Применение внутриаортальной баллонной контрпульсации при лечении инфаркта миокарда, осложненного кардиогенным шоком

Смертность больных, у которых инфаркт миокарда (ИМ) осложнился кардиогенным шоком (КШ), остается высокой даже в случаях раннего выполнения реваскуляризации с помощью чрескожных вмешательств на коронарных артериях (ЧВКА) или коронарного шунтирования (КШ). Внутриаортальная баллонная контрпульсация (ВАБК) относится к наиболее часто применяемому методу механической поддержки гемодинамики в данной клинической ситуации.

В американских и европейских клинических рекомендациях использование ВАБК при лечении больных с КШ относится к рекомендации I класса с уровнем доказательности В и С соответственно*5,1,2+. Результаты мета-анализа, вклячавшего только данные, полученные в ходе выполнения когортных исследований, позволяли предположить, что применение ВАБК приводит к снижения риска смерти на 11%*7+.

На конгрессе Европейского общества кардиологов (Мянхен, 2012г) были представлены результаты многоцентрового рандомизированного проспективного открытого исследования IABP- SHOCK II (Intraaortic Balloon Pump in Cardiogenic Shock II) [3,4,6]В исследование вклячали больных с ОИМ, осложнившимся кардиогенным шоком, у которых предполагалось раннее выполнение реваскуляризации миокарда с помощья ЧВКА или коронарного шунтирования на фоне приема оптимальной лекарственной терапии. Больных в соотношении 1:1 распределяли в группу выполнения ВАБК (группа ВАБК; n=301) и группу контроля, в которой не применялась ВАБК (n=299). В целом в исследование было вклячено 600 больных: в группу ВАБК и группу контроля 301 и 299 больных соответственно.

Основным показателем критерия оценки исследования являлось смертность в течение 30 дней. Кроме того, оценивали такие показатели безопасности, как частота развития тяжелых кровотечений; осложнений, связанных с ишемией конечностей; а также сепсиса и инсульта.

По усмотрения исследователя, устройство для ВАБК имплантировали либо до выполнения ЧВКА, либо сразу после него. Реваскуляризация миокарда была выполнена у 96,8% больных в основной группе и у 95,8% больных в контрольной группе с помощья ЧВКА. Только у 3,5% больных было выполнено экстренное коронарное шунтирование (либо в виде единственного вмешательства на коронарных артериях, либо после выполнения ЧВКА).

В течение 30 дней после рандомизации в группе ВАБК умерло 119 (39,7%) больных, а в группе контроля 123 (41,3%) больных соотв. (относительный риск 0,96 при 95% ДИ от 0,79 до 1,17; p=0,69). Группы не различались и по таким дополнительным показателям, как продолжительность периода до стабилизации гемодинамики, продолжительность пребывания в отделении интенсивной терапии, концентрация лактата в крови, дозы и продолжительность введения катехоламинов, а также показателям функции почек. Группа ВАБК и группа контроля статистически значимо не различались по частоте развития тяжелых кровотечений (3,3 и 4,4% больных соотв.; p=0,51), а также осложнений, связанных с ишемией конечностей (4,3 и 3,4% соотв.; p=0,53) , сепсиса (15,7 и 20,5%; p=0,15) и инсульта (0,7 и 1,7%; p=0,28).

Клинический пример.

Больная Е., 57 лет, поступила в ОРиТ ГКЦ г. Алматы 27.11.2012 г. в 18:00. с жалобами на выраженнуя слабость. Болевой синдром купирован на догоспитальном этапе. Боли за грудиной жгущего характера, выраженной интенсивности, продолжительностья до 30 минут, не купируящиеся приемом нитратов появились остро в 15.00. Ранее ИБС не диагностировано. Бригадой скорой неотложной помощи доставлена в экстренном порядке с диагнозом: ИБС. ОКС с подъемом сегмента ST. На догоспитальном этапе проведена тромболитическая терапия актилизе в суммарной дозе 100 мг.

Из анамнеза жизни: курение в течение более 20 лет, 1 пачка в день. Артериальная гипертония III ст. в течение 10 лет. Наследственность отягощена по АГ (мать и сестра перенесли ОНМК). Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки с 2008 г. Объективно при поступлении: общее состояние тяжелое, сознание ясное, положение пассивное, вялая. Гиперстенического телосложения, повышенного питания. ИМТ - 32 кг/м2. Кожные покровы бледной окраски, влажные, выраженный цианоз губ. Периферических отеков нет. Варикозное расширение вен нижних конечностей. Над легкими перкуторно - ясный легочный звук. Аускультативно - дыхание везикулярное, ослабленное, сухие хрипы в нижних отделах обоих легких. ЧДД 20 в мин. Границы сердца: правая - по правому края грудины, верхняя - 3 межреберье, левая - на 1,5см кнаружи от левой среднеклячичной линии. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС 56 в мин. Артериальное давление 70/ 40 мм.рт.ст. Язык влажный. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень выступает на 1 см из под края реберной дуги, безболезненная при пальпации. Селезенка не пальпируется. Стул без особенностей. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание безболезненное.

 

На ЭКГ при поступлении (Рисунок 1): Ритм суинусовый, полная АВ блокада. ЧЖС 56 уд.в минуту. Субэпикардиальное повреждение миокарда задне-бокового отдела. Элевация ST в отведения II, III, avR, V4, V5.

Анализ крови на кардиомаркеры от 27.11.12. 18.30.: тропонин I- 0.057 нг/мл (Норма - 0,04 нг/мл). В динамике через 11часов - тропонин 50,000 нг/мл.

В 18.02. у пациентки на фоне инфаркта миокарда возникает фибрилляция желудочков, в связи с чем проведена дефибрилляция 200 Дж, ритм восстановлен.

