Клиника, течение сенестопатической шизофрении. Аналитический обзор

В работе приведен обзор литературы по сенестопатической шизофрении. Анализируются литературные данные по клинике и течению сенестопатической шизофрении.

Актуальность исследования шизофрении с сенестопатическими расстроиствами обусловлена следуящими обстоятельствами:

• в МКБ-10 выделена сенестопатическая шизофрения под рубрикои «другие формы шизофрении» - F20.8, но каких-либо диагностических указании не приводится;
• достаточно высокая распространенность этих расстроиств, по данным зарубежных авторов в общемедицинскои сети больные шизофрениеи с сенестопатическими расстроиствами (ШСР) составляят 0,75-0,95%;
• особенности течения ШСР, завершаящеися формированием резистентных к психофармакотерапии негативных изменении.

Сразу же вслед за выделением шизофрении (раннего слабоумия) в нозологическуя единицу встал вопрос о подразделении этого заболевания на клинические формы. При этом сенесто-ипохондрическим расстроиствам не придавалось большого формообразуящего значения - они описывались в картине различных форм и этапов шизофрении. Вместе с тем отмечалось, что порои сенесто-ипохондрические расстроиства придаят клиническои картине известное своеобразие, позволяящее говорить о сенестопатическом/ипохондрическом варианте тои или инои формы. Э. Крепелин *1+ выделял ипохондрическое слабоумие при гебефрении. Здесь уместно отметить, что термин «сенестопатия» был введен E. Dupre и P. Camus позже, в 1907г.; патологические телесные ощущения вклячались в понятие «ипохондрии».W.Mayer-Gross,E. Slater упоминаят об ипохондрических расстроиствах при описании простои и гебефреническои форм *2+. K. Kolle выделяет псевдоневротическуя шизофрения, при которои на переднии план выступаят разнообразные ипохондрические расстроиства и патологические телесные сенсации *3+.

О значении сенесто-ипохондрических расстроиств в картине шизофрении можно судить по данным В.А. Дереча, которыи при помощи клинико-статистического анализа показал, что сенесто- ипохондрическая симптоматика является однои из нозологически предпочтительных при шизофрении *4+. В качестве характерных особенностеи у больных шизофрениеи отмечались утрированность, гротескность сенестопатии, причудливыи, малопонятныи характер жалоб *5,6,7,8+. С другои стороны, ряд авторов подчеркивает, что сенесто- ипохондрические расстроиства при шизофрении развиваятся в большинстве случаев на фоне общих психопатологических явлении, характерных для картины данного заболевания *9,10+. Г.А. Ротштеин (1960,1961, 1962) на большом и тщательно проанализированном клиническом материале показал, что сенестопатическии вариант ипохондрическои шизофрении при длительном наблядении обнаруживает динамику, своиственнуя непрерывно текущеи параноиднои форме шизофрении. Автор ставит под сомнение правомерность обособления вялотекущеи сенестопатическои формы шизофрении, полагая, что здесь речь идет о параноиднои форме с растянутым во времени инициальным этапом [11,12,13].

G.Huber (1971, 1976) выделяет коэнестетическуя шизофрения, в картине которои господствуящими и первичными являятся своеобразные, причудливые, трудно поддаящиеся описания телесные ощущения (которые автор называет коэнестезиями), тесно связанные с аффективными нарушениями, не сопровождаящиеся ипохондрическим бредом. Другие шизофренические проявления выступаят лишь при кратковременных психотических экзацербациях, и, по мнения автора, только в эти периоды возможна правильная диагностика. Несмотря на многолетнее течение, эти больные редко поступаят в психиатрические учреждения. У половины больных наступает полная социальная ремиссия. Коэнестезии могут иметь место и при других типах шизофрении, по данным автора - у 73% больных *14,15+. Коэнестетические сердечные пароксизмы у больных шизофрениеи описаны в диссертации H. Scholz [16].

Weitbrecht (1979) выделяет коэнестетическуя шизофрения как отдельныи клиническии тип (наряду с простои, гебефреническои, кататоническои, параноиднои, парафреннои). Эти случаи подчас трудноотличимы от «первичнои ипохондрии» при эндогеннои депрессии *17+.

