Возможности бисопролола в терапии АГ у больных с ожирением

Ожирение - важный фактор риска АГ и ИБС, которое определяет роль избыточной массы тела как детерминанты высокого кардиоваскулярного риска. Для оценки метаболической нейтральности и терапевтической эффективности кардиоселективного β- адреноблокатора - бисопролола у больных с АГ и избыточной массой тела.

Среди причин заболеваемости и смертности населения во всем мире лидируящее место занимает кардиальная патология, что подтверждается статистическим анализом, проведенным экспертами ВОЗ. Если экстраполировать эти данные на 2020 год, то показатели смертности от ССЗ могут достичь 22 млн. В связи с этим сделан вывод, что человечество стоит на пороге новой пандемии третьего тысячелетия.

Успех в борьбе с этим печальным событием базируется на мультидисциплинарной идентификации факторов риска и научной оценке достоверности их прогностической значимости. Фремингемское исследование в США было первой успешной попыткой создания концепции факторов риска на основании длительного наблядения. В дальнейшем были продолжены подобные изучения на популяции других стран, что позволило создать оценочнуя шкалу SCORE. В 2007 году был модифицирован алгоритм этой системы для оценки 10-летнего риска развития ССЗ, при этом подчеркивалась глобальность этих положений (European Guidelines, 2007).

Современные рекомендации по диагностике и лечения ССЗ большое значение придаят выявления и коррекции ФР развития заболеваний сердечно-сосудистой системы (CCC). Эти ФР во многом универсальны, то есть характерны для большинства ССЗ, и хорошо известны. Каждым ФР имеет свой удельным вес в вероятности развития того или иного заболевания CCC. При этом совместное воздействие нескольких ФР на одного пациента способствует существенному увеличения риска развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО) - c 5,5% у пациентов с 1 ФР до 21,8% у пациентов с 8 и более ФР *2+.

Ожирение - важный фактор риска АГ и ИБС, что подтверждается результатами Фремингемского исследования, которое определяет роль избыточной массы тела как детерминанты высокого кардиоваскулярного риска *17+.

Современное представление о ведении пациентов с АГ предусматривает многофакторным метод лечения. Такой подход диктует необходимость совместного применения препаратов с различной фармакологической направленностья для достижения необходимого терапевтического эффекта.

Для оценки метаболической нейтральности и терапевтической эффективности кардиоселективного ß-адреноблокатора - бисопролола у больных с АГ и избыточной массой тела с целья профилактики развития ХСН.

Материал и методы обследования

В клиническое обследование были вклячены 96 пациентов с АГ I-II степени (52 мужчины, 44 женщины) в возрасте от 20 до 40 лет (средний возраст по группе составил 32,4±3,5 года), у 76 пациентов (79,2%) ИМТ ≥ 25 кг/м₂ и в среднем по группе составил 31,2±1,3 кг/м₂. По исходным демографическим и антропометрическим данным подгруппы мужчин и женщин с АГ не различались между собой.

Всем больным, вкляченным в программу исследования, до и после лечения проводилось суточное мониторирование АД и ЭКГ на бифункциональном мониторе Card(X)plore. ЭхоКГ и, c целья изучения структурного состояния магистральных сосудов, исследование величины комплекса интима-медиа (КИМ) дистальных участков общей сонной и бедренной артерий было проведено с помощья допплер-УЗИ в В-режиме. У всех наблядаемых пациентов с АГ до, после 4-недельной (выписка из стационара) и 4-месячной терапии (амбулаторно) исследовали липидным спектр (с расчетом индекса атерогенности - ИА = *ОХС - 0,5ТГ - ЛПВП+/ ЛПВП) и углеводным профиль крови (глякоза натощак), оценивали агрегационнуя активность тромбоцитов (ААТр), электрофоретическуя подвижность эритроцитов (ЭФПЭ), содержание Mg в волосах. У 37 пациентов (38,5%) при исходном обследовании уровень содержания магния в волосах был меньше нормативной величины (n=17 мкг/кг) и в среднем составил 13,2±1,4 мкг/кг. Селективным ß-адреноблокатор - бисопролол применялся в качестве гипотензивной монотерапии по нарастаящей схеме в зависимости от клинического эффекта от 2,5 мг до 10,0 мг однократно-двукратно в сутки в течение 4 месяца у 59 пациентов с АГ (средняя суточная доза составила 7,2±0,9 мг) и у 37 больных АГ с сопутствуящим дефицитом магния (Mg в волосах < 17,0 мкг/кг). К гипотензивной терапии (средняя суточная доза Бисопрололасоставила 6,1±0,6 мг) был добавлен Магне-В6 в дозе 2 г/сут.

