АННОТАЦИЯ
Приведены результаты применения метода оперативного лечения эндоскопическим эндоназальным доступом 11 пациентов с верхнечелюстными синуситами, вызванными попаданием в пазуху инородных тел. Методика отличается малой травматичностью и физиологичным принципом воздействия на пазуху, позволяет осуществлять постоянный визуальный контроль как во время вмешательства, так и в послеоперационном периоде, и сократить сроки стационарного лечения в сравнении с радикальной гайморотомией.
В последнее десятилетие наблюдается распространенность верхнечелюстных синуситов, вызванных попаданием в них инородных тел [1]. Несмотря на широкое применение новых эндодонтических технологий, проблема адекватного пломбирования каналов остается актуальной. По данным некоторых авторов, почти в 80 % случаев каналы пломбируются некачественно, а в 1,5 % наблюдений развившиеся осложнения, такие, как попадание пломбировочного материала в полость верхнечелюстного синуса или в нижнечелюстной канал, требуют оперативного лечения непосредственно или в ближайшее время после эндодонтического лечения [2, 3].
Помимо хорошо изученных случаев проталкивания в гайморову пазуху корней зубов верхней челюсти, в настоящее время приходится сталкиваться с явлениями попадания дентальных имплантатов в верхнечелюстную пазуху. Как правило, это наблюдается при не профессиональных попытках установки дентальных имплантатов в проекции дна гайморовой пазухи.
В связи с этим поиск наилучшей методики для оказания хирургической помощи больным с одонтогенными верхнечелюстными синуситами, вызванными наличием инородных тел, является актуальным [4,5].
Цель работы - повышение эффективности лечения верхнечелюстных синуситов, вызванных введением в пазуху инородных тел, методом эндоскопической синусотомииэндоназаль- ным доступом.
Под наблюдением находилось И пациентов с верхнечелюстными синуситами, вызванными попаданием в пазуху инородных тел, из них женщин 7 (63,6 %), мужчин - 4 (36,4 %). Возраст пациентов колебался от 20 до 67 лет. При этом доля пациентов трудоспособного возраста составила 74,5 %.
При обследовании у 3 пациентов в верхнечелюстных пазухах выявлены дентальные имплантаты, у 7 - пломбировочный материал и у 1 - небный корень 16 зуба. Все диагнозы подтверждались данными компьютерной томографии (рис. 1).
Максимальное время пребывания инородных тел в пазухе составляло 7 лет, минимальное - 1 месяц с момента эндодонтического вмешательства или дентальной имплантации до хирургического вмешательства. В 42 % случаев инородное тело находилось в правой пазухе, в 58 % - в левой.
Рис. 1. Компьютерная томография инородного тела в гайморовой пазухе: а) пломбировочный материал; б) дентальный имплантат
Всем пациентам применялся метод оперативного лечения эндоскопическим эндоназальным доступом (основная группа). Доступ осуществлялся через средний носовой ход путем расширения естественного соустья. После зондирования соустья его края аккуратно расширялись и выкусывались щипцами. В отдельных операциях для полноценного обзора и проведения манипуляций в синусе доступ расширялся путем резекции крючковидного отростка обратно-выкусывающими щипцами или его отсечением с помощью серповидного скальпеля. Помимо этого соустье расширяли, когда размер отверстия был слишком мал для извлечения из пазухи корня зуба или имплантата. При этом учитывался не только размер самого корня, но и инструмента, которым он извлекался (рис. 2, 3).
Супратурбинальное окно формировали максимально бережно, так как агрессивная работа могла привести к кровоточивости тканей, а избыточное расширение соустья - могло служить причиной нарушения тока воздуха в носовых ходах и пазухе.
Рис. 2. Удаленный пломбировочный
Рис.3. Удаленный дентальный имплант
Осмотр пазухи выполняли эндоскопом с углом зрения 30°. Для осмотра передненижнего и медиального отдела пазухи использовали 70- градусную оптику.
Слизистая оболочка пазухи максимально щадилась: удалению подлежали лишь участки выраженного полипоза, грануляционная ткань, инородные тела и кисты (рис. 4).
