Тактика хирургического лечения сочетанных поражений брахиоцефальных артерий у больных аневризмой брюшной аорты

АННОТАЦИЯ

В статье приводятся непосредственные результаты хирургического лечения 39 больных с аневризмой инфраренального отдела брюшной аорты, сочетанные с оккпюзирующи матероскперотическим поражениями брахиоцефальных артерий. Всего у 39 больных были выполнены 79 оперативных вмешательств. Из них 5 (12,8%) больных оперированы на трех сосудистых бассейнах. Одномоментная реваскуляризация головного мозга и резекции ABA с АББП выполнена у 1 (2,5%)больного. Первым этапом резекция АБА выполнена у 22 (56,4%) больных (I группа). Летальности в этой группе не было. Различные осложнения были выявлены у 7 (17,8%) больных, у 1 больного - острое нарушение мозгового кровообращения. Первым этапом реваскуляризация головного мозга произведена у 15 (36,46%) больных (II группа), из них 13 (33,3%) больным вторым этапом произведено резекция АБА с АББП. В этой группе умерли 2 (5,1%) больных. Причиной летального исхода явились: острая сердечная недостаточность и почечная недостаточность.

Актуальность. Аневризмы аорты (АБА) являются одним из тяжелых заболеваний системы кровообращения. Частота АБА по данным отечественных и зарубежных авторов колеблется от 1,4 до 8,2% [1,4,5,7]. Более частой ситуацией, с которой встречается сосудистый хирург, является обнаружение пораженной брахиоцефальных артерии (БЦА) у больных с аневризмой брюшной аорты и атеросклерозом брюшной аорты. Именно неблагоприятный прогноз течения асимптомных поражений сонных артерий является основным аргументом сторонников профилактической реваскуляризации головного мозга. Так, риск развития неврологических нарушений (транзигорные ишемические атаки, ишемические инсульты) при естественном течении асимптомного стеноза сонной артерии менее 50% ежегодно составляет 3—4,8%, а при стенозе 75—99% колеблется в пределах 15-46% [2,3,4,6].

Материал и методы. В статье приведены результаты хирургического лечения 39 больных с сочетанными поражениями брахиоцефальных артерии и аневризма инфраренального отдела брюшной аорты. Согласно разработанному в отделении сосудистой хирургии алгоритму обследования больных с сочетанными поражениями, проводилось исследования, в том числе мультиспиральная компьютерная томография (MCKT) с болюсным контрастированием, в комплексе с ультразвуковыми методами исследования, которое на наш взгляд, позволяют оценить характер и тяжесть поражения аорты и ее ветвей, установить точный топический диагноз и выбрать оптимальный доступ и объем хирургического вмешательства.

Из 39 больных сАБАу 30 (76,9%) инфраренальная аневризма брюшной аорты (II тип) сочеталась с атеросклеротическим окклюзирующим поражением подвздошно- бедренного сегмента, у 9 (23,07%) - аневризматический процесс распространялся на подвздошные артерии (III тип). У 4 (10,2%)больных выявлены стенозы почечных артерий с синдромом ВРГ. Сопутствующую ИБС имели 33(84,6%) больных, из них с асимптомным течением - у 14 (42,4%). По тяжести сосудисто-мозговой недостаточности больные с определились следующим образом: у 9 (23,07%) больных поражениябрахиоцефальных ветвей протекали асимптомно, у 13 (33,3%) имели место транзигорные ишемические атаки (ТИА), у 5 (12,8%) - малый инсульт, у 4 (10,3%) — дисциркуляторная энцефалопатия, а 8 (20,5%) больных перенесли ишемический инсульт с умеренным неврологическим дефицитом. Двустороннее поражение внутренней сонной артерии (BCA) выявлено у 44,1% больных, из них окклюзия контрлатеральной BCA и/или общей сонной артерии(ОСА) - в 20,8%. Клинически асимптомные поражения наблюдались чаще в группе односторонних поражений. C ишемией нижних конечностей поступили 30 больных, из них 16 (53,3%) отмечали у себя наличие пульсирующего образования - «второго сердца» - в животе. У 14 (35,9%) - АБА выявлена при обследовании.

При наличии клиники сосудисто-мозговой недостаточности (транзиторные ишемические атаки, очаговые неврологические нарушения) вопрос о предварительной реконструкции бассейна брахиоцефальных артерий не вызывает сомнения. В то же время у больных с осложненной АБА, требующей срочного вмешательства, допустима первоочередная реконструкция брюшной аорты [1,3].

