Комплекс карнитина в лечении неалкогольного стеатоза и стеатогепатита

АННОТАЦИЯ

Установлено, что применение в комплексной терапии карнитина (препарат «Годекс») по 2 капе. 3 раза в день в течении 8 недель улучшает динамику клинических симптомов, биохимических и сонографических параметров у больных с неалкогольным стеатозом и стеатогепатитом. Переносимостьпрепаратабыла×о- рошей, побочны×эффектовнеотмечено.

Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП), в которой рассматриваются стеатозы и стеатогепатиты (СГ), относится к наиболее частому метаболическому поражению печени [1]. Патологический процесс при стеатозе обусловлен нарушением обмена жирных кислот и избыточным их накоплением в печени. На фоне стеатоза печень становится чувствительной к воздействию оксидативного стресса, при котором усиливается процесс перекисного окисления липидов, образуется еще больше реактивных форм кислорода, повышается инсулинорезистентность. Все это в комплексе приводит к гибели гепатоцитов и сопутствующему воспалению и фиброзу с развитием СГ и цирроза печени (ЦП) [2,3].

При НАЖБП любого генеза оправдано применение лекарственных средств метаболического действия, тем более, что накоплен клинический опыт доказательства роли этих препаратов в регрессе патологических изменений (4, 5). Большой интерес в связи с этим представляет комплексный препарат Годекс, основным компонентом которого является карнитин. Механизм действия его заключается в активном транспорте жирных кислот в митохондрии и усилении их окисления, что снижает синтез триглицеридов (ТГ). Кроме того, он обладает дезинтоксикационным и антиоксидантным действием.

Цель исследования: оценить эффективность и безопасность препарата Годекс в составе комплексной терапии у больных с НАС и НАСГ.

Материал и методы: Всего обследовано 32 пациента (мужчин - 11, женщин - 21), средний возраст составлял 52,5±2,2 лет. Всем больным было проведено клиниколабораторное исследование, а также УЗИ с определением признаков жировой инфильтрации печени. Диагноз НАС был установлен у 19 человек (1-я группа), НАСГ - у 13 (2-я группа). Факторами риска НАЖБП были: сахарный диабет 2-го типа - у 18 человек; нарушение толерантности к глюкозе - у 14; артериальная гипертония - у 12; избыточная масса тела и ожирение встречались в 32 случаях. Комплексная терапия, помимо низкокалорийной диеты, гипотензивных и сахароснижающих препаратов, включала назначение всем больным препарата Годекс в дозе 2 капе. 3 раза в день в течении 8 недель. Для оценки эффективности лечения использовались следующие критерии:

1. Клинический ответ (динамика болевого, астенического и диспептического синдрома, снижение массы тела);
2. биохимический ответ (нормализация показателей трансаминаз, билирубина, щелочной фосфатазы, липидного обмена и др.);
3. УЗ параметры (структура ткани печени, уменьшение размеров печени, динамика показателя индекса затухания эхосигналов (ИЗЭС);
4. Частота и выраженность побочных эффектов.

Результаты исследования: Все 32 пациента завершили исследование.

При первичном осмотре в обеих группах клинические проявления заболевания были представлены болью и тяжестью в правом подреберье, общей слабостью, диспептиче- скими проявлениями (тошнотой, горечью и сухостью во рту, запором и послаблением стула). После окончания лечения у большинства больных в обеих группах отмечалась положительная динамика.

Лабораторно-биохимические показатели крови до и после лечения в обеих группах представлены в табл. 1.

При первичном УЗИ печени у всех больных в обеих группах обнаруживалась различной степени выраженности гепатомегалия в сочетании со значительным повышением эхогенности паренхимы и затрудненной визуализацией сосудистого рисунка. При этом умеренное увеличение обеих долей (III степени) имело место в 21% случаев в группе НАС и в 15,4% в группе НАСГ, причем, в группе НАСГ еще у 15,4% больных увеличение печени было значительным (IV степень) за счет обеих долей. После лечения в группе НАС размеры печени нормализовались у 21% больных, у стольких же они не изменились, в остальных случаях уменьшились. В группе НАСГ уменьшение гепатомегалии было отмечено в 84,6% случаев. У большинства больных в обеих группах уменьшилась гиперэхогенность паренхимы и лучше стал визуализироваться диафрагмальный контур. Значительное

увеличение дистального затухания эхосигналов к задним сегментам в группе НАС до лечения отмечалось у 26,3% больных, после лечения оно сохранялось у 15,7%; в группе НАСГ до лечения этот показатель был в 38,5%, после - в 23% случаев. У остальных пациентов показатель дистального затухания эхосигналов уменьшался в обеих группах. Препарат хорошо переносился всеми больными. Побочных эффектов зарегистрировано не было.

