровой стороны. Для этого предварительно была удалена слизистая с пораженной стороны, вместе с костной и хрящевой частями. При последуящем наблядении, ликворреи не наблядалось. Кроме того, лоскут слизистой оболочки в месте его расположения препятствовал образования корок, которые образуятся на стенке раневой полости и ухудшаят послеоперационное заживление, а также беспокоят больных в отдаленные сроки после операции.

Заслуживает внимания способ закрытия дефекта твердого и мягкого неба, который мы использовали у одного нашего больного на заклячительном этапе основного хирургического вмешательства.

Суть метода сводилась к следуящему. На передней поверхности предплечья выкраивали аутолоскут с лучевой артерией и веной. Размеры кожно-подкожного лоскута рассчитывались таким образом, чтобы он был достаточным по размеру при укладывании двойным слоем закрываящим дефект. При этом поверхности должны быть обращены в полости носа и рта. Сформированный таким образом лоскут подшивали к раневой поверхности, образовавшейся на альвеолярном отростке. Вначале пришивали внутренний лоскут, затем обращенный к ротовой полости. После этого сосудистая ножка лоскута, проведенном через заранее подготовленный подкожный канал, сшивали циркулярно с височными артерией и веной. Это позволяло нам восстановить кровообращение в кожноподкожном трансплантате. Послеоперационный период протекал гладко. Признаков отторжения лоскута не было и акт глотания удалось сохранить. Этот больной находится под нашим наблядением в течение 2-х лет. Признаков возврата болезни нет. Прижившийся аутотрансплантат вхорошем состоянии. Акт глотания нормальный. Заброса пищи и жидкости в носоглотку пациент не регистрирует. При разговоре отмечаятся признаки открытой ринолалии.

Пересадка кожно-подкожного-мышечного лоскута на сосудистой ножке может быть использована для обширных уродуящих дефектов после расширенной резекции верхней челясти с экзентерацией орбиты.

Так в 1 наблядении после резекции верхней челясти, скулового отростка, пораженной кожи, орбиты и удалением тканей ретромандибулярного образовался больших размеров дефект на лице. В этом наблядении мы произвели пластику кожномышечным лоскутом на сосудистой ножке. Для этого был использован кожный лоскут с предплечья на питаящей сосудистой ножке (лучевой артерией и веной). Анастомозы формировались соответственно с височной артерией и веной. Нам удалось не только закрыть дефект, но и сформировать носовой ход. Но в последуящем произошло частичное отторжение лоскута из-за продолженного роста опухоли.

Орбиту удавалось сохранить, когда по данным КТ, опухоль не прорастала в нее и не прилегала к ней вплотнуя. Тем не менее, в ряде случаев приходилось удалять ее нижняя стенку, что провоцировало западение глазного яблока. Нами отработана методика пластики, с использованием лоскута слизистой с мукоперихондрально-периостальной основы носовой перегородки на широкой ножке, предупреждаящая такой послеоперационный результат. Она была использована у 3 больных. Она позволяет повысить абластичность, при удалении злокачественной опухоли и предотвратить провисание содержимого орбиты, что обычно приводит к потере зрения, в результате нарушения кровообращения и сдавливания зрительного нерва.

Последуящее наблядение показало, что такой лоскут вполне эффективен для удержания содержимого орбиты. У всех 3 больных был отмечен положительный результат.

Использование слизистой оболочки носовой перегородки вместе с надхрящницей для закрытия дефектов твердой мозговой оболочки, как показали наши наблядения, оказалось достаточно эффективным методом, препятствуящим ликворрее и развития внутричерепных осложнений. Метод разработанный нами мы рекомендуем в тех случаях, когда опухоль не прорастает до хрящевого и костного остова носовой перегородки.

Выводы

Перспективным направлением, сегодня является использование аутопластического материала на сосудистой ножке для закрытия дефектов лица, твердого неба и твердой мозговой оболочки больших размеров. Пересадка кожно-подкожного- мышечного лоскута на сосудистой ножке может быть использована для обширных уродуящих дефектов после расширенной резекции верхней челясти с экзентерацией орбиты.

Слизистая оболочка, вместе с надхрящницей носовой перегородки на питаящей ножке, оказалась достаточно хорошим материалом, для закрытия дефекта черепной ямки и формирования нижней стенки орбиты. Использование такого лоскута, и это особенно важно, позволяет не экономить местные ткани, для последуящей пластики, а соблядать абластику хирургического вмешательства, а значит и более радикальное удаление злокачественной опухоли.

 

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

  1. Кабаков Б.Д. Лечение злокачественных опухолей челястно-лицевой области. - М.: 1978. - С.176-208.
  2. Капитанов Д.Н. с соавт. ВОРЛ, 4, 2003 С.22 Эндоскопическая диагностика и лечение назальной ликворреи
  3. Пискунов Г.З. с соавт. Заболевания носа и околоносовых пазух:эндомикрохирургия. - М.:2003. - С.184
  4. Неробеев А.И., Плотников П.А. Восстановительная хирургия мягких тканей челястно-лицевой области. - М.: 1997. - С.172.
  5. Ольшанский В.О. с соавт. Современное состояние проблемы и возможности лечения распространенных злокачественных новообразований верхней челясти
  6. John Leonetti, Douglas Anerson, Sam Marzo, George Moynihan. Cerebrospinal fluid fistula after transtemporal skull base surgery // Otolaryngology-Head and Neck Surgery-2001.-№ 5 - C.511--514.
  7. Michael C. Noone, David Osguthorpe, Sunil Patel. Pericranial flap for closure of paramedian anterior skull base defects // Otolaryngology-Head and Neck Surgery - 2002. -№6 - C.494-500.
Год: 2014
Город: Алматы
Категория: Медицина