При наличии болевого синдрома с ангиографически, подтвержденным ультразвуковыми признаками надрыва интимы первым этапом производили резекцию АБА с реваскуляризацией головного мозга в один госпитальный период. Однако есть небольшая группа пациентов с транзиторными ишемическими атаками и осложненными формами АБА, характеризующаяся надрывом, болями в пояснице, быстрым увеличением размера аневризмы в течение небольшого промежутка времени. В этом случае эффект первичной реваскуляризации каротидного бассейна имеет высокий риск из-за неустраненной опасности разрыва аневризмы. Поэтому рядом авторов был предложен вариант одномоментной операции [1,2].

Результаты и обсуждение. Всего у 39 больных сочетанным поражением БЦА и АБА были выполнены 79 оперативных вмешательств. Из них 5 (12,8%) больных оперированы на трех сосудистых бассейнах. Ранее аортокоронарное шунтирование (AKIII) выполнены у 7 (17,9%) пациентов. Одномоментная реваскуляризация головного мозга и резекции АБА выполнена у 1 (2,5%)больного. Из общего количества оперированных 9 (23,07%) больным была выполнена только реконструкция инфраренальной аорты с линейным протезированием.

Первым этапом резекция АБА выполнена у 22 (56,4%) больных (I группа), из них у 20 (51,2 %) с аортобедреннымбифуркационным протезированием. В этой группе 2 (5,1%) больным произведенареваскуляризация головного мозга вторым этапом за один госпитальный период, из них один больной оперирован на трех сосудистых бассейнах (АКШ). Летальности в этой группе не было. Различные осложнения были выявлены у 7 (17,8%) больных, у 1 больного - острое нарушение мозгового кровообращения после АКШ. У 3 (7,7%) - ИБС, у 1 - обострение хронического пиелонефрита с явлениями почечной недостаточности.

Таблица 1

Характер осложнений и летальности

Первым этапом реваскуляризация головного мозга произведена у 15 (36,46%) больных (II группа), из них 13 (33,3%) больным вторым этапом произведено резекция АБА. В этой группе умерли 2 (5,1%) больных. Один - от острой сердечной недостаточности, второй - после удачной первоэтапной AKIII и затем каротидной эндартерэктомиииз правой BCA, умер от острой почечной недостаточности на третьем этапе.

Анализ осложнений и летальности в зависимости от этапности произведенных вмешательств показал, что наиболее общими являлись преходящая дисфункция миокарда и почечная недостаточность (табл 1). Неврологические причины, хотя у всех наших больных имелись сочетанные поражение БЦА, не явились причиной периоперационной смерти.Приведенные данные свидетельствуют, что при выполнении планового протезирования аорты у больных с аневризмами ее инфраренального отдела основным фактором риска является ИБС и почечная недостаточность.

Выводы.

1. У больных с сочетанными поражениями брахиоцефальных артерий и аневризмой брюшной аорты предпочтение должно отдаваться поэтапной тактике хирургического лечения с предварительной реваскуляризацией головного мозга при наличии гемодинамически значимых поражениях BCA более 75% и наличии эмбологенно опасных бляшек с клиникой ТИА.
2. При наличии болевого синдрома с верифицированными признаками надрыва интимы первым этапом целесообразно производить резекцию АБА с реваскуляризацией головного мозга вторым этапом в один госпитальный период.
3. В исключительных случаях у больных сочетанными поражениями БЦА и АБА с клиникой ТИА при наличии критического стеноза BCA и аневризмой брюшнойаорты с болевым синдромом, угрозой разрыва показана одномоментная реконструктивная операция с предварительной реваскуляризацией головного мозга.

ЛИТЕРАТУРА

1. Белов Ю.В., Посудневский В.И., Мартынов А.А. и др. Тринадцатилетний опыт лечения аневризм брюшной аорты.// Международная конференция по ангиологии и сосудистой хирургии. M., 1992. - С. 13-15.
2. КазанчянП.О.‚Попов В.А., Мизиков В.М. Пути профилактики кардиальных осложнений при резекции аневризмы брюшной аорты //Ангиол. и сос. хир. - 1999. - Т.5. №2. - С.63-78.
3. Лебедев Л.В., Дуданов Н.П. Хирургическое лечение сочетанных атеросклеротических поражений ветвей дуги аорты, брюшной аорты и артерий нижних конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия. 1995. №1. С. 111-117.
4. Покровский А.В., Клиническая ангиология. Москва. 2004.
5. Спиридонов А.А., Тутов Е.Г., Аракелян В.С. Хирургическое лечение аневризмы брюшной аорты. Москва, 2000, 205 с.
6. ErnstC.B. Current concepts: abdominal aortic aneurysm. N Eng J Med 1993; 328: 1167-72.
7. Pleumeekers H.J., Hoes A.W., Van der Hoes E. et al∕ Epidemilogy of abdominal aortic aneurisms//Eur. J. Vase. Surg. - 1994. - Vol. 8. - P. 119-128.