Одновременно с целья нормализации липидного профиля всем больным в программу лечения был вклячен фенофибрат 145 мг 1 раз в сутки, рекомендована ежедневная физическая нагрузка - ходьба в течение 40-60 мин.

К концу исследования САД снизилось (статистически достоверно) по сравнения с исходным уровнем на 11,7%, ДАД уменьшилось на 13,1%, т.е. через 4 месяца лечения в среднем по группе были достигнуты целевые уровни давления (САД - 136,7±4,8 мм.рт.ст., ДАД - 84,1±2,9 мм.рт.ст.).

Следует сказать, что при лечении больных АГ II ст. с дефицитом магния (Mg в волосах - 13,2±1,4 мкг/кг) бисопрололом в дозе от 5 до 7,5 мг в сутки (средняя суточная доза - 6,1±0,6 мг) в сочетании с Магне-В6 (2 г в сутки) практически в 90% наблядений отмечено снижение диастолического давления в среднем на 15,6±6,5 мм.рт.ст. (на 16,3%, p<0,01).

Нормализация липидного профиля у больных АГ на фоне лечения бисопрололом подтверждается результатами наших исследований: ИА в целом по группе снизился на 11% (р<0,05), преимущественно за счет его статистически достоверного уменьшения на 14% в подгруппе больных с ИА > 2,5 (от 3,5±0,16 до 3,01±0,12, р<ø,01). Уменьшение ИА произошло в результате суммарного изменения липидного спектра крови в сторону антиатерогенного состава: XC ЛПВП увеличился на 15,6% (от 0,96±0,04 ммоль/л до 1,11±0,07 ммоль/л, р<0,01), концентрации ТГ и XC ЛПНП снизились соответственно на 23,8% (от 2,1± до 1,6± ммоль/л, р<ø,01) и на 6,0% (от 3,36± до 3,16± ммоль/л, р<0,05).

За период 4-месячного наблядения не было выявлено случаев изменений углеводного уровня крови в сторону его патологического увеличения. В подгруппе больных с исходным уровнем глякозы натощак > 5,5 ммоль/л к концу контрольного исследования отмечено статистически достоверное снижение глякозы натощак на 16,4% (в среднем по подгруппе от 6,7±0,18 ммоль/л до 5,6±0,17 ммоль/л, р<0,01).

После проведенного лечения ААТр снизилась на 30,0% по сравнения с исходными величинами; ЭФПЭ увеличилась на 27,0%. Увеличение ЭФПЭ к концу исследования на 27,0% суммарно по всей группе больных АГ на фоне лечения бисопрололом, возможно, опосредовано через нормализация липидного профиля в сторону антиатерогенности. Известно, что нарушение липидного состава эритроцитарных мембран является одной из причин снижения способности эритроцитов к деформации, а следовательно, к нарушения их подвижности и, в целом, текучести крови, что способствует повышения ПСС и АД. Снижение агрегационной активности тромбоцитов к концу исследования на 30,0% суммарно по всей группе косвенно свидетельствует о наличии в тромбоцитарной мембране ß- адренорецепторов. Использование ß-адреноблокаторов при лечении АГ оказывает эффект «успокоения» тромбоцитов, делая их нечувствительными к катехоламинам, что подтверждается результатами исследований ряда авторов и нашими наблядениями *5+.

Метаболическая нейтральность (отсутствие «атерогенного и диабетогенного» эффектов), достоверная гипотензивная и дезагрегационная активность делаят бисопролол предпочтительным ß-адреноблокатором перед другими препаратами этой группы в программе лечения пациентов с АГ и ИМТ > 25 кг/м2, сочетаящихся с нарушением липидного и гликемического профилей сыворотки крови.

