Клинические, эпидемиологические различия ангинозной формы иерсиниоза и острого бактериального тонзиллита

АННОТАЦИЯ

В помощь врачам первичной медико-санитарной помощи, для диагностики и терапии тонзиллита иерсиниозной этиологии определены клинические, эпидемиологические критерии и проведен дифференциальный диагноз с острым бактериальным тонзиллитом.

Диагностика инфекционного заболевания на догоспитальном этапе основывается на клинических симптомах заболевания и эпидемиологических предпосылках. Для постановки предварительного инфекционного диагноза огромное значение имеет дифференциальная диагностика со смежными заболеваниями терапевтического, гематологического, отоларингологического профиля и прочих смежных дисциплин. В свою очередь, результат дифференциации позволяет назначить адекватное лабораторное и инструментальное обследование пациента для верификации инфекционной природы заболевания, а также госпитализировать заболевшего в профильный стационар. Термин ’’тонзиллит” означает воспаление небных миндалин и других лимфоидных образований ротоносоглотки [1,2]. Необходимо отметить, что тонзиллит является как самостоятельной нозологией, так и симптомом ряда инфекционных заболеваний: скарлатина, иерсиниоз, дифтерия, инфекционный мононуклеоз, аденовирусная инфекция и пр. Помимо пациентов с острым тонзиллитом встречаются и больные с хроническим тонзиллитом в стадии обострения, либо с наслоением острой ангины на хроническое воспаление миндалин. Перед врачом первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) в первую очередь стоит вопрос, что у пациента: острый бактериальный тонзиллит или симптом другого инфекционного заболевания, в частности ангинозная форма иерсиниоза, или обострение хронического тонзиллита. По данным городской клинической инфекционной больницы имени И.С. Жекеновой (ГКИБ), заболеваемость иерсиниозом и острым тонзиллитом представлена на рисунке. Несомненно, представленные результаты с учетом численности населения г. Алматы, являются небольшой верхушкой айсберга, подводная часть которого это амбулаторные пациенты поликлиник и частных медицинских центров. В разные годы лабораторная верификация острых тонзиллитов составляла 58,8-93,2 %, иерсиниоз лабораторно подтверждался в 14-68 % случаях (показатели городской бактериологической лаборатории г. Алматы).

Остается достаточный процент этиологически нерасшифрованных тонзиллитов, а терапия любого тонзиллита на уровне амбулаторной помощи проводится по трафарету, что, в свою очередь, не способствует быстрому и полноценному выздоровлению, особенно при зоонозной этиологии заболевания.

Материалы и методы. Проведен дифференциальный диагноз между острыми тонзиллитами стрептококковой, стафиллококовой этиологии и ангинозной формой иерсиниоза на 58 историях болезней (по 29 в каждой группе) с острым бактериальным тонзиллитом и ангиные случаи встречались летом и весной. Пациенты с острым тонзиллитом наиболее часто (70 %) развитие своего заболевания связывали с употреблением холодных напитков и мороженого. Пятая часть (21 %) пациентов не смогли указать фактор, послуживший развитию заболевания. Иерсиниоз (38 %) наиболее частонозной формой иерсиниоза. Все случаи острого тонзиллита были лабораторно верифицированы высевом различных серотипов Streptococcus группы А (13 культур) и Staphylococcus (16 культур). Иерсиниоз был подтвержден высевом 17 культур различных Yersinia: enterocolitica, pseudotuberculosis, friderixen, intermedia, cristensenia. 11 из 17 высевов были со слизистой ротоглотки, 3 копрокультуры, 2 гемокультуры и 1 уринокультура. В остальных 15 случаях предварительный клинический диагноз был верифицирован серологически, нарастанием титра антииерсиниозных антител от 1:40 до 1:400. Среди разнообразия иерсиний, преобладала Y enterocolitica.

В обеих группах болели преимущественно мужчины молодого возраста 20-29 лет, иерсиниоз чаще встречался среди рабочих (таблица 1). Иерсиниоз в г. Алматы регистрируется во все сезоны года, но ангинозная форма чаще встречается весной (38 %) и летом (41 %). Острый тонзиллит в большинстве случаев (76 %) регистрировался осенью, единич-

Таблица 1

Пол, возраст, социальный состав пациентов

развивался у лиц, проживающих в частном секторе (с наличием мышей) и употребляли в пищу салаты из сырых овощей (34 %). В 1 случае

был контакт в семье, в 19 % случаев не удалось установить эпидемиологическую причину заболевания.

Пациенты с острым тонзиллитом поступали на стационарное лечение преимущественно (93 %) в первые 2 дня от начала заболевания. Больные с ангинозной формой заболевания также в большинстве случаев (72 %) обращались в стационар в первые 2 дня болезни, но пятая часть (21 %) из них поступила на лечение на 5-6 сутки от начала болезни, 2 пациентов обратились на 7-8 день болезни.

Ведущим клиническим симптомом заболевания в обеих группах была лихорадка. При остром тонзиллите чаще (62 %) регистрировались высокофебрильная (39-39,9 °C) и гиперпиретическая (40° и более) лихорадки (38 и 24 % соответственно). Ангинозная форма иерсиниоза чаще сопровождалась (93 %) умеренно фебрильной (38-38,9 °C) и высоко фебрильной (3939,9 °C) лихорадкой (52 и 41 % соответственно). Боли в горле, усиливающиеся при глотании (29 и 25 %, соответственно), головная боль и другие симптомы интоксикации (21 и 20, соответственно) центральной нервной системы (ЦНС) в обеих группах встречались в равной степени частоты. При ангинозной форме иерсиниоза наполовину (24 %) реже встречались ознобы, чем при тонзиллитах (45 %). В первые дни болезни у 4 пациентов с иерсиниозом регистрировалась характерная кожная сыпь.

