Актуальность. По данным Всемирной организации здравоохранения цереброваскулярные заболевания во всем мире среди причин смерти занимают третье место. Как острые, так и преходящие нарушения мозгового кровообращения (ПНМК) возникают, как правило, на фоне уже сформировавшейся хронической недостаточности мозгового кровообращения.Анатомо-физиологической предпосылкой нарушения кровоснабжения головного мозга в 12% всех случаев могут быть деформации (патологическая извитость, перегибы), варианты развития виллизиева круга мозга, аномалии экстракраниальных артерий (гипоплазия, аномалии отхождения, расположения, вхождения артерий и др.). В ряде случаев патологическая деформация позвоночных и сонных артерий сочетается с атеросклеротическим поражением последних. Причины обструкции сонных и позвоночных артерий могут быть связаны также с поражением органов в области головы и шеи, пери артериальными новообразованиями, травмой и поражением сосудистой стенки.
Таким образом, в основе дисциркуляторных нарушений лежат разные причины и механизмы сосудистой недостаточности, которые нередко сочетаются между собой и связаны патогенетически. Поэтому для выбора тактики лечения, прогноза заболевания и профилактики острого нарушения мозгового кровообращения (OHMK) важно выделить роль каждого из них в том или ином конкретном случае. Для оценки нарушений экстра - и интракраниальных отделов церебрального сосудистого русла все более широко применяется магнитно - резонансная ангиография (MPA).
Цель исследования. Одномоментная сравнительная оценка состояния экстра-и интракраниальных артерий и вен методом MPA при проведении магнитно - резонансной томографии (MPT) головного мозга у пациентов с клиническим диагнозом атеросклероза, OHMK, дисциркуляторной энцефалопатией (ДЭП), а также оценка корреляции патологической извитости экстра, интракраниальных артерий и атеростенотических окклюзий.
Материал и методы. Проведена MPT головного мозга 84 пациентам (40 мужчин и 44 женщины) в возрасте от 43 до 88 лет (средний возраст 65,5 лет).
29 пациентов направлены с клиническим диагнозом OHMK, 38 - с диагнозом ДЭП и ПНМК, 17 пациентов с прочей патологией головного мозга. MPT и MPA проводились на томографе MagnetomAvanto (Siemens) с напряженностью магнитного поля 1,5 Тл с одновременным использованием головной катушки и катушки для исследования шеи. В качестве контрастного средства использовался раствор полу молярного парамагнетика Магне- вист в объеме 0,2 мл на 1 кг массы тела, с болюсным внутривенным введением в локтевую вену со скоростью 3 мл/сек, с последующим введением с той же скоростью 40 мл физиологического раствора. Ангиография проводилась в режиме Care-bolus, т.е. в режиме реального времени. Вначале визуализации контрастного средства в дуге аорты и общих сонных артериях включался режим ангиографии с получением серии срезов толщиной 1,4 мм. Далее, через 16 секунд в следующей серии томограмм оценивалось состояние интракраниального и экстракраниального венозного русла. В автоматическом режиме проводилась постпроцессорная обработка изображений MIP (проекция максимальной интенсивности). Обязательным условием оценки полученных результатов являлась трехмерная реконструкция сосудистого русла, позволяющая составить представление о пространственных 3D взаимоотношениях сосудов, а также исключить суперпозицию сосудов с выведением в оптимальный ракурс интересующих сегментов, возможностью изучения контура стенки, просвета и линейное измерение диаметра сосуда. Кроме получения качественного изображения экстракраниального артериального русла, по показаниям проводилось исследование сосудов артериального круга большого мозга с оценкой состояния внутримозговых сосудов с помощью время пролетной методики 3Dmulti - stab. Контрастные средства, обладая повышенными парамагнитными свойствами, существенно повышают качество визуализации кровотока. Исследование проводилось в положении на спине, протокол исследования включал обязательное проведение традиционной MPT головного мозга с использованием последовательностей взвешенных по Tl-ВИ, Т2-ВИ, в импульсной последовательности инверсионного восстановления с подавлением сигнала от ликвора (FluidAt- tenuatedlnversiOnRecovery - FLAIR), диффузионно-взвешенном изображении (ДВИ) коронарной и сагиттальной плоскостях, толщиной среза 5 мм. Применение ДВИ позволяло проводить дифференциальную диагностику острых и хронических нарушений мозгового кровообращения.