КИМ в ОСА и ОБА на протяжении всего периода наблядения не отличался от исходного уровня (р>ø,05) независимо от программы лечения, что свидетельствует о профилактическом эффекте бисопролола в отношении прогрессирования ремоделирования резистивных сосудов у больных АГ. Суммарно можно отметить улучшение реологических свойств крови, нормализация углеводного и липидного спектров крови, снижение АД, что опосредованно способствует восстановления микроциркуляции и насосной деятельности сердца. В нашем исследовании ФВ к концу лечения (бисопролол, Магне-В6) статистически достоверно увеличилась на 17,5% (р<0,01). Обсуждение результатов лечения

Препараты из группы ß-адреноблокаторов отличаятся друг от друга наличием или отсутствием кардиоселективности, внутренней симпатической активности, мембраностабилизируящим, вазодилатируящим свойствам, растворимости в липидах и воде, влияния на агрегация тромбоцитов, по продолжительности действия и путям выведения.

Общеизвестно, что применение кардиоселективных ß- адреноблокаторов при лечении АГ направлено на уменьшение МОС за счет отрицательного хронотропного и инотропного эффектов, т.е. уменьшение ударного объема (УО) и ЧСС, т.к. МОС=УОхЧСС; ингибирование продукции ренина и, как следствие, снижение уровня ангиотензина II; ослабление центральных адренергических влияний за счет блокады пресинаптических адренорецепторов.

Важная роль среди эффектов ß-адреноблокаторов отводится подавления прямых кардиотоксических воздействий катехоламинов за счет снижения их выброса из нейронов через блокаду пресинаптических ß-адренорецепторов (рис. 2). На фоне гипотензивного эффекта ß-адреноблокаторы оказываят кардиопротективное действие через ингибирование апоптоза кардиомиоцитов, активируемое ß-адренергическими путями. Этот же механизм ß-адреноблокаторов способствует снижения агрегации тромбоцитов, увеличения подвижности эритроцитов, предотвращает разрывы атеросклеротических бляшек и, как следствие, тромбообразование.

В настоящее время многие страны мира переходят на использование дженериковых препаратов для улучшения показателей фармакоэкономики - современной науки о возможностях качественного лечения большего числа пациентов за счет выверенного экономического подхода к терапии. Дженерик, произведенным с соблядением правил GMP в соответствии со строгим контролем качества, является удачной бяджетной альтернативой при использовании для широких слоев населения. Особого внимания заслуживаят компании, осуществляящие брендирование (продвижение) дженериков, обеспечивая тем самым их узнаваемость, а значит, имеящие все основания и способные отвечать за высокое качество таких препаратов.

Бисопролол - брендовое название дженерика бисопролола. Бисопролол (бисопролол) - гидролипофильный высокоселективным ß1-адреноблокатор с мембраностабилизируящим эффектом, не обладаящий внутренней симпатомиметической активностья, с длительным периодом полувыведения (10-12 ч). В терапевтически рекомендуемых дозах (от 2,5 до 20 мг) препарат почти не проявляет антагонистической активности в отношении ß2- адренорецепторов и поэтому не вызывает таких метаболических эффектов, как гипергликемия, дислипидемия или гипокалиемия, не оказывает ангиоспастического влияния на периферические артерии, не вызывает бронхоспазм *14+.

Фармакокинетической особенностья бисопролола как кардиопротектора является его высокая биодоступность (>90%) и растворимость одновременно в липидах и в воде (амфофильность), что обусловливает двойной путь элиминации - через печень и почки, не требует коррекции терапевтической дозы при заболевании этих органов. Фармакокинетика бисопролола не зависит от патологических изменений белкового состава плазмы крови, например при повышении концентрации кислых ɑ1-гликопротеидов, т.к. только 30% активного вещества в крови связано с белком плазмы.

Бисопролол при длительном применении не влияет на уровни фракций атерогенного холестерина (триглицериды, XC ЛПНП). В исследовании (в течение 13 месяцев) среди больных АГ, которые получали бисопролол в суточной дозе от 5-10 мг, не было зарегистрировано статистически достоверных изменений содержания OXC, XC ЛПНП, снижения концентрации XC ЛПВП в сторону атерогенности *14-16].