При объективном осмотре пациентов с острым тонзиллитом отмечалась яркая гиперемия слизистых ротоглотки (100 %), гипертрофия миндалин от 1 до 3 степени (100 %) с регионарным лимфаденитом. Диаметр увеличенных, углочелюстных лимфоузлов соответствовал характеру гнойного процесса на миндалинах. Тонзиллит преимущественно (83 %)

был лакунарный и фолликулярный, в 1 случае некротический, у остальных 14 % катаральный. Ангинозная форма иерсиниоза клинически характеризовалась менее выраженными изменениями в ротоглотке: неяркая гиперемия слизистых ротоглотки (62 %), гипертрофия миндалин в 41 % случаев, лакунарный и фолликулярный тонзиллит у 55 % пациентов, регионарный лимфаденит в 50 % случаев. Чаще имел место катаральный тонзиллит (45 %). Поражение ротоглотки более чем в половине случаев (52 %) сопровождалось гепатомегалией, в 2 случаях спленомегалией, у 5 полиаденитом и в разгаре болезни у 9 типичной кожной сыпью.

В стационаре большинство пациентов (79 %) с острым тонзиллитом лихорадили в течение 1-2 дней, очень редко 3-4 дня (14%). Лихорадили чаще в виде умеренного фебрилитета (48 %) и субфебрилитета (22 %). Больные с иерсиниозом продолжали лихорадить в течение 3-4 (31 %) и 5-6 суток (21 %) и более: 7-8 (15 %), 9-10 (15 %). У большинства (52 %) лихорадка была субфебрильная, в трети случаев (31 %) умеренно фебрильная, лишь 2 пациентов наблюдались с высокой температурой.Боли в горле и объективные изменения в ротоглотке на фоне этиотропной и патогенетической терапии в обеих группах исчезали в течение 6-8 суток. Необходимо отметить, что такие типичные симптомы иерсиниоза, как гепатомегалия, кожная сыпь, полиаденит, сохранялись дольше, чем местные изменения в ротоглотке. Симптомы интоксикации ЦНС: головная боль, слабость, ознобы, быстрее регрессировали у пациентов с острым тонзиллитом (4-5 дней), чем в группе с иерсиниозом (6 и более суток). Показатели клинического анализа крови пациентов с острым тонзиллитом характеризовались преимущественно (90 %) лейкоцитозом от 9,2 до 26,7 тыс./мл. Лишь в х случаях имел место нормоцитоз (4,45,9 тыс./мл). Нейтрофилез с палочкоядерным сдвигом формулы влево регистрировался в 52 % случаев, в пределах 77-85 %. Ускоренная СОЭ в пределах 18-40 мм/ч отмечалась в трети (31 %) случаев. В группе пациентов с иерсиниозом лейкоцитоз имел место у 9 пациентов в пределах 9,0-15,1 тыс./мл. В большинстве случаев (69 %) отмечался нормоцитоз. Менее чем в половине случаев (45 %) встречался нейтрофилез с палочкоядерным сдвигом формулы влево. Ускоренная СОЭ была у трети (35 %) пациентов в пределах 16-45 мм/ч и преобладали (65 %) больные с нормальным показателем СОЭ. Лейкопения была в 1 случае: 3,5 тыс./мл.

Выводы. Тонзиллит имеет 3 клинических синдрома: боли в горле, увеличение и воспаление небных миндалин, воспалительная реакция регионарных лимфоузлов. Выраженность данных синдромов зависит от тяжести течения болезни [1,2]. Выявлены опорные диагностические различия в клинике, эпидемиологии острого тонзиллита и ангинозной формы иерсиниоза. Так, ангинозная форма иерсиниоза чаще (79 %) встречается весной и летом, острый тонзиллит осенью (76 %). Иерсиниоз наиболее часто (72 %) встречается у лиц, проживающих в частном секторе с наличием домашних грызунов и употребляющих в пищу салаты из сырых овощей. Острый тонзиллит развивается после употребления в пищу холодных напитков и мороженого (70 %). При остром тонзиллите изначально преобладает (62 %) высокофебрильная и гиперпиретическая лихорадка, при иерсиниозе чаще отмечалась (93 %) умереннои высокофебрильная лихорадка. У пациентов с иерсиниозом имелись такие нетипичные клинические симптомы для острого тонзиллита, указывающие на генерализованный процесс, как: кожная сыпь, гепатомегалия, спленомегалия, полиаденит. В ротоглотке при иерсиниозе преобладал катаральный тонзиллит (45 % против 14 % у пациентов с острым тонзиллитом). У пациентов с иерсиниозом на фоне терапии дольше задерживалась лихорадка, от 3-4 до 6-10 и более суток, а изменения в ротоглотке регрессировали быстрее, чем другие органные поражения. Острый тонзиллит в 90 % случаев сопровождался лейкоцитозом, нейтрофилезом с палочкоядерным сдвигом формулы влево. Иерсиниоз протекал у большинства (69 %) с нормоцитозом, реже (45 %) встречался нейтрофилез с палочкоядерным сдвигом формулы влево.

ЛИТЕРАТУРА

1. Соринсон С.Н. Инфекционные болезни в поликлинической практике. C-Пб. "Гиппократ", 1993.
2. Зубик Т.М., Иванов К.С., Казанцев А.П., Лесников А.Л. Дифференциальная диагностика инфекционных заболеваний. Л.: "Медицина", 1991.