О ’’Синдроме короткой ноги”

АННОТАЦИЯ

В статье дан обзор литературы, посвященной "синдрому короткой ноги". Представлены определение, распространенность и этиология, а также пороговая величина клинической значимости укорочения при данном синдроме.

Синдром короткой ноги" характеризуется различной длиной нижних конечностей малой величины, определяемой под нагрузкой весом тела и характерными взаимообусловленными структуральными биомеханическими, кинематическими изменениями и симптомами.

Распространенность и этиология. Синдром короткой ноги с разновеликостью длины ног, соответствующим перекосом таза и нарушениями осанки - это очень часто встречающаяся, но мало заметная ситуация в клинической практике. По данным литературы, разница в длине ног наблюдается у 40-90 % населения. Так, в одной из недавних обзорных работ указывается, что при анализе данных, полученных надежными рентгенографическими методами исследований, распространенность анатомической разницы в длине ног среди населения составляет 90 % [1]■ Эта разница в среднем составляет 5,2 мм (при среднеквадратичном отклонении в 4,1 мм). Причем подобные асимметрии тела, видимо, закладываются с детского и подросткового возраста.

По данным В.Н. Сарнадского [2], обследовавшего осанку подростков методом компьютерной оптической топографии рельефа тела - KOMOT (девочки 12 лет, п = 2586), более чем в половине случаев (56,1 %) наблюдался перекос таза и соответствующее "укорочение" конечности. Очевидно, большая часть наблюдаемых укорочений конечности функциональна и связана с перекосом таза в результате миофасциальных дистоний тела [3]. Однако при долго существующих перекосах таза в подростковом возрасте, учитывая закон Гюнтера Фоль- кмана, неравномерность нагрузки на ноги может способствовать асимметричному росту костей и развитию истинной ("анатомической") разницы в длине ног.

В зависимости от вовлечения анатомических структур разница в длине ног разделяется на анатомическую (истинную или абсолютную) и функциональную (относительную). Сочетанное укорочение является результатом присутствия анатомической и функциональной разницы. Внешние факторы также могут приводить к несоответствию в длине нижних конечностей. Однако такой вид укорочения не является частью "синдрома короткой ноги" и не рассматривается в данной статье. Соответствующие этиологические факторы представлены в табл.1.

При анализе таблицы обращает на себя внимание обилие работ, посвященных травмам зон роста, а также несоосностей тазового кольца. Видимо, это две наиболее клинически значимые причины возникновения разницы в длине ног и феномена синдрома короткой ноги.

Пороговая величина клинической значимости. В отношении пороговой величины клинической значимости "короткой" ноги мнения авторов очень противоречивы - от 3 до 30 мм, (табл. 2). Так, у физически активных людей и спортсменов предлагается применять "правило трех" [5]. Так как сравнительно с ходьбой при беге силы реакции опоры как минимум увеличиваются втрое, то возможный структуральный стресс также будет возрастать в троекратном размере. То есть, по мнению автора, укорочение ноги на 3 мм у бегунов по клиническим последствиям соответствует таковым при 9 мм укорочении у лиц, не занимающихся спортом.

По мнению M.L. Kuchera [6], при отсутствии характерных клинических жалоб или факторов риска разница в длине ног менее 5 мм не нуждается в специальном лечении. Однако желание пациента достичь ’’пика физической работоспособности” или же мотивация предотвращения долгосрочных неблагоприятных последствий постуральных отклонений, таких, например, как артроз тазобедеренного сустава, может служить показанием к коррекции пациентов с разницей в длине ног и менее 5 мм [6]. Большинство авторов признают, что укорочение уже в 5-10 мм может вызывать различные стойкие болевые проявления даже у пациентов, не занимающихся спортом.

Множество научных работ было посвящено взаимосвязям разновеликости длины ног и различным функциональным или ортопедическим нарушениям. Так, с неравенством длины ног тесно связывают [7] развитие коксартроза тазобедренных суставов. Причем авторы единодушно утверждают, что тазобедренный сустав чаще повреждается на длинной ноге. Так, в одном из исследований [8] из 100 пациентов клиники, ожидавших эндопротезирования, 84 чел. имели коксартроз на стороне анатомически длинной ноги. На стороне длинной ноги также часто наблюдается миофасциальный синдром, боль в области большого вертела, боль по ходу широчайшей фасции бедра [6], чаще могут возникать стресс-переломы большеберцовой кости [13], плантарный фасциит и пяточные "шпоры" [9]. Напротив, на стороне "короткой" ноги чаще возникают более ранние и более обширные дегенеративные изменения крестцово-подвздошного сочленения [10], а также деформирующий остеоартроз коленного сустава [11]. В этой связи в исследованиях на подростках [12] с анатомической разницей в длине ног (X = 28 мм, ст ± 17 мм, п = 25) и асимметричным паттерном походки было показано, что на короткой ноге наблюдается снижение продолжительности фазы опоры. Вертикальная составляющая сил реакции опоры и подошвенное давление были достоверно больше на длинной ноге. Максимальный крутящий момент на длинной ноге в 2,8 раза больше, чем на короткой. Особенно много работ посвящено синдрому короткой ноги и боли в спине, нарушениям постуры тела и компенсаторным ско- лиозированиям [13, 6]. M.L. Kuchera утверждает, что синдром короткой ноги - это доминирующая структуральная дисфункция со сколи- озированием позвоночного столба и перекосом таза, как преобладающими структуральными изменениями.