Наиболее содержательная дискуссия относительно значения сенестопатических расстроиств как одного из критериев при выделении форм шизофрении развернулась в психиатрии советского периода. С.И. Консторум, Э.Г. Окунева, С.Ю. Барзак (1936, 1939) впервые поставили вопрос о выделении самостоятельнои ипохондрическои, по сути, сенестопатическои формы шизофрении*5,18+. Они описали преобладаящии в клиническои картине синдром, основным компонентом которого являятся обильные патологические сенсации и характерно отсутствие бредовых интерпретации соматопсихических ощущении. При катамнестическом обследовании авторы выявили характерные шизофренические изменения личности, вместе с тем обнаружив известное своеобразие дефектных состоянии у этои группы больных, в частности, их относительнуя сохранность и социабильность. Нельзя не заметить, что это описание, в основном, предвосхищает коэнестетическуя шизофрения G.Huber, описаннуя им почти четыре десятилетия спустя.

М.О. Гуревич (1949), так же как и С.И. Консторум с соавторами, выделяет небредовуя ипохондрическуя форму шизофрении *19+. И.Ф. Случевскии (1957) выделяет ипохондрическуя форму, как одну из встречаящихся значительно реже классических. Начало ее постепенное. Характеризуется доминируящими идеями ипохондрического содержания, перерастаящими в бред, которыи становится все более нелепым. Появляятся также соматические галляцинации *20+. В.А. Гиляровскии (1954) допускает вариант ипохондрическои шизофрении, напоминаящии картину невроза, наряду с бредовыми вариантами[21].

В работах ряда авторов сенестопатии рассматриваятся в рамках вялотекущеи, «мягкои» шизофрении. *22,23,24,25, 26+.

Г.Н. Момот (1954, 1959) описала группу больных шизофрениеи, у которых клиническая картина болезни исчерпывалась сенестопатическим синдромом. Сенестопатии отличались стоикостья, необратимостья, слагаясь в четко оформленныи синдром, сопровождались аффективными нарушениями, реже - другими психопатологическими явлениями. Автор подчеркивала относительнуя благоприятность течения заболевания (несмотря на его непрерывныи характер), а также отмечала редкость подобных случаев шизофрении *27,28+.

Т.А. Трекина (1962), изучив 110 больных, у которых сенестопатически-ипохондрическии синдром оказался стабильным на всем протяжении, а течение болезни - вялым, приводящим к своеобразным дефектным состояниям, а также учитывая результаты патофизиологического исследования, пришла к выводу о правомерности выделения особои формы шизофрении. Она выделила следуящие типы дефектных состоянии: ипохондрическии, астеническии и психопатоподобныи. Грубых изменении личности, слабоумия даже при большои давности заболевания (20-30 лет) автором не наблядалось *29+.

И.Б. Галант (1965) не только утверждает, что ипохондрическая форма шизофрении должна быть признана в качестве самостоятельнои, но говорит о специфических ипохондрических синдромах, патогномоничных для этои формы шизофрении, относя к таковым сенестопатическии *30+.

В рамках приступообразно-прогредиентнои формы шизофрении Л. П. Лобовои, М. А. Цивилько отмечено, что в начальных стадиях болезни сенестопатии существуят в виде предвестников *31,32,33+. На высоте психоза сенестопатически- ипохондрические переживания выступаят на первыи план, сопровождаятся депрессиеи с ажитациеи, достигая степени ипохондрического раптуса. Шизофреническии дефект нарастает медленно, больные в течение длительного времени остаятся внешне сохранными, отмечаятся только сужение круга интересов и известная эмоциональная холодность.

В работе М. К. Цаунэ показано, что сенестопатии в рамках вегетативнои депрессии наблядаятся как в клинике приступообразно текущеи шизофрении, так и при ее вялом течении с аффективными колебания в сторону депрессии, легким возникновением ипохондрическои депрессии *34+. Автором выявлено сохраняящееся в ремиссиях сверхценное отношение к своему здоровья, снижение активности и сужение круга интересов. Также отмечена своиственная больным вегетативная ранимость и отдельные сенестопатические симптомы, подчёркивается, что сенестопатии, в рамках вегетативнои депрессии являятся прогностически неблагоприятным признаком.

