АННОТАЦИЯ
Исследование проведено на 42 препаратах плодов 160,0-450,0 мм теменно-пяточной длины и новорожденных человека с использованием комплекса методов морфологического исследования, который включал антропометрию, макроскопию, микроскопию, морфометрию, инъекцию сосудов, трехмерное компьютерное реконструирование серийных срезов и статистический анализ. Выявлен вариант строения желчнопузырной артерии, которая отходила от правой печеночной артерии тремя стволами и вариант строения большого сосочка двенадцатиперстной кишки, состоящий из основного и дополнительного сосочков. Найденные варианты строения сосудистого компонента сфинктерного аппарата пузырного протока и протокового компонента сфинктера Одди свидетельствуют о существовании закономерностей пространственной организации замыкательных устройств желчных внепеченочных протоков, которые способны обеспечивать билиодинамику в условиях анатомической изменчивости их структурных компонентов.
Актуальность темы. Функциональные расстройства и органические поражения внепеченочных желчных протоков (ВЖП) составляют более 70 % всех заболеваний билиарной системы в детском возрасте [İ-З]. Значительная вариабельность топографии ВЖП существенно усложняет технику хирургических операций, интерпретацию диагностических данных, снижает ценность пренатальной ультразвуковой диагностики [4-7]. Развитие и усовершенствование хирургических технологий нуждается в надежном морфологическом базисе, условливающем особенности строения ВЖП, причины возникновения их анатомических вариантов [1,2,8,9].
Цель исследования - изучить особенности топографии, кровоснабжения и вариантную анатомию внепеченочных желчных протоков плодов и новорожденных человека.
Материал и методы. Исследовано 42 препарата плодов и новорожденных человека 160,0-450,0 мм ТПД с соблюдением основных биоэтических положений: Конвенции Совета Европы по правам человека и биомедицине (от 04.04.1997 г.), Хельсинской декларации Всемирной медицинской ассоциации об этических принципах проведения научных медицинских исследований с участием человека (1964-2008 гг.) и приказа М3 Украины №690 от 23.09.2009 г. Использован комплекс методов морфологических исследований, включающий антропометрию, макроскопию, микроскопию, морфометрию, инъекцию сосудов, трехмерное компьютерное реконструирование серийных срезов и статистический анализ.
Результаты исследования. При изучении особенностей строения ВЖП в плодном периоде пренатального онтогенеза и у новорожденных человека, исследовано их пространственное строение, источники кровоснабжения, син- топию с кровеносными сосудами, особенности гистологического строения. Установлено, что на всех препаратах пузырный проток (ПП) впадает в общий печеночный проток (ОПП),
формируя общий желчный проток (ОЖП). Последний в косом направлении проходит сквозь мышечную оболочку на уровне средней трети медиальной стенки нисходящей части двенадцатиперстной кишки (ДПК) и открывается в ее просвет вместе с поджелудочным протоком (ПЖП) па верхушке большого сосочка (БС) ДПК (рис. 1).
Основным источником артериального кровоснабжения ПП является желчнопузырная артерия (ЖПА). Ее передняя и задняя ветви дихотомически разветвляются, анастомозируют друг с другом, образуя густую артериальную сеть органа. Вокруг шейки желчного пузыря (ЖП) и ПП обнаружены особенности строения артериальных сосудов - цепочка продольных артериальных анастомозов между верхним отделом собственной печеночной артерии и ЖПА, которые образуют артериальный круг.
Между шейкой желчного пузыря и дистальным отделом (спиральной частью) ПП хорошо прослеживаются циркулярные веточки (рис. 2), а вокруг проксимальной (гладкой) части ПП - развитая артериальная сеть, которая переходит в артериальную сеть ОПП и ОЖП. Особенности пространственного строения артериальных анастомозов вокруг спиральной части ПП свидетельствуют о существовании запирательного устройства (сфинктера) между шейкой ЖП и ПП, а также о важной роли сосудистого (артериального) компонента в его функционировании. Артериальный круг и циркулярные анастомозы в этом отделе ВЖП могут обеспечивать беспрепятственное артериальное снабжение сфинктера независимо от фазы моторики ЖП и функционального состояния запирательного устройства ПП.