Представители школы неврологов А.М. Вейна считают, что "Наличие короткой ноги - один из основных факторов, объясняющих формирование и длительное существование миофасциальных и мышечно-тонических болевых синдромов шеи" [4]. Подтверждением важности этого положения является факт зарегистрированного авторами снижения амплитуды ЭМГ мышц шеи у больных цервикальной дистонией после коррекции короткой ноги. По их данным, у всех больных с цервикальными дистониями и сопутствующими цервикалгиями наблюдалось укорочение ноги (7-10 мм) и функциональный сколиоз.

Разновеликость длины ног и соответствующие нарушения постуры тела могут быть основной причиной патологий окклюзии. Известный врач-стоматолог, остеопат Ж.-М. Лан- дузи [15] сравнивает человека с нарушенной постурой и перекосом таза с водоносом: если в одном ведре воды будет гораздо больше, чем в другом, то этот дисбаланс будет компенсироваться подключением дополнительных мышечных групп, что вызовет более быстрое возникновение усталости и болезненных мышечных контрактур.

Тезис о неэкономичности мышечной деятельности и повышенной утомляемости субъектов с разницей в длине ног нашел подтверждение в соответствующих немногочисленных работах, проведенных на подростках и пожилых людях [16], а также на спортсменах. При экспериментально создаваемой разнице в длине ног тенденция к снижению экономичности походки (увеличение потребления кислорода, повышение частоты сердечных сокращений и субъективной оценки тяжести нагрузки) прогрессивно повышалась по мере нарастания этой разницы. В других наблюдениях на подростках с разницей в длине ног [12] было отмечено, что с повышением скорости ходьбы резко нарастает асимметричность паттерна походки.

Таким образом, синдром короткой ноги обусловлен анатомическим (истинным), функциональным либо сочетанным укорочением ноги и перекосом таза. Появление соответствующей симптоматики может быть объяснено на примере концепции сбалансированного натяжения (tensegriti). Согласно этой теории, вне зависимости от происхождения постуральных нарушений, в процесс компенсации глобально вовлекаются миофасциальные ткани телесной оси тела, что и является основной причиной многочисленных жалоб пациентов. Постоянное присутствие асимметричных напряжений скелетно-мышечной системы со временем может стать источником хронических болей, усталости и дискомфорта, а также причиной развития различных заболеваний.

ЛИТЕРАТУРА

1. Knutson G.A. И Chiropraktic&Osteopaty. - 2005. - Vol. 13. - P. 12.
2. Сарнадский В.Н. //Вестник Всероссийский гильдии протезистов-ортопедов. - 2010. - 1(39). - С. 22-30.
3. Бюске Л. Мышечные цепи. Т. 4. Нижние конечности. - Иванова, 2011. - 238 с.
4. Орлова О.Р. Избранные лекции по неврологии ⁄ под. ред. проф. Голубева В.Л. - M.: ”Эйдос Медиа”, 2004. - 469 с.
5. Subotnics S. H J. Orthop. Sports Phys. Ther. - 1981. - Vol. 3. - P 11-16.
6. Kuchera M.L., īп∶Сĥìİа A.G∕ (ED) Foundations of Osteopargic Medicine.3 Ed. Lippincott Williams & Wilkins, 2011. P. 432-483.
7. Friberg O. H Spine. 1983. Vol. 8(6). P 1039.
8. Tallroth K, Ylikoski M., Lamminen H. et.al. //Sceletal Radiol. 2005. Vol. 34. P. 136-139.
9. Mahmood S., Huffman I. K, Harris I∕G! H J. Am. Podiatr. Med. Assoc. 2010. Vol. 100 (6). P. 452-455.
10. Giles L.G., Taylor J.R.H Spine, 1982, Vol. 7 (2). P. 159-162.
11. Harvey W., Yang M., Cooke T., et al. //Ann. Intern. Med. 2010. Vol. 152. P. 287-295.
12. Perttun LR., Anttila E., Sodergard J. et. al. // Scand. I. Med. Sei. Sports 2004. Vol. 14 (I). P. 49-56.
13. Friberg O. H Sports Med. Phys. Fitness. 1982. 22(4). - P. 485-488.
14. Brady R.J., Deon J., Skinner TM. et.al./∕J.Orthop.Sports Phys. Ther. 2003. Vol. 33. P. 221-234.
15. Ландузи Ж.М. H Российский остеопатический журнал. 2012. № 3-4 (18-19). С. 109-114.
16. Beady JH ⁄ In: CampbellsoperativeOrthopaedics,Ed8.Vol. 3. Р. 2126-2158. St. Louis, Mosby- Year Book, 1992.
17. Delacerda FG., McCrory M.L. /∕JOSPT. 1981.Yol. 3. P. 17-20.
18. Парсонс Д., Mapcep Н. Остеопатия. Модели для диагностики, лечения и практики. Санкт- Петербург: ”Меридиан-С”, 2010, 469 с.