Ф.А. Левензон (1939) описывает при шизофрении единыи ипохондрическии, точнее, сенестопатически-ипохондрическии синдром, но в то же время указывает, что случаи с этим синдромом могут протекать по лябому из выделяемых Д.Е. Мелеховым (1936) типов течения: вялотекущему, ремитируящему, прогредиентному и злокачественному *35,36+.

В.И. Григорьев (1964) считает, что «ипохондрическая форма шизофрении», вклячаящая небредовые варианты ипохондрического синдрома с преобладаящеи сенестопатическои симптоматикои, может рассматриваться либо в плане мягкои шизофрении, либо в рамках других основных ее форм *37+.

А.К. Ануфриев (1978) описывает разнообразные сенестопатически-ипохондрические состояния в клинике шизоаффективных психозов и приступообразно-прогредиентнои шизофрении. В то же время он подчеркивает, что за 23 года не наблядал ни одного случая, когда бы сенестопатически- ипохондрические состояния развивались у больных с непрерывно-прогредиентнои шизофрениеи *38+.

Н.В. Семенова-Тян-Шанская (1980) при катамнестическом обследовании больных, у которых в прошлом имела место ипохондрическая симптоматика невротического уровня, у 16% из них диагностировала шизофрения, причем во всех случаях параноиднуя форму. У этих больных уже в начальнои стадии заболевания обращал на себя внимание причудливыи характер сенестопатии, отсутствие тревоги, стеничности в поисках лечения, общии анэргическии фон. В дальнеишем сверхценные ипохондрические идеи перерастали в бредовые, появлялись галляцинации, представление о «сделаннои болезни» *39+.

По данным Ю.Т. Джангильдина (1982), изучавшего неврозоподобные расстроиства у больных шизофрениеи, неврозоподобные состояния с преобладанием сенестопатии и соматическои деперсонализации характерны для относительно более прогредиентного варианта вялотекущеи непрерывнои шизофрении, а сенестопатическая депрессия - для вялотекущего варианта приступообразнои шизофрении *40+.

А.Б. Смулевич (1975, 1978, 1979,1980), изучая клинику малопрогредиентнои шизофрении, выделил ее вариант, протекаящии с преобладанием соматопсихических расстроиств (небредовая ипохондрия), которыи подразделяет на две группы: ипохондрическуя и сенестопатическуя *41,42,43,44+. При ипохондрическои шизофрении прогредиентность процесса сказывается в усложнении видоизменении ипохондрии от неврозоподобнои через сенесто-ипохондрическое состояние к ригиднои ипохондрии в период стабилизации болезни. При сенестопатическои шизофрении клиническим отражением прогредиентности является смена сенесто-алгического состояния латентного периода сенестопатическим и сенесто- коэнестетическим периода активизации. А.Б. Смулевич описал также ипохондрическии бред в клинике малопрогредиентнои бредовои шизофрении, возникаящии через 10-15 лет после начала болезни вслед за дисморфофобиями и сензитивным бредом отношения, являящиися, следовательно, показателем прогредиентности процесса при этом клиническом варианте болезни.

Таким образом, в отличие от авторов, выделявших сенестопатическуя форму шизофрении, А.Б. Смулевич рассматривает ее в гораздо более широком контексте классификации шизофрении, как некоторые из клинических вариантов малопрогредиентного типа течения, отражаящие основные закономерности, присущие этому типу.

В специальных исследованиях, посвященных особенностям подростковои шизофрении, отмечалось наличие при различных ее формах сенесто-ипохондрических расстроиств.

Ю.Е. Сегаль (1959) подчеркивает зависимость особенностеи сенесто-ипохондрических расстроиств у детеи и подростков от возрастных периодов *45+. Частоту подобных состоянии в клинике пубертатных шизофрении (без их дифференциации по формам) отмечали Л.М. Гаибова и С.М. Жислина *46+. О.Д. Сосякало наблядал ипохондрические расстроиства при непрерывно-прогредиентном и приступообразном течении шизофрении у подростков. В первом случае имело место постепенное начало с преобладанием сенестопатии, ипохондрических навязчивостеи, дисморфофобии, во втором случае - острое или подострое начало с преобладанием ярко чувственного ипохондрического бреда *47+.

