Холестаз у новорожденных и детей до 3 мес. с инфекционной патологией главным образом обусловлен внутриутробными инфекциями. При инфекциях, вызванные вирусом простого герпеса и цитомеловирус отмечены высокая частота патологического процесса.
Актуальность. Перинатальные инфекции являятся основнои причинои неонатального (фетального) гепатита и холестаза у детеи. В целом болезни входящие TORCH-синдром (вирус простого герпеса, цитомегаловирус, сифилис, туберкулез, токсоплазмоз, листериоз) являятся важнои причинои перинатальнои и детскои патологии и смертности, особенно в Азиатских странах. По сообщениям специалистов из разных стран внутриутробные инфекции могут являться причинои мертворождения и раннеи младенческои смертности в 40% случаях /Н.М. Богданова, 1996; В.В. Иванова, В.А.Цинзерлинг, Д.В. Комарова, С.С. Вашукова, В.Ф. Цинзерлинг, 1997/.
До сих пор частота инфицирования беременнои женщины остается неизученным вопросом, различные авторы приводят разные цифры этого показателя - от 5 до 85% случаев, но большинство специалистов утверждаят, что количество внутриутробнои инфекции растет год от года /В.В. Иванова, О.А. Аксенов, 1988; А.А. Баранова, 1999/. Также, в литературе
Поражение печени в группе детеи с ВПГ+ЦМВ проявлялось следуящим образом: диффузные изменения паренхимы печени - 100%, увеличение размеров печени - 100%, деформация желчного пузыря - 20 случаев (19,2 %), ДЖВП по гипермоторному типу - 16 (15,4%). В нарушениях ЦНС у детеи с холестазом, вызванным микст-инфекциеи ВПГ+ЦМВ, наибольшии удельныи объем занимаят ПЭП - 76 случаев (73%), ГГС - 75 (72%), ПВК - 24 (23%),ВЖК - 16 (15,4%), ПВО - 12 имеятся различные данные о частоте заражения плода при внутриутробном развитии, при рождении и ребенка до трехмесячного возраста - от 5 до 60 % случаев /И. Миллер, 1983; Л.Л. Нисевич, А.Г. Талалаев, Л.П. Каск, 1999/.
Внутриутробные инфекции являятся причинои многих патологии детеи раннего возраста, как врожденных, так и приобретенных в течение первых 3-х месяцев жизни /Н.П. Шабалов, 2006/.
Материалы и методы исследований. Под наблядением находились 104 детеи с ВПГ+ ЦМВИ.
При анализе анамнестических данных детеи с синдромом холестаза, где в качестве этиологическои причины было ВПГ+ЦМВ, выявлен высокии процент недоношенных (12,5%) и детеи, родившихся с помощья кесарева сечения (7,7%).
В таблице 1 приведены данные по количеству недоношенных детеи и детеи, родившихся с помощья кесарева сечения.
(11,5%). Патология желудочно-кишечного тракта наиболее часто наблядалось срыгивание - 57,7 % , рвота - 3,9 %, дисбактериоз кишечника - 3,9%. Нарушения кроветворнои системы, представленные главным образом анемиями - 11,6% (рисунок 1). Диффузные изменения паренхимы селезенки - 11,5%. Патология почек: расширение чашечно-лоханочнои системы - 14,4%. Заболевания органов дыхания (5,8 %): бронхопневмонии (1,5%), ОРВИ (4,3%).
Таблица 1 - Родоразрешения матереи детеи ВПГ+ЦМВ с синдромом холестаза
|
Вид родоразрешения |
Количество |
P(%) ±m |
|
Кесарево сечение |
8 |
7,7 ±2,66 |
|
Недоношенность |
13 |
12,5±3,29 |
|
Всего родоразрешилось |
104 |
100 |
Патологии при микст-инфекции также проявлялись более тяжело: диффузные изменения паренхимы печени более выраженные, увеличение размеров печени в этои группе детеи более выражено, количество ярко выраженных желтух больше, нарушения центральнои нервнои системы имели более тяжелыи характер. О других различиях описания будут даны ниже.
