Хирургическая тактика при злокачественных опухолях верхних мочевыводящих путей

АННОТАЦИЯ

Представлены результаты лечения 12 больных с новообразованиями верхних мочевыводящих путей. C 2010 по 2014 годы мы наблюдали 12 больных с опухолями верхних мочевых путей. Мужчин было 5 (70,4%) и женщин - 7 (29,6%). Рак почечной лоханки выявлены у 8 (65,2%) больных, и у 4 (34,8%) рак мочеточника.

Радикальная нефроуретерэктомия выполнены 7 (68,9%) пациентам, ТУР стенки мочевого пузыря, устья с интрамуральным отделом мочеточника и нефроуретерэктомия - 3 (19,8%), паллиативная нефроуретерэктомия с резекцией 12-персной кишки - 1 (3,8%).

Считаем, что в настоящее время в лечении данных больных должны быть по показаниям использованы все вышеперечисленные современные операции.

Введение. Основным и общепризнанным методом лечения больных с новообразованиями верхних мочевыводящих путей (ВМП) является нефроуретерэктомия с резекцией мочевого пузыря, называемая еще радикальная нефроуретерэктомия. Такой подход обосновывается радикальностью этой операции [1,2,5,7,8]. Вместе с тем известно, что опухоли уротелия носят мультифокальный характер. Имплантационное распространение их вниз по мочевыводящим путям ведет к синхронному или асинхронному появлению их в мочевом пузыре. C другой стороны по данным литературы до 4.1% пациентов с новообразованиями мочевого пузыря могут иметь опухоли ВМП, в то время как от 10% до 50% больных с опухолями ВМП имеют их отсевы в мочевом пузыре [4,5,7]. Такое соотношение объясняется резервуарной функцией мочевого пузыря, которая способствует наиболее длительному контакту слизистой мочевого пузыря с канцерогенами. По данным некоторых авторов у 20-30% пациентов с новообразованиями ВМП в анамнезе имелась опухоль мочевого пузыря [1,4,6,7]. Наиболее чаще новообразования ВМП встречаются у больных, неоднократно леченных по поводу опухоли мочевого пузыря, что вероятнее всего связано с наличием пузырно-мочеточникового рефлюкса после этих операций [3,6].

Материалы и методы. В последние годы нами стала широко применяется модифицированная радикальная нефроуретерэктомия. Отличие ее от классической нефроуретерэктомии, удаление дистального отдела мочеточника и резекция прилежащей к мочеточнику стенке мочевого пузыря выполняется трансуретрально с помощью резектоскопа. При выявлении небольших поверхностных новообразований в мочевом пузыре, они также удаляются. C 2010 по 2014 гг. под нашим наблюдением находилось 12 больных с злокачественными новообразованиями ВМП. Из них у 3 (25%) при цистоскопии отмечено наличие дополнительных опухолевых образований в мочевом пузыре. Среди которых 2 (16,7%) случаях опухоль пролабировала из устья или располагалась в проекции устья мочеточника, и у одной (8,3%) имелись опухолевые образования на разных стенках мочевого пузыря.

Все 12 обследованных нами больных были оперированы. Это радикальная нефроуретерэктомия в классическом и модифицированном вариантах, с резекцией мочевого пузыря вокруг опухоли, по вышеуказанному методу. В большинстве своем расположение опухоли на стенках мочевого пузыря соответствовала локализации устья пораженного мочеточника. При выполнении модифицированной нефроуретерэктомии у одной (8,3%) из 3 пациентов дополнительно выявлен опухолевые отсевы на других стенках была также удалена в процессе трансуретральной резекции (ТУР). У одного (8,3%) больного, было выполнено нефроуретерцистэктомия с операцией Бриккера в связи с распространением опухоли уротелия в мочевой пузырь с прорастанием в 12-персную кишку. Всем больным в последующем в связи с более агрессивным течением злокачественных опухолей ВМП проведено адъювантнаяполихимиотерапия.

Результаты. В ближайшем послеоперационном периоде осложнения развились у 3 (25%) из 12 пациентов и носили инфекционно-воспалительный характер. У двоих обострение хронического пиелонефрита и у одной нагноение послеоперационной раны. Летальных исходов не было. В отдаленном периоде наблюдения за пациентами в сроки от 1 до 4 лет, умерли 5 (41,7%) из 12 больных в связи с прогрессированием опухоли с отделенными метастазами. У 7 (58,3%) пациентов данных за рецидивирование и распространение опухолевого процесса не выявлено.

Заключение. Общепризнанным и радикальным методом лечения больных опухолями почечной лоханки и мочеточника по праву остается нефроуретерэктомия с резекцией мочевого пузыря. Предложенная нами модификация данной операции, в виде ТУР стенки мочевого пузыря, устья и дистального отдела мочеточника с последующей нефроуретерэктомией является менее травматичным и вместе с тем таким же радикальным оперативным вмешательством. Кроме того в процессе ТУР создаются условия не только резецировать тазовый отдел мочеточника, но и удалять выявленные близлежащие и отдаленные от устья пораженного мочеточника отсевы опухоли в мочевом пузыре. В ряде случаев при инвазии опухоли в мышечный слой стенки мочевого пузыря с мультифокальным поражением, операцию целесообразно расширить, дополнив ее цистэктомией.

 

ЛИТЕРАТУРА

  1. Клиническая онкоурология под редакцией профессора Б.П. Матвеева. Москва 2011, C- 239-255.
  2. Комяков Б.К. Диагностика и оперативное лечение опухолей верхних мочевых путей.// Урол. и нефрол. - 1998. - №3. - С.18-21.
  3. Переверзев А.С. Хирургия опухолей почки и верхних мочевых путей. Харьков, 1997,-Гл. 17. - С.327-353.
  4. Matsukawa Y., Hattori R., Yoshino Y., Gotoh М. Impact of lymph node dissection on disease free survival in patients with renal pelvis urothelial carcinoma treated with radical nephroureterectomy. AUA abstracts 2010; abstr. 428.
  5. Arrizabalaga M., Navarro J., Mora M. et al. Transitional carcinomas of the urinary tract: synchronous and metachronous lesions.//ActasUrolEsp - 1994. - Vol. 18,№8. - P.782-796.
  6. Charbit L., GendreauMU., Mee S. Cukier J. Tumors of the upper urinary tract: 10 years of experience. // JUrol - 1991. - Vol. 146,№5. - P. 1243-1246.
  7. De Torres Mateos J.A., BanusGassol J. M., Palou Redorta J. et al. Vesicorenal reflux and upper urinary tract transitional cell carcinoma after transurethral resection of recurrent superficial bladder carcinoma. // J Urol - 1987. - Vol. 138, №1 - P.49-51.
  8. Palou J., Farina L.A., Villavicencio H. Vicente J. Upper tract urothelial tumor after transurethral resection for bladder tumor. // EurUrol - 1992. - Vol.21,№2. - 110-114.
Год: 2014
Город: Алматы
Категория: Медицина