АННОТАЦИЯ
Выполнена оценка присутствия дисбаланса вегетативной нервной системы у кардиологических пациентов с метаболическим синдромом и его значения в развитии хронической болезни почек. Проведен ретроспективный анализ историй болезни 35 пациентов, соответствовавших диагнозу метаболического синдрома согласно критериям консенсуса Международной федерации диабета 2005 г., которые находились на стационарном лечении в НИИ кардиологии и внутренних болезней, г. Алматы с 2009 по 2015 г. На основании суточного мониторинга ЭКГ по Холтеру, все пациенты были разделены на группы, получавшие разное лечение: 1) нормофильтрация без микроальбуминурии; 2) нормофильтрация и микроальбуминурия; 3) гиперфильтрация; 4) гипофильтрация. Проведен анализ состояния вегетативной нервной системы в этих группах по данным суточного мониторинга ЭКГ по Холтеру. Установлено, что в группе с гиперфильтрацией превалировала симпатика над парасимпатикой. У пациентов с сохранной функцией почек выявлена склонность к снижению влияния симпатики с нарастанием парасимпатики. У пациентов с гипофильтрацией определена выраженная активация симпатических влияний с параллельным нарастанием парасимпатических влияний. Выявлено большое значение гиперактивности симпатики в прогрессировании хронической болезни почек. Определение активности симпатической нервной системы, по данным суточного мониторинга ЭКГ по Холтеру, является полезным вспомогательным инструментом, оценивающим степень блокирования патологических симпатических влияний у этих пациентов.
Введение. Метаболический синдром (MC) - наиболее распространенное нарушение среди кардиологических пациентов. При MC имеется субклиническое поражение жизненно важных систем. Однако эти изменения являются обратимыми при раннем выявлении и соответствующем лечении. Поэтому необходимо найти методики, позволяющие как можно раньше диагностиро- вать эти патологические изменения. Хроническая болезнь почек (ХБП) - один из компонентов MC, часто определяет прогноз, а также качество жизни кардиологических пациентов с MC. Выявление ранних маркеров ХБП у этих пациентов позволит остановить ее дальнейшее развитие. В то же время известно, что у пациентов с MC имеется выраженное нарушение баланса симпатических и парасимпатических влияний [1], но в какую сторону происходит смещение влияния нервной системы в зависимости от стадии ХБП, пока не до конца ясно. Надо учитывать, что гиперсипатикония, запускающая наиболее ранняя стадия ХБП, является одним из ведущих звеньев патогенеза большинства заболеваний сердечнососудистой системы [2]. В кардиологии весьма часто используются препараты, блокирующие патологические симпатические влияния. Однако не уделяется должного внимания степени блокирования симпатической нервной системы и, как следствие, дозы препаратов не титруются до достижения целевого уровня показателей активности симпатической нервной системы [3,4]. Определение и анализ данных об изменении вариабельности суточного ритма по данным мониторинга ЭКГ поможет быть простым инструментом для оценки эффективности терапии [5].
Цель исследования - оценка наличия дисбаланса вегетативной нервной системы (BHC) у кардиологических пациентов с MC и его значения в развитие ХБП, а также валидности метода суточного мониторинга ЭКГ по Холтеру для определения активности симпатической нервной системы.
Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ историй болезни 35 пациентов, соответствовавших диагнозу MC согласно критериям консенсуса Международной федерации диабета 2005 г, находившихся на стационарном лечении в НИИ кардиологии и внутренних болезней г. Алматы с 2009 по 2015 г. Всем пациентам проводились обследования, позволяющие диагностировать MC, а именно: антропометрия, физикальное обследование, общеклинические исследования, расчет стандартизированной СКФ, определение гликемического профиля, анализ мочи на микроальбуминурию (МАУ).Кроме того, пациентам проводился суточный мониторинг ЭКГ по Холтеру
Результаты и обсуждение. Были организованы следующие группы пациентов (рис. 1):
- 1 группа - с нормофильтрацией (НФ) без МАУ (средняя СКФ 90 (87;91) мл/мин/ 1,73 м2); 9 чел. (5 мужчин и 4 женщины, средний возраст 55 лет (47;63);
- 2 группа - с ГФ (средняя СКФ - 120 (114; 135) мл/мин/1,73 м2); 11 чел. (6 мужчин и 4 женщины, средний возраст 57 лет (50;64);
- 3 группа - с НФ (средняя СКФ 84 (81 ;93) мл/мин/1,73 м2) и МАУ (средний показатель 47,5 [35,4; 57]); 11 чел. (6 мужчин и 5 женщин, средний возраст 54 лет [49; 57];
- 4 группа - с гипофильтрацией ГПФ (средняя СКФ 57 (51 ;60) мл/мин/1,73 м2) - 4 чел.(3 мужчины и 1 женщина, средний возраст 64 лет (61;70).