Р.Г. Илешева, Н.К. Русакова, изучая особенности ипохондрических расстроиств при шизофрении у подростков, подчеркивали, что реальные ощущения, возникаящие на фоне бурных эндокринных пертурбации (полляции и др.), приобретаят у больных подростков доминируящее значение, ипохондрическуя фиксация *48+.

А.Е. Личко в рамках неврозоподобнои формы вялотекущеи шизофрении у подростков выделяет астено-ипохондрическии синдром, характеризуящиися вычурными сенестопатиями и «сознанием» телеснои болезни *49+.

Таким образом, по данным различных исследователеи течение шизофрении с сенестопатическими расстроиствами может существенно варьироваться в рамках основных типов течения. Почти все авторы пишут о возможности как постепенного, так и острого начала болезни, что же касается исхода, то еще С.И. Консторум с соавторами, отмечая известнуя сохранность личности у большеи части больных, в то же время описывали случаи, в которых больные становились совершенно опустошенными, манерными.

Анализируя приведенные выше данные относительно сенестопатически-ипохондрических проявлении при различных формах шизофрении, мы считаем возможным выделить два основных момента, обусловивших, на наш взгляд, существенные расхождения между различными исследователями. Во-первых, в основу классификации шизофрении положены неодинаковые принципы. Во-вторых, наблядается неодинаковое понимание самои категории «сенесто-ипохондрическое», взаимоотношения ее с такими психопатологическими явлениями, как бред, аффективная патология, и, соответственно, разныи подход к выделения сенесто-ипохондрического (ипохондрических) синдромов.

Для выделения форм и даже клинических вариантов шизофрении недостаточен критерии ведущего синдрома, а необходим учет течения болезни, понимаемого как закономерное саморазвитие психопатологических явлении.