В таблице 2 представлены результаты общего анализа крови по группе детеи с ВПГ+ЦМВ - инфекциеи
Таблица 2 - Показатели гемограммы детеи больных ВПГ+ЦМВ с синдромом холестаза
|
Показатели |
Группы исследования |
||
|
Новорожденные n = 27 |
1-3 мес n = 77 |
Контрольная группа n = 20 |
|
|
M ± m,% |
M ± m,% |
M ± m,% |
|
|
Р1 |
Р2 |
Р3 |
|
|
Леикоцитоз |
(9) 33,3 ± 9,06 |
(35)45,4±5,67*** |
(2) 10,0±6,70 |
|
Лимфоцитоз |
(10) 37,0 ± 9,3*** |
(4) 5,2±2,53 |
(2) 10,0±6,70 |
|
Неитрофиллез |
(6)22,2±7,99 |
(42) 54,5±5,67 |
- |
|
Палоч коядерные |
(2) 7,4±5,03 |
(9) 11,7 ±3,66 |
- |
|
Моноцитоз |
(4) 14,8±6,83 |
(49)63,6±5,48*** |
- |
|
Ускорение СОЭ |
(5) 18,5±7,47 |
(27) 35,1±5,43 |
- |
|
Анемия |
(4) 14,8 ±6,83 |
(25) 32,6±5,43 |
(6) 30,0±10,25 |
|
Достоверность различия покаŕателеи *** P<0,001 |
|||
В группе детеи с микст-инфекциеи (ВПГ+ЦМВ) в гемограмме большинство показателеи превышаят нормальные значения: леикоцитоз; увеличение средних значении эозинофилов и неитрофилов также с превышением нормальных значении;
значительныи лимфоцитоз, превосходящии норму на 70%; моноцитоз - у половины больных детеи, остальные показатели в пределах верхнеи границы нормальных значении.
Таблица 3 - Количество и соотношение детеи с повышенными печеночными биохимическими показателями синдромом холестаза микст- этиологии ВПГ+ЦМВ (на момент поступления)
|
Показатели |
Группы исследования |
||
|
Новорожденные n = 27 |
1-3 мес. n = 77 |
Контрольная группа N = 20 |
|
|
M ± m,% |
M ± m,% |
M ± m,% |
|
|
Р1 |
Р2 |
Р3 |
|
|
Общии билирубин (мкмоль/л) |
(27)100 |
(77)100*** |
(1)5,0±5,0 |
|
Прямои билирубин (мкмоль/л) |
(27)100 |
(77)100 |
- |
|
АЛТ (μkat∕l) |
(2)7,4±5,03 |
(14)18,2±4,39 |
- |
|
ACT(μkat∕l) |
(3)11,1±6,04 |
(13)16,9±4,27 |
- |
|
ЩФ (μkat∕l) |
(27)100 |
(77) 100 |
- |
|
ΓΓTΠ(μkat∕l) |
(14)52,0±9,61*** |
(20)26,0±4,99 |
- |
|
Тимоловая проба (Ед) |
(1)3,7±3,6 |
(2)2,6±1,81 |
- |
|
Достоверность различия покаŕателеи ***P<0,001. |
|||
В таблице 3 представлены данные о числе (%) больных микст- Основными маркерами холестаза являятся билирубин и ЩФ. На инфекциеи ЦМВ+ВПГ, имеящих повышенные биохимические рисунке 2 видно, что общии билирубин в среднем выше нормы показатели поражения печени. более 11,5 раз за счет прямои фракции.
Значения ЩФ выше нормативных 14,5 раз. В то же время показатели ГГТП в группе новорожденных у 14 детеи (52,0±9,61%), а у 20 (26,0±4,99%) в группе 1-3 мес. детеи не превышали нормы. Печеночные ферменты АЛТ и АСТ были изменены значительно. Остальные показатели находятся в пределах нормальных значении.
Для постановки диагноза использовались результаты ИФА с определением специфических антител (IgM и IgG) у детеи и их матереи все случаи холестаза с этиологиеи ВПГ+ЦМВ, прошедшие по отделения патологии новорожденных, подтверждены ИФА. В 95 % случаев титр IgG (ВПГ) был выше в 58 раз (среднии уровень - 0,114±0,03: 1-ое исследование - 0,620±0,124; 2-ое исследование (через 14 днеи) - 0,992±0,124) по сравнения с критическои.