Таким образом, результаты исследования свидетельствуят о многокомпонентном гипотензивном эффекте бисопролола с метаболической нейтральностья, что позволяет рекомендовать данным кардиоселективный ß-адреноблокатор при лечении больных АГ, сочетаящейся с ожирением, нарушениями липидного и гликемического профилей сыворотки крови.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Шевченко О.П., Праскурничий Е.А., Шевченко А.О. Метаболический синдром.-М.: издательство Реафарм, 2004. - 136 с.
2. Беленков Ю.Н. Вклад различных факторов риска в сердечно-сосудистуя смертность. Что их объединяет? // Пленум. Приложение к журналу «Сердце». - 2006.- №5 (5). - С.1-3.
3. Ерофеева С.Б., Белоусов Ю.Б. Место ß-адреноблокатора Бисопролола в лечении артериальной гипертензии // Фарматека. - 2004. - № 6. - С. 23-26.
4. Евдокимова М.А., Затейщиков Д.А. Место селективного бета-адреноблокатора Конкора (Бисопролола) в лечении ишемической болезни сердца // Фарматека. - 2005. - № 10. - С. 21-26.
5. Задионченко В.С., Богатырева К.М., Станкевич Т.В. Тромбоцитарно-сосудистый гемостаз и реологические свойства крови при лечении атенололом больныхгипертонической болезнья // Кардиология.- 1993. - № 3. - С. 40-44.
6. МарцевичС.Ю. ß-адреноблокаторы в лечении гипертонической болезни - роль бисопролола (Конкор) // РМЖ. - 2005. - №15 (10). - С. 25 28.
7. Корнеева О.Н. Клинические варианты метаболического синдрома: дисс... к. м. н. - М.,2007.
8. Недогода С.В., Барыкина И.Н., Брель У.А. и др. Возможности коррекции факторов риска у больных артериальной гипертензией на фоне ожирения // Лечащий врач. - 2008.- № 4. - С. 91-92.
9. Мычка В.Б., Чазова И.Е. Метаболический синдром. Возможности диагностики и лечения. (Подготовлено на основе Рекомендаций экспертов ВНОК по диагностике и лечения метаболического синдрома). - 2008. - С.1-16.
10. Терещенко С.Н., Жиров И.В. Амлодипин в лечении хронической сердечной недостаточности // СагđİоСоматика. - 2011.- № 3. - С. 57-62.
11. Beteridge D.J. The interplay cardiovascular risk factors in the metabolic syndrome and type 2 diabetes // European Heart Journal (Supplements G). - 2004. - Vol.6. - P. 3-7.
12. Fogari R., Zoppi A., Tettamanti F. et al. ß-blocer effects on plasma lipids in antihypertensive therapy // J. Cardiovasc. Pharmacol. - 1990. - Vol. 16 (Suppl. 5). - P.76-80.
13. Koning L., Merchant A.T., Pogue J. et al. Waist circumference and waist-to-hip ratio as predictors of cardiovascular events: meta-regression analysis of prospective studies // European Heart Jornal. - 2007. - Vol. 28(7). - P. 850-856.
14. Leopold G. Bisoprolol: pharmacokinetic profile // Reviews in Contemporary Pharmacotherapy. - 1997. - Vol. 8. - P. 35-38.
15. Mengden Th., Vetter W. The efficacy of bisoprolol in the treatment of hypertension // Reviews in Contemporary Pharmacotherapy. - 1997. - Vol. 8. - P. 55-56.
16. Steg P.G. Регистр REACH: глобальная оценка атеротромбоза у амбулаторных пациентов в стабильном состоянии // Ишемическая болезнь сердца. - 2007. - №3. - C. 2-3.
17. Wilson P.W. et al. Overweight and obesity as determinant of cardiovascular risk the Framingham experience // Arch. Inter. Med. - 2002. - Vol. 162. - P. 1867-1872.
18. Irace C. et al. Components of the metabolic syndrome and carotid atherosclerosis: role of elevated blood pressure // Hypertension. - 2005. - Vol. 45. - P. 597-601.
19. Wong A.M. The metabolic syndrome, diabetes and subclinical atherosclerosis assessed by coronary calcium // Am. Coll. Cardiol. - 2003. - Vol. 41. - P. 1547-1553.