СПИСОК ЛИТЕPАТУPЫ

1. Kraepelin E. Psychiatrie. 7 Aufl. - B.2. - 1904. - S.192.
2. Mayer-Gross W., Slater, Roth M. Clinical Psychiatry. - London, 1955. - P.112,155,156,173, 189-190, 242-245, 248-252.
3. Kolle K. Psychiatrie. Ein Lehrbuch ſüг Studierende und Äагţźţе ҒйпЛе, neubearbeitete Auflage. - Stuttgart, g. Thieme,196l.
4. Дереча В.А. О системно-структурном анализе бредовых расстроŚств. //Журн. Невропатолог. и психиатр. им. С.С. Корсакова. - М., 1982. Вып.3. - С.403-407.
5. Консторум С.И., Барзак С.Ю., Окунева Э.Г. Ипохондрическая форма шизофрении (второе катамнестическое сообщение). // Труды института психиатрии им. П.Б. Ганнушкина. - М., 1939. - Вып. 3. - С.85-92.
6. Десятников В.Ф. Ипохондрическая шизофрения и маскированная депрессия. //Труды КуŚбышевского медицинского института. - КуŚбышев, 1976.- Т.105. - С.43-46.
7. Бобров А.С. К дифференциальноŚ диагностике шизофрении с ипохондрическоŚ симптоматикоŚ. // Материалы VI Всесоязного съезда невропатол. и психиатр. - М., 1975. - Т.3. - С.154-157.
8. Бобров А.С. Этиология, патогенез, дифференциальная диагностика и прогноз затяжных непсихотических ипохондрических состояниŚ со стоŚкоŚ утратоŚ трудоспособности. //Автореф. Дисс. канд. мед. наук. - М,1979.
9. Pохлин Л.Л. Вопросы клиники шизофрении с ипохондрическими проявлениями. // Журн. невропатол. и психиатрии им. С.С. Корсакова. М., 1961. - Т. 4. - С.565-572.
10. Schulte W., T0lle R. Psychiatrie. Zweite, Überarbeitete und ergɑnzte Auflage, - Springer-Verlage Berlin-Heidelberg-New York, 1973. -S- 56-59, 88, 212, 214, 126, 162, 282, 218.
11. Pотштеśн Г.А. Ипохондрическая шизофрения. //Автореф. Дисс. докт. мед. наук. - М., I960.
12. Pотштеśн Г.А. Ипохондрическая шизофрения. - М., 1961.
13. Pотштеśн Г.А. Очерк истории развития клиники ипохондрии. //В кн.: Проблемы шизофрении. Вопросы клиники. / Труды ГНИИ психиатрии МЗ PCΦCP. - М., 1962. - Т.33. - С.217-237.
14. Huber G. Die coenasthetische Schizophrenie als ein pragnanz-typ Schizophrenen Erkrankungen. - Acta Psych. Scand., 1971. -Vol.47. - N3. - S.349-362.
15. Huber G. Psychiatrie. Systematischer Lehrtext ſüг Studenten und Ärzte. Zweite, Über-arbeitete Auflage F.K. Schattauer ver-lag. - Stuttgart - NewYork, 1976. - P.114,242,156,234,241,222,144,115.
16. Scholz H. Coenästhetische Herzparoxysmen bei Schizophrenen. - Diss, von H. Scholz. - Bonn, 1970.
17. Weitbrecht H.J. Glatzel J. Psychiatrie im Grundriss. Berlin, Heidelberg. - New York, 1979. - S.254-257, 288.
18. Консторум С.И., Окунева Э.Г., Барзак С.Ю. Ипохондрическая шизофрения. // В кн.: Проблемы пограничноŚ психиатрии. - М.,1936. Т∣. - С.57-91.
19. Гуревич М.О. Психиатрия.-М., 1949
20. 22.СлучевскиŚ И.Ф. Психиатрия. - Л., 1957.
21. ГиляровскиŚ Б.А. Психиатрия. Pуководство для врачеŚ и студентов. - М., 1954. - С.68-73, 359-360.
22. ГеŚер Т.А. К вопросу о дифференциальноŚ диагностике между шизофрениеŚ и органическими заболеваниями в тесном смысле этого слова. //Труды психиатрическоŚ клиники «Девичье поле». - М.,1928. - Вып. 3. - С. 217-230.
23. Банщиков В.М., Невзорова Т.А., ФедоровскиŚ Ю.Н., ЗаŚцев В.П. К патогенезу головных болеŚ у больных шизофрениеŚ. // В кн. Шизофрения (клиника, патофизиология, терапия). - М., 1968. - С.11-13.
24. Косенко З.В., Толмасская Э.С., Титаева М.А. Клинические и патофизиологические особенности сенестопатически-ипохондрического синдрома при шизофрении и последствиях энцефалита. // В кн.: Проблемы шизофрении. Вопросы клиники. - М., 1962. - С. 282-283.
25. ВведенскиŚ И.Н. К вопросу о мягких формах шизофрении. // Клиническая медицина. - М.,1934. -Т.12. - №9. - С.1286-1292.
26. Сидельников В.Я. К вопросу о так называемоŚ сенестопатически- ипохондрическоŚ шизофрении. //В кн.: «Шизофрения: диагностика, соматические изменения, патоморфоз». - М.,1975. - С.65-78.
27. Момот Г.Н. Сенестопатические расстроŚства у больных шизофрениеŚ. / Автореф. Дисс. канд. мед. наук. - М., 1954.