Обсуждение результатов: Анализ литературных данных позволяет констатировать, что НАЖБП в подавляющем большинстве случаев является проявлением метаболического синдрома. Т.к. ведущим метаболическим нарушением, обусловливающим НАС и НАСГ, является инсулинорезистентность, то основу лечения этого заболевания составляют препараты, повышающие чувствительность клеток к инсулину (метформин, глитазо- ны). (6, 7, 8). Под влиянием этих препаратов в крови уменьшается концентрация глюкозы, свободных жирных кислот, инсулина и ТГ и подавляется синтез липидов в гепатоците (9).

Большинство рекомендаций по лечению НАЖБП сводятся к медленному снижению массы тела, низкокалорийному питанию, медикаментозной и диетической нормализации показателей углеводного и липидного обмена. Но эффективность указанных мероприятий отмечается не всегда (10, 11). В связи с чем, в комплексном лечении НАЖБП любого генеза оправдано применение препаратов метаболического действия. В проведенном исследовании препаратом выбора был комбинированный препарат Годекс, механизм действия которого заключается в усилении окисления жирных кислот в гепатоцитах, а также в мощном дезинтоксикационном и антиоксидантном эффекте. В состав Годекса входят: карнитин оротат, карнитин гидрохлорид, антитоксическая фракция экстракта печени, витамины группы В и дифенил-диметил-дикарбоксилат (DDD). Компонент DDD - синтетический аналог схизадрина С, выделенного из плодов Лимонника китайского. Известно, что DDD наряду с антитоксическими свойствами подавляют перекисное окисление микросомальных липидов печени, а также стимулируют печеночные микросомальные цитохромы системы Р-450.

8-недельный курс применения Годекса в дозе по 2 табл. 3 раза в день в составе комплексной терапии показал эффективность его у больных с НАС и НАСГ. У большинства больных отмечалась положительная динамика клинических симптомов: боль, тяжесть в правом подреберье и явления диспепсии полностью купировались у нескольких больных; у остальных значительно уменьшилась интенсивность их проявлений. Почти все показатели биохимических проб до лечения в группе НАС были в пределах нормы. В то же время уровни сахара крови натощак, ПРИ и гликолизированного Hb до лечения были повышены. После лечения они снизились, но различия их с исходными данными не были статистически значимыми. В этой группе статистически значимое различие было только между уровнем ТГ ( p<0,l). В группе НАСГ все показатели биохимических проб до лечения были повышенными и различия их с показателями после лечения были статистически значимыми (( p<0,05; р <0,01).

Динамическое наблюдение за УЗ параметрами печени в обеих группах также выявило положительный эффект от лечения, который заключался в уменьшении гепатомегалии, а у ряда больных в нормализации размеров печени. Кроме того улучшалась структура печеночной паренхимы, лучше стал визуализироваться сосудистый рисунок, уменьшился изэс.