На препарате 8-месячного плода женского пола нами выявлен вариант кровоснабжения ЖП и ПП (рис. 3). От правой печеночной артерии к органам отходили три ЖПА: одна к передней поверхности ЖП и две - к заднебоковым. Изучение трехмерной реконструкции препарата продемонстрировало существование вокруг ПП артериальных анастомозов в виде циркулярных веточек (в циркулярной части ПП) и артериальных дуг (в гладкой части ПП).
Таким образом, можно предположить, что варианты кровоснабжения ЖП и ПП не нарушают закономерностей строения сосудов, которые являются компонентами сфинктерных устройств ВЖП.
У 8-месячного плода мужского пола обнаружен вариант взаимоотношения ОЖП и ПП в стенке ДПК. На макропрепарате четко про-
слеживается БС ДПК, снизу к которому примыкает меньший дополнительный сосочек (рис. 4).
Такую конфигурацию мы сначала расценили как вариант отдельного впадения ОЖП и ПП в ДПК. Однако трехмерное компьютерное реконструирование и изучение серии гистологических срезов, изготовленных из этого препарата, продемонстрировало наличие общего канала, кơгорьɪй открывался в просвет кишки на верхушке большого и дополнительного сосочков ДПК (рис. 5).
ОЖП и ПП прободали мышечную оболочку ДПК непосредственно после их слияния. ПП дренировался в полость кишки преимуществен-
но через дополнительный сосочек ДПК, занимая медиальный и нижний отделы печеночно- поджелудочной ампулы. Причиной возникновения такого варианта строения БС ДПК мы считаем недоразвитие перегородки между терминальными отделами ОЖП и ПП. В результате чего она оказалась настолько узкой, что фактически деформировала БС ДПК и привела к образованию двух сосочков.
Заключение. Выявленные нами варианты строения сосудистого компонента сфинктерного аппарата пузырного протока и протокового компонента сфинктера Одди свидетельствуют о существовании закономерностей пространственной организации замыкательных устройств желчных внепеченочных протоков, которые способны обеспечивать билиодинамику в условиях анатомической изменчивости некоторых их структурных компонентов.
Выводы
- Артериальный круг и циркулярные анастомозы пузырного протока являются закономерными компонентами его сфинктерного аппарата и могут обеспечивать артериальное снабжение запирательного устройства независимо от вариантов строения сосудистой системы.
- Особенное™ синтопии внутристеночных отделов общего желчного и поджелудочного протоков с мышечной оболочкой двенадцатиперстной кишки, которая является активным элементом сфинктера Одди, не нарушаются при выявленном варианте строения большого сосочка двенадцатиперстной кишки.
ЛИТЕРАТУРА
- Запрудное А., Богомаз Л., Харитонова Л. Аномалии билиарного тракта у детей // Медицинская газета. - 2005. - № 78. - С. 2.
- Barnewolt С. Е. Congenital abnormalities of the gastrointestinal tract H Seminars in Roentgenology. 2004. - Vol. 39, № 2. - P. 263-281.
- Kimura W.t Futakawa N.t Zhao B. Neoplastic diseases of the papilla of Vater H J. Hepatobiliary Pancreat. Surg. - 2004. - Vol. 11. - P. 223-231.
- Колесников Л. Л. Сфинктерология. - M.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 152 с.
- Брискин Б. Cf Эктов 11.В., Карцев А.Е и др. Ретродуоденальные перфорации при эндоскопическом рассечении большого сосочка двенадцатиперстной кишки // Эндоскопическая хирургия. - 2003. - Т. 9, № 1. - С. 30-34.
- Алиоегов P.A.i Борсуков A.B.t Алексеев Б.II. и др. Осложнение лапароскопической холецистэктомии при редкой аномалии желчных путей // Эндоскопическая хирургия. - 2002. - Т. 8, №2. - С. 7.
- Парфенов И.П.› Карпачев А.А., Солошенко А.В. и др. Сравнительная оценка результатов традиционных и эндоскопических методов хирургического лечения рака большого сосочка двенадцатиперстной кишки // Казанский медицинский журнал. - 2011. - Т. 92, № 6. - С. 839-844.
- Ахтемийчук Ю.Т., Цигикало А.В. История изучения анатомии запирательного аппарата внепеченочных желчных протоков человека // Таврический медико-биологический вестник. - 2008. Т. 11, ч. 2. - С. 166-168.
- Цигикало А.В., Катунин В.В. Развитие сфинктерного аппарата внепеченочных желчных протоков на ранних стадиях пренатального онтогенеза человека // Морфология. - 2010. - Т. 137, № 4. - С. 208-209.