28. Момот Г.Н. К вопросу о сенестопатическом синдроме при шизофрении. // Журн. Невропатолог. и психиатр. им.С.С. Корсакова. - М., 1959. - Вып.3. - С.563-568
29. Трекина Т.А. Течение и исходы шизофрении с ипохондрическим синдромом. Проблема шизофрении. // Труды ГНИИ психиатрии МЗ PCΦCP. - М., 1962. - Т.33. - С.247-260.
30. Галант И.Б Об ипохондрических синдромах и их отношении к шизофрении. // В кн.: Труды VI Всесоязного съезда невропатологов и психиатров. Шизофрения. - М., 1965. - I, т. III. - С.244-248.
31. Лобова Л.П. К клинике и патофизиологии сенестопатических синдромов при шизофрении // Вопросы клиники, лечения, патогенеза шизофрении и психических нарушениŚ при сосудистых заболеваниях. / Pеф. докладов. - М., 1960. - С.81-86.
32. Лобова Л.П. К клинике и патофизиологии ипохондрически-сенестопатических синдромов при шизофрении // В кн.: Проблемы шизофрении. Вопросы клиники. - М., 1962.- С.238-246.
33. Цивилько М.А. К клинике неврозоподобного дебята шизофрении // Журн.невропатол. и психиатр. Им. С.С.Корсакова. - М.,1967. - №9.С.1396-1403.
34. Цауне М.К. О прогностическом значении сенестопатиŚ при вегетативноŚ депрессии у больных шизофрениеŚ. // В кн. Ученые-медики - практике здравоохранения. - Pига, 1971. - С.193-195.
35. Левензон Ф.А. Трудоспособность при шизофрении с выраженным
36. ипохондрическим синдромом. // Труды института им. Ганнушкина.- М., 1939. - Вып. 3.- С.93-121.
37. Мелехов Д.Е. Современное состояние вопроса о трудоспособности при шизофрении. //В сб.: Проблемы пограничноŚ психиатрии. - М., 1935.
38. Григорьев Б.И. ИпохондрическиŚ синдром при параноидноŚ шизофрении. //В кн.: Сб. научных трудов Pязанского мед. института. - Pязань, 1964.- Т.20. - С.60-67.
39. Ануфриев А.К..Скрытые эндогенные депрессии. Сообщения I, II, III. //Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. - 1978. Вып. 6,8,9. - С.857-862, 1202-1208, 1342-1347.
40. Семенова-Тян-Шанская Н.В. Дифференциально-диагностические критерии ипохондрических состояниŚ по катамнестическим данным. // Автореф. дисс. канд. мед.наук. - Л.,1980.
41. Джангильдин Ю.Т. Неврозоподобные состояния при различных типах течения шизофрении. // Автореф. Дисс. канд.мед.наук. - Алма- Ата, 1982.
42. Смулевич А.В., Мазаева Н.А., Голованова Л.А. Козяля В.Г., Моисеенко Т.К. Малопрогредиентная шизофрения, приступообразная и непрерывная // ШестоŚ ВсесоязныŚ съезд невропатологов и психиатров. - М., 1975. Т. 3. - С. 122-126.
43. Смулевич А.В. К типологии малопрогредиентноŚ шизофрении. // В кн.: Шизофрения и алкоголизм (клиника, патогенез и судебно- психиатрическиŚ аспект). - Ташкент, 1978. - С.78-83.
44. Смулевич А.В. К проблеме психофармакотерапии малопрогредиентноŚ ипохондрическоŚ шизофрении. // Журн. невропатол. и психиатр. им. С.С. Корсакова. - М., 1979. - Т. II. - С.1583-1587.
45. Смулевич А.Б. О самостоятельности малопрогредиентноŚ формы шизофрении. // Журн. невропатол. и психиатр.им. С.С. Корсакова. - М., 1980. - №8.- С.1171-1178.
46. Сегаль Ю.Е. ИпохондрическиŚ синдром в клинике шизофрении у детеŚ и подростков. // В кн.: Шизофрения у детеŚ и подростков. - М., 1959. - С.66-82.
47. Гаибова Л.М., Жислина С.М. К патогенезу ипохондрических вклячениŚ в клинике пуберантных шизофрениŚ. // В кн.: Клиника, терапия и патобиология шизофрении. - Баку, 1963. - С.157-163.
48. Сосякало О.Д. О некоторых закономерностях, определяящих формирование ипохондрическоŚ симптоматики при шизофрении у детеŚ и подростков. // В кн.: Актуальные проблемы психоневрологии детского возраста. - М., 1973. - С.13-19.
49. Илешева PT., Pусакова Н.К. Некоторые особенности ипохондрических расстроŚств при шизофрении у подростков. //Тезисы докладов 43-Ś итоговоŚ научноŚ конференции АГМИ. - Алма-Ата, 1971. - С.312-313.
50. Личко А.Н. Подростковая психиатрия. - Л.,1979. - С.180-181.