АННОТАЦИЯ
Кишечная инвагинация остается одной из самых частых и грозных патологий у грудных детей. В статье приведены результаты лечения 255 детей с инвагинацией кишечника, 69 из которых прооперированы в Центре детской неотложной медицинской помощи г. Алматы за последние 5 лет. Для лечения данного заболевания используются консервативные и оперативные методы. Применение консервативного метода допустимо только в условиях специализированного детского хирургического стационара и хирургом, имеющим опыт клинико-рентгенологической диагностики и оперативного лечения инвагинации у детей. 69 детей различного возраста были прооперированы с разными сроками поступления, при этом локализация кишечной инвагинации в каждом случае была уникальной. Неуверенность с постановкой диагноза и оценкой жизнедеятельности кишечника при консервативной дезинвагинации ставит врачей в затруднительное положение и отражается на времени оказании экстренной хирургической помощи ребенку, приводя к промедлению с оперативным вмешательством. Если операция проведена сразу после обращения, то прогноз для ребенка улучшается. Промедление с хирургическим вмешательством может привести к необратимым изменениям стенки внедрившейся кишки. В статье акцентируется внимание на наиболее информативных объективных методах обследования больных, современных методах ранней инструментальной диагностики. Статья может представлять значительный интерес для широкого круга врачей: детских хирургов, педиатров, гастроэнтерологов по вопросам своевременной диагностики.
Инвагинация кишечника (ИК) - одна из наиболее частых причин приобретенной острой кишечной непроходимости в детском возрасте. C этой патологией сталкиваются как детские хирурги, так и хирурги общей практики в районах, в которых нет специализированной детской хирургической службы. Постоянный интерес к проблемам диагностики и лечения ИК у детей объясняется частотой заболевания. В европейских странах частота ИК у детей, поступающих в стационары по поводу острой хирургической патологии, составляет 2,24 случая на 1000 таких госпитализированных. Еще большее число пациентов обращаются с подозрением на ИК. Показатели смертности при ИК в экономически развитых регионах традиционно низкие. Так, в странах Европы за последние 10 лет зарегистрирован только 1 случай смерти от ИК. В то же время в некоторых других странах эти цифры колеблются в пределах от 0 до 25 % [8].
В клинике Центра детской неотложной медицинской помощи г. Алматы в период 2010-
Из госпитализированных детей самым младшим был один ребенок (8-дневный), самыми старшими - 8 и 14 лет (рис. 1).
Методом консервативной дезинвагинации (пневмоирригоскопия под внутривенной анес-
тезией) излечены 122 (47,84 %) пациента, у 69 (27,05 %) детей проведено оперативное лечение, что включало дезинвагинацию лапароскопическим и лапаротомными путями (рис. 2).
Хирургическая тактика и методы лечебных мероприятий в основном зависят от локализации и формы внедрения, сроков поступления в стационар и возраста ребенка [7]. Наиболее часто (93,7 %) внедрение происходит в области илеоцекального угла, что связано с анатомическими особенностями этого отдела кишечника в грудном возрасте: большая подвижность слепой и подвздошной кишки, частое наличие общей брыжейки, недоразвитие клапанного аппарата баугиниевой заслонки, диаметра подвздошной кишки с ее "ампулой" [I].
Применение метода консервативной дезинвагинации, по литературным данным, рекомендуется произвести до 18 ч от начала заболевания (рис. 3).
Пнсвмоирригоскописй под внутривенной анестезией излечились 122 пациента с инвагинацией кишечника (ПК).
Консервативная дезиивагинация кишечника в 63,87 % случаев была успешной. Одному ребенку Н. консервативная дезинвагинация проводилась дважды: в 7- и 9-месяч- ном возрасте, и в обоих случаях ребенок выписан с выздоровлением. Причиной инвагинации кишечника явилось добавление прикорма ребенку.
Все 23 пациента из 64, которые поступили в стационар через 18 ч после начала заболевания, вылечились методом консервативной дезин
вагинации - без дальнейших операций и различных последствий. У этих детей, по-види- мому, была толсто-толстокишечная форма инвагинации, что обычно легче расправляется при пневмоирригоскопии. Эффективным консервативное лечение считается, когда у больного купируются боли, прекращаются тошнота и рвота, отмечается обильное отхождение стула и газов [2,5]. В остальных случаях после безуспешной консервативной дезинвагинации врачами проводились операции открытым доступом (рис. 4).
Эндоскопическим (лапароскопическим) путем пролечены 37 детей. При невозможности лапароскопической дезинвагинации с осложненной формой инвагинации (16 случаев) и некрозах кишечника переходили на конверсии, т.е. на лапаротомию.
Из 85 детей, поступивших в стационар до 6 ч от начала заболевания прооперированы 10 детей. Соответственно в более половине случаев прооперированы дети, которые поступили после 24 ч от начала заболевания, или 34 пациента из 64 детей. Причина в том, что ребенок сначала госпитализируется в детскую инфекционную больницу и поздно переводится в хирургический стационар или позднее обращение родителей в хирургический стационар с различными осложненными последствиями.
Актуальным остается вопрос о сроках проведения консервативной и оперативной дезинвагинации кишечника. В работе представлены сроки оказания экстренной хирургической помощи (рис. 6).
Большинство наших больных были прооперированы в первые 3 ч после поступления в стационар. Пациенты с предполагаемым диагнозом или поступившие в состоянии шока прооперированы позже: сначала проводились противошоковые мероприятия, если даже для этого требовалось дополнительно несколько часов.
Осложнения в послеоперационном периоде наблюдаются сравнительно часто - до 21,4% [4]. Большинство из них связано с поздним поступлением детей или ошибочной тактикой хирурга.
По данным разных авторов, в 20 % случаев в послеоперационном периоде развиваются пневмонии, парезы кишечника, перитониты, появляются поносы, эвентрации кишечника, нагноение послеоперационной раны, образуются кишечные свиɪци [3,6].
Нагноение послеоперационной раны отмечалось у 2 детей, стенозирующееся кольцо апоневроза мышц передней брюшной стенки при концевой илеостоме - у 1 ребенка, ранняя спаечная кишечная непроходимость - у 3 прооперированных детей. Летальный исход отмечен в единственном случае.
ЛИТЕРАТУРА
- Баиров Г. А. Срочная хирургия детей: Руководство для врачей, 1997. - С. 165-188.
- Беляев М. К. Инвагинация кишечника у детей: расширение показаний к консервативному лечению: автореф. дис. д-ра мед. наук. - M., 2004.
- Дронов А.Ф., Поддубный И.В.. Котлобовскиŭ В.И. Эндоскопическая хирургия у детей. - M., 2002.
- Рошаль Л.М. Инвагинация кишок в детском возрасте: автореф. дис. канд. мед. наук, 1964.
- Неотложная хирургия органов брюшной полости: учеб, пособие ⁄ под ред. В.В. Левановича. - M.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.
- Лебедев АЛ. Инвагинации кишечника. - Минск: "Беларусь", 1969. - 168 с.
- Пулатов А.Т. О щадящей тактике лечения острой илеоцекальной инвагинации кишечника у детей // Детская хирургия. - 2007. - № 3. - С. 20-23,
- Huppertz H. I., Sariano-Gabarro M., Grimprel E. еţ а∣. // J. Pediatr. Infekt. Dis. - 2006. - Vol. 25. - Р. 22-29.