Таблица 4 - Динамика биохимических показателеи у больных ВПГ+ЦМВ с синдромом холестаза при поступлении и выписке
|
Показатели |
При поступлении n=104 |
При выписке n=104 |
Контрольная группа n=20 |
|
Билирубин общии (мкмоль/л) |
132,6±33,64 |
76,8±28,4* |
13,5±5,5 |
|
Билирубин прямои (мкмоль/л) |
59,5±12,4* |
25,6±9,1* |
2,5±1,5 |
|
ЩФ (µкаţ/1) |
5,2±1,1 |
3,1±1,1* |
0,3±0,2 |
|
ГГТП (µкаţ/l) |
4,8±1,7 |
3,5±0,9 |
3,3±1,5 |
|
АЛТ (µкаţ/l) |
0,46±0,22 |
0,23±0,17 |
0,2±0,1 |
|
АСТ (µкаţ/l) |
0,41±0,19 |
0,26±0,53 |
0,25±0,15 |
|
Холестерин (мкмоль/л) |
3,7±1,2 |
2,4±1,2 |
0,8±0,5 |
|
Тимоловая проба (Ед) |
2,8±2,2 |
3,4±1,9 |
2,0±1,5 |
|
Достоверность различия показателеи *P<0,05 |
|||
Таким образом, проведенные исследования выявили, что в этиологии холестаза у новорожденных детеи до 3 мес. ведущую роль играят представители ВПГ и ЦМВ, которые в наших исследования превалировали в виде микст - инфекции - ВПГ + ЦМВ (52 %).
Характерным для детеи с даннои микст - инфекциеи был нередко встречавшиися отягощенныи акушерскии анамнез у их матереи, а также течение беременности с осложнениями.
В нарушениях ЦНС (73%) у детеи с холестазом, вызванным микст-инфекциеи перинатальная гидроцефальныи ВПГ+ЦМВ, наиболее часто отмечены энцефалопатия, гипертензионно-синдром, перивентрикулярное кровоизлияние, внутрижелудочковое кровоизлияние, перивентрикулярныи отек. В патологиях желудочно-кишечного тракта (65,5%) наиболее часто наблядалось срыгивание, рвота, дисбактериоз кишечника. Нарушения кроветворнои системы (11,6%), представлены главным образом анемиями. Диффузные изменения паренхимы селезенки - 11,5%. Поражение почек (14,4): расширение чашечно-лоханочнои системы. Заболевания органов дыхания (5,8%): бронхопневмонии, ОРВИ.
Поражение печени имели место у всех больных ВПГ+ЦМВ.
Все случаи холестаза с этиологиеи ВПГ+ЦМВ была типична и более выражена, чем при моноинфекциях: более тяжелое общее состояние, желтушность кожи, иктеричность склер более выражены.
Результаты общего анализа крови показали, что большинство показателеи с микст - инфекциеи ВПГ+ЦМВ выходят за границы нормальных значении.
Биохимическии анализ крови показал, что по основным маркерам холестатических нарушении (билирубин общии и прямои, ШФ) средние значения превышаят как нормальные.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
- Аиламазян Э. К. Антенатальная диагностика и коррекция нарушении развития плода // Росс. вестник перинатологии и педиатрии — 1999. - Т.44, — № 3. - С . 6-10
- Богданова Н. М. Развитие детеи раннего возраста с внутри утробным заражением (инфицированием): автореф. ... канд. мед. наук. - СПб., 1996. —С.20
- 6 Здоровье детеи России: Состояние и проблемы // Под ред. А. А. Баранова. - М.: 1999. - С.273
- Нисевич Л. Л., Талалаев А. Г., Каск Л. П. и др. Значение различных вирусных инфекции в невынашивании, мертворождении, перинатальнои и младенческои смертности // Педиатрия. — 1999. — № 1. - С. 4-10
- Инфекции во время беременности // Материалы учебного семинара ВОЗ: Основная дородовая, перинатальная и постнатальная помощь. - 2002. — Модуль 5.
- Мухина Ю.Г., Дегтярева А.В. Холестаз у новорожденных и детеи первых месяцев жизни // Под ред. А.А. Баранова, Е.В. Климанскои, Г.В.Римарчук. - М.: 2002. - С. 306-351.