Результаты исследования и обсуждение. Проводился анализ состояния головного мозга в условиях естественной контрастности, желудочковой системы, размеры ликворосодержащих пространств и их симметричность, а также состояние супра-, субтенториальных и стволовых структур мозга. Последовательность полученных MPA изображений позволяла получить информацию об анатомии интра-и экстракраниальных сосудов, их патологических изменениях с интерпретацией в 3D изображении. Для выявления очаговой патологии головного мозга, в заключение проводилась серия постконтрастных томограмм в трех плоскостях на Tl-ВИ. Встречались следующие изменения шейных отделов сонных и позвоночных артерий: атеротромботические стенозы (окклюзии) различной степени выраженности - 18 случаев, патологическая извитость (C-S-образная) и врожденная гипогенезия артерий - 28 случаев, патологические перегибы артерий (кинкинг) - 17, двустороннее или одностороннее петлеобразование (койлинг) - 13, отсутствие изменений брахиоцефальных сосудов - 8 случаев.
Анализ изменений выявленных в паренхиме головного мозга показал наличие инфарктов мозга в остром, подостром и хроническом периодах, единичные и множественные хронические сосудисто-дисметаболические очаги. Стенозы или полные атеротромботические окклюзии внутренних сонных артерий сочетались с их перегибом в 7 случаях (41,1%), сочетание окклюзии с петлеобразованием выявлено в 8 случаях (61,5%), сочетание с C-S- образной извитостью выявлено в 2 случаях (7,1%), в одном случае полная окклюзия устья левой внутренней сонной артерии сочеталась с частичным стенозом правой внутренней сонной артерии и патологической извитостью правой позвоночной артерии.
Сопоставление частоты патологической извитостиэкстра-иинтракраниальных артерий и их стеноокклюзирующих поражений
|
Изменения экстра-, интракраниальных артерий выявленные при MPA |
Окклюзия (одно-, двусторонняя) |
Сочетание стеноза и окклюзии |
Различные степени стенозов |
|
Перегибы артерий (кинкинг) |
4 |
1 |
2 |
|
Петлеобразование артерий (койлинг) |
5 |
2 |
1 |
|
Патологическая извитость артерий (С - S- образная) |
1 |
- |
1 |
|
Г ипогенезия артерий |
- |
- |
1 |
|
Отсутствие извитости артерий |
Заключение. Таким образом, MPA делает возможным дополнить стандартное исследование головного мозга с оценкой сосудистого русла на интра- и экстракраниальном уровне без значительного увеличения времени процедуры. Атеротромботические стенозы, окклюзии сонных и позвоночных артерий сочетаются с их патологической извитостью в 31,0 % случаев. Одномоментная оценка индивидуальных анатомических особенностей путей притока и оттока крови от головного мозга может иметь определенную прогностическую значимость при различных вариантах нарушения мозгового кровообращения.
ЛИТЕРАТУРА
- Корниенко В.Н., Пронин И.Н. Диагностическая нейрорадиология M., 2006.
- Суслина З.А., Варакин Ю.Я., Верещагин Н.В. Сосудистые заболевания головного мозга. M., 2009.
- Курбатов В.П., Тулупов А. А., Летягин А.Ю. Топографические особенности крупных венозных структур и вертебро-базилярной системы головы и шеи. Мед. виз. 2004; 2: 85-92.
- KamariotiE., ManiatisV., PapadopoulosA. КТ-ангиография виллизиева круга в диагностике острой церебральной ишемии. Мед. виз. 2001; 4: 22-29.