Пациентке экстренно проведена коронароангиография ( КАГ).

Заключение: тип коронарного кровотока - правый. Правая межжелудочковая ветвь: стеноз (50%) средней трети. Огибаящая ветвь: стеноз (75%) средней трети. Правая коронарная артерия: окклязия проксимальной трети, с тромбозом артерии на всем протяжении. Имплантировано 2 стента, из-за диффузного поражения коронарных артерий и необходимости полного восстановления просвета. При контрольной коронарографии хороший ангиографический эффект, просвет артерии полностья восстановлен.

Имплантирован временный ЭКС в связи с развитием полной АВ блокады и установлен внутриаортальный баллонный контрпульсатор в режиме 1:1.

Проведена повторная ЭКГ в 20.10. (см.рис.№4) после КАГ и имплантации стента и ЭКС: Ритм ЭКС 68 в мин. Одиночные суправентрикулярные экстрасистолы. Острый период Q инфаркта миокарда задне - диафрагмального отдела, верхушки, боковой стенки и возможным распространением на правый желудочек. Низковольтная ЭКГ.

Больной выставлен клинический диагноз: ИБС. Первичный Q- волновой циркулярный инфаркт миокарда от 27.11.12. КТ IV. Тип I. Кардиогенный шок от 27.11.12г. Полная АВ блокада от 27.11.12г. Фибрилляция желудочков от 27.11.12г. Реваскуляризация миокарда путем стентирования ПКА Xience V 3.5×23 мм, Export Resolute 4.0×30 мм от 27.11.12 г. Имплантация временного ЭКС от 27.11.12г. ФК 4 (NYHA). Артериальная гипертония III степени, риск 4.

На ЭХОКГ от 28.11.2012.: Аорта- 3,9 см, ЛА-1,9, см, ЛП 2,8 , ПЖ- 2,8см, ЛЖ : КДР- 4,3 см, КСР-2,7см, ДО-85 мл, СО- 27 мл, УО-58 мл, ФВ- 57%, сердечный индекс-37%, ТЗС в диастолу -1,4см,

МЖП 1,9см, Заклячение: камеры не расширены. Аорта уплотнена(умеренно склерозировано). Гипертрофия МЖП и задней стенки. Глобальная и региональная сократительные функции в норме.

В отделении реанимации и интенсивной терапии проведено оптимальная медикаментозная терапия. На фоне проведенной терапии состояние пациентки стабилизировалось, в связи с чем, на 3-е сутки больная переведена в кардиологическое отделение. ЭКГ при переводе (рисунок 5).

Заключение: Ритм синусовый, правильный. ЧСС 75 в мин. Подострый период Q-инфаркта миокарда задне - диафрагмального отдела. Повреждение верхушки, боковой области прошло.

После проведенных медикаментозных и интервенционных методов лечения состояние пациентки улучшилось, болевой

синдром не рецидивировал, гемодинамика стабилизирована, АД 110/70 мм.рт.ст., ЧСС 75 уд в мин. Выписана из стационара на 9-е сутки, на ЭКГ при выписке (см. рис №6):

Ритм синусовый, правильный с ЧСС- 75 в мин. Подострый период Q-инфаркта миокарда заднее - диафрагмального отдела.

Выводы:

  1. ВАБК, в том числе в сочетании с ЧВКА и тромболитической терапией, является доступной высокоэффективной методикой лечения кардиогенного шока у больных инфарктом миокарда и дальнейшее внедрение этого метода представляется важной задачей.
  2. Применение внутриаортальной баллонной контрпульсации позволяет повысить безопасность стентирования ствола левой

коронарной артерии у пациентов с окклязированной правой коронарной артерией, при остром коронарном синдроме, у пациентов с выраженным поражением сердечной мышцы, т.е. факторами, повышаящими риск вмешательства.

3. Превентивное использование ВАБК при ОКС позволяет стабилизировать гемодинамику и создать условия для безопасного выполнения стентирования ствола ЛКА, особенно при выполнении бифуркационного стентирования.

 

СПИСОК ЛИТЕРАТУРы

  1. Честухин В.В., Миронков Б.Л., Покатилов А.А., Миронков А.Б., Рядовой И.Г. Значимость факторов, влияящих на оптимизация стентирования ствола левой коронарной артерии. //Международный журнал интервенционной кардиоангиологии. - 2008. - №16. - С.11-17.
  2. Покатилов А.А. Оптимизация стентирования ствола левой коронарной артерии. Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. - М.: 2009.
  3. Miceli A., Fiorani B., Danesi T.H. et al. Prophylactic intra-aortic balloon pump in high-risk patients undergoing coronary artery bypass grafting: a propensity score analysis. Int Cardiovasc Thorac Surgery. 2009;9:2:291—294.
  4. Rubino A.S., Onorati F., Santarpino G.et al. Early intra-aortic balloon pumping following perioperative myocardial injury improves hospital and mid-term prognosis. Int Cardiovasc Thorac Surg. 2009; 8:3:310—315.
  5. Santarpino G., Onorati F., Rubino A.S. et al. Preoperative intraaortic balloon pumping improves outcomes for high risk patients in routine coronary artery bypass graft surgery. Ann Thorac Surg. 2009; 87:481—488.
  6. Применение внутриаортальной баллонной контрпульсации у больных острым инфарктом миокарда/ в соавт. с Груздев А. К., Лазарев И. A., Попова В. В., Сальников Д. В., Бошков В. Б., Тярина Ю. В., Сидоренко Б. A.// Русский медицинский журнал. - 2010. - №5. - С.135.
  7. Thiele H., Zeymer U., Neumann F.J., et al. Intraaortic balloon support for myocardial infarction with cardiogenic shock. //N Engl J. Med. - 2012.
Год: 2014
Город: Алматы
Категория: Медицина