Полученные данные совпадают с данными литературы, свидетельствующие об эффективности препарата на основе карнитина (Годекса) в комплексной терапии больных с НАЖБП. ChaeYoungLim и др. (12) в рандомизированном контролируемом исследовании изучали влияние метформина и Годекса на число копий митохондриальной ДНК периферической крови у 69 больных с НАЖБП. Было показано, что в группе больных, получающих Годекс в течении 3-х мес. число копий ДНК возросло, в то время как, в группе пациентов, получавших только метформин, оно снизилось. Итальянскими учеными (Universi- tyofCatania) было проведено двойное слепое, плацебо-контролируемое исследование, вкотором основной группе назначался L-ĸарнитин по 1 г. 2 раза в день в течении 24 дней. Все пациенты придерживались диеты 1600 калорий в день, которая отвечала требованиям «NationalCholesterolEducationProgram». В конце исследования были отмечены сравнительно лучшие результаты лечения в опытной группе. Это выражалось лучшими результатами динамики лабораторно-биохимических показателей (АЛТ, ACT, ГГТП, общ. XC, сахара). В опытной группы в 97% был гистологический ответ в виде снижения активности (по шкале из 12 пунктов, оценивающей стеатоз), по крайней мере, на 2 пункта. Фиброз в опытной группе уменьшился больше, чем в ĸонтрольной(среднее изменение 1,31 против 0,85). Наконец, уровни С-реактивного белка ФНО-ɑ уменьшились значительно больше в группе карнитина. Препарат хорошо переносился. Авторы заключают, что «лечение L-ĸарнитином и изменение образа жизни, включая потерю веса и упражнения, могут представлять собой терапевтические варианты при НАЖБП» [13]. Следует также отметить, что в настоящем исследовании при 8-нед. приеме препарата Годекс ни у одного больного не отмечалось побочных эффектов, что свидетельствует о высоком уровне его безопасности.

Таким образом, все перечисленное позволяет рекомендовать препарат Годекс в комплексном лечении НАС и НАСГ.

Выводы:

1. В комплексном лечении НАЖБП обоснованно назначение препаратов, улучшающих метаболические процессы в печени;
2. Применение препарата Годекс по 2 капсулы 3 раза в день улучшало динамику клинических симптомов, биохимических и УЗ-показателей к 8 неделе лечения;
3. Хорошая переносимость и безопасность препарата Годекс позволяет использовать его в комплексном лечении НАЖБП.

ЛИТЕРАТУРА

1. Burt A.D., Mutton A., Day С.Р. Diagnosis and interpretation of steatosis and Steatohe- patitis H Sem. Diagn. - Pathol. -1998. - V. 15. - P. 246-258.
2. Gardranel JF., Rufat S.F. Practices of liver biopsy in France: Results of a Prospective Nationwide Survey // Hepatology. 2000. - Vol. - 32. - № 3. - P. 477-481.
3. Зилов А.В. Печень при метаболическом синдроме и ИР: взгляд эндокринолога // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. - 2005. № 5. - С. 14-19.
4. Byeeepoe А. О., Маевская М.В. Некоторые клинические и патогенетические аспекты неалкогольногостеатогепатита // Клин, перси, гастроэнтер., гепатологии. - 2003. - №3.-С. 4-8.
5. Ивашкин В.Т., Byeeepoe А.О., Маевская М.В. Дифференцированный подход к лечению алкогольной болезни печени // Клин, перси, гастроэнтер., гепатологии. - 2005. - № 5. - С. 8-13.
6. Byeeepoe А.О., Богомолов П.О., Маевская М.В. Патогенетическое лечение неалкогольного стеатогепатита: обоснование, эффективность, безопасность // Тер. архив. -
7. -Т. 79. № 8. - С. 88-92.
8. Deihl AM. et al. Nonalcoholic steatosis and Steatohepatitis Am. J. Physiol. - 2002. - Vol. 282. - P. 1-5.
9. Cadwell S.H., Agro C.K. Therapy of NAFLD insulin sensitizing agents J.Clin.Gastroenterology. - 2006. Vol. 40. - P. 61-66.
10. Angulo P. Treament of nonalcoholic fatty liver disease //Ann. Hepatol. - 2002. - V. 1 - P. 12-19.
11. Kuntz E. Fattyliver - amorphologicalandclinicalreview // Med. Welt. - 1999. - V. 50. - P. 406-413.
12. LumengL., Crabb D.W. Alcoholic liver disease // curr. Opin.Gastroenterol. - 2000. - V. 16. - P. 208-218.
13. Chae Young Lim., Won Jun., Sung Su Jang et al. Изучение влияния метформина и комплекса карнитина на число копий митохондриальной ДНК периферической крови при неалкогольной жировой инфильтрации печени // Корейский журнал гастроэнтерологии. -
14. -Т. 152. - С. 172.
15. Mariano Malaguarnera., Maria Pia Gargante M.F., Cristina Russo M.D. et al. L-carnitine Supplemental to Diet a new Tool in treatment of NASH - Arandomized and controlled Clinical Trial. Am. J. of Gastroenterol. Advance on line publication 14. - 2010; doi: 10 1038/ajg. 719.