В этих группах был проведен анализ изменений BHC по данным суточного мониторинга ЭКГ по Холтеру и исследованы следующие показатели:
- циркадный индекс (ЦИ) - отношение среднедневной частоты сердечных сокращений ЧСС к средненочной ЧСС;
- SDNN, миллисекунд (мс) (стандартное отклонение всех нормальных R-R интервалов) - показатель общей вариабельности сердечного ритма (BCP), указывающий на общий тонус вегетативной нервной системы;
- SDANN, мс (стандартное отклонение средних NN вычисленное за короткие (5 мин.) промежутки времени) - отражает активность симпатики BHC;
- rMSSD, мс (квадратный корень из суммы квадратов разности последовательных пар кардиоинтервалов) - отражает активность парасимпатического отдела BHC.
Проанализировав показатели вариабельности суточного ритма, мы определили, что в группе с гиперфильтрацией превалирова-
ли симпатика над парасимпатикой (ЦИ 1,15 (1,13; 1,17)SDNN ср.сут. - 80,4 (63,2; 86,8) мс, SDANN ср. сут. - 67 (59; 72) мс, rMSSD ср. сут. - 22,1 (20; 22,8) мс).
У пациентов с сохранной функцией почек выявлена склонность к снижению влияния симпатики с нарастанием парасимпа- тики (НФ с МАУ (ЦИ 1,27 (1,2; 1,29) SDNN ср. сут. - 93 (81,3; 100,1) мс, SDANN ср. сут. - 78,5 (70,3; 92,3) мс, rMSSD ср.сут. - 33 (28; 36) мс), НФ без МАУ (ЦИ 1,28 (1,23; 1,3) SDNN ср. сут. - 95 (81,3; 105,0) мс, SDANN ср. сут. - 79,7 (72,1; 95,7) мс, rMSSD ср.сут. - 35 (27; 39) мс).
У пациентов с гипофильтрацией определена выраженная активация симпатических влияний с параллельным нарастанием парасимпатических влияний (ЦИ 1,14 [1,1; 1,16] SDNN ср. сут. - 82,7 (79,3; 90,1) мс, SDANN ср. сут. -72 (64; 85) мс, rMSSD ср. сут.-33,2 (27,1; 35,7) мс.
Группа больных MC с ГФ и ГПФ при анализе BCP характеризовалась его выраженным снижением, в группе без маркеров поражения почек BCP близка к норме (рис. 2)
Выводы. Таким образом, установлено большое значение гиперактивности симпатики в прогрессировании хронической болезни почек. Аактивность симпатической нервной системы, по данным суточного мониторинга ЭКГ по Холтеру, является полезным вспомогательным инструментом, оценивающим степень блокирования патологических симпатических влияний у этих пациентов. Для профилактики развития ХБП у пациентов с MC целесообразно назначение препаратов, подавляющих гиперсимпатико- тонию (бета-блокаторы, ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина, анксиолитики) в максимально переносимых дозах и проводить контроль их эффективности по данным суточного мониторинга ЭКГ по Холтеру.
ЛИТЕРАТУРА
- Chan D.T., Watts G.F. Insulin resistance and vascular dysfunction in chronic kidney disease: mechanisms and therapeutic interventions // Nephrol Dial Transplant. 2015 Sep 15. pii: gfv326.
- Арутюнов Γ.Π., Оганезова Л.Г. Гиперфильтрация и метаболический синдром // Системные гипертензии. - 2009. - № 1. - С. 67-71.
- Горностаева Е.Ю. Вегетативный дисбаланс у больных с метаболическим синдромом: роль в развитии гиперфильтрации - раннего маркера поражения почек // Тер. архив. - 2010. - № 6. - С. 49-53.
- Аксельрод A.C., Чомахидзе П.Ш., Сыркин А.Л. Холтеровское мониторирование ЭКГ: возможности, трудности, ошибки // МИА, 2007. - 183 с.
- Шварков С.Б.Шилов Е.М.Акарачкова Е.С.Белобородова А.В.Горностаева Е.Ю. Вегетативная дисфункция и хроническая болезнь почек при метаболическом синдроме: принципы терапии // Фарматека. - 2009. - № 20. - С. 44-48.