Рис. 4. Эндоскопия гайморовой пазухи:
а) умеренная инфильтрация прилежащей к месту расположения инородного тела слизистой оболочки пазухи;
б) выраженный полипоз, инфильтрация, утолщение слизистой оболочки верхне-челюстной пазухи
При проведении эндоскопии гайморовой пазухи наблюдали следующие изменения: у 1 больного (9,1 %) - незначительная инфильтрация прилежащей к месту расположения инородного тела слизистой оболочки пазухи (рис. 3); у 3 27,4 % - значительное утолщение слизистой оболочки как в месте расположения инородного тела, так и у других стенок верхнечелюстной пазухи; у 6 больных (54,4 %) отмечались значительно выраженные полипоз, инфильтрация, утолщение слизистой оболочки, вплоть до полной облитерации ею просвета верхнечелюстной пазухи (рис. 4). У 1 больного (9,1 %) выраженных изменений слизистой оболочки верхнечелюстных пазух отмечено не было.
В срок до 1-2 лет пребывания инородного тела в пазухе отмечены случаи мигрирования инородных тел в пазухе, с последующим нахождением их приблизительно в области соустья верхнечелюстной пазухи. Этот феномен объясняется мукоцилиарным транспортом. Однако в большей части случаев этого не происходит, очевидно, либо ввиду фиксации инородного тела в очаге воспаления на нижней стенке верхнечелюстной пазухи, либо ввиду угнетения мукоцилиарного транспорта в дальнейшем при развитии хронического воспаления и продуктивно-гнойного процесса в пазухе.
Работа на слизистой оболочке пазухи осуществлялась с помощью острых щипцов Блексли, специальных антральных щипцов с изогнутой рабочей частью или сверхэластичных кюретажных ложек из никелида титана. Для удаления сгустков крови и улучшения видимости во время операции пазуху периодически промывали раствором антисептика и физиологического раствора.
Результаты лечения сравнивали ретроспективно с контрольной группой из 13 пациентов, прооперированных по методу Колдуэлла-Люка и Иванову, перед выпиской и через 2 месяца после оперативного лечения. Средний койкодень у пациентов после эндоскопического вмешательства составил 5,3 дня. Тогда как в группе больных, оперированных по методу классической радикальной операции - 7,4, по методике Иванова - 6,6 дня.
Кроме того, ни у одного пациента основной группы не отмечалось расстройств чувствительности верхней губы и в области оперативного вмешательства, значительно менее выражены были явления отека мягких тканей щеки в раннем послеоперационном периоде, чем при классической радикальной операции. Отделяемое из полости носа в послеоперационном периоде сохранялось у 6 больных, но после 2 мес. не наблюдалось ни в одном случае. Данные результатов отдаленного наблюдения приведены в таблице.
Результаты наблюдения за пациентами через 2 мес. после операции
|
Вид операции |
Расстройство чувствительности, 2 мес. после операции, % |
Выделения, 2 мес. после операции, % |
Число койкодней |
|
Эндоскопическое вмешательство |
15,0 |
0,0 |
5,3 |
|
По методу Колдуэлла-Люка |
47,1 |
82,0 |
7,4 |
|
По методу Иванова |
25,0 |
25,0 |
6,6 |
Анализ полученных результатов подтвердил необходимость пересмотра традиционных подходов хирургического лечения верхнечелюстных синуситов, вызванных попаданием инородных тел. Многолетний опыт использования метода радикальной гайморотомии, который по сей день остается основным в лечении воспалительных процессов пазухи, является достаточно нефизиологичным. Наиболее явным недостатком метода всегда признавалась травма слизистой оболочки пазухи.
Многими авторами достоверно подтверждена неадекватность наложения при радикальной гайморотомии соустья в нижний носовой ход. Это приводит к патологической циркуляции секрета или воспалительного экссудата в пазухе и ее патологической аэрации.
При операции по методу Колдуэлла - Люка наносится тяжелая травма мягким тканям подглазничной области, верхней челюсти, подглазничному нерву, верхнелуночковому сосудисто-нервному сплетению.
Таким образом, эндоскопическая технология в корне меняет хирургию воспалительных заболеваний верхнечелюстной пазухи. Основанная на ее применении оперативная методика отличается не только малой травматичностью, но и иным принципом воздействия на пазуху с учетом физиологических аспектов. Кроме того, он позволяет осуществлять постоянный визуальный контроль как во время вмешательства, так и в послеоперационном периоде, а также сократить сроки стационарного лечения.
ЛИТЕРАТУРА
- Арутюнян К. Э. Лечение больных с осложнениями, связанными с выведением пломбировочного материала в верхнечелюстной синус: автореф. дис. канд. мед.наук, 2005.
- Сысолятин С. П. Эндоскопия в хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии // Стоматология. - 2006. - Т. 85, № 4. - С. 69-72.
- Николаев А. И., Цепов Л. M., Шаргородский А. Г. Пути повышения качества эндодонтического лечения // Клиническая стоматология. - 1999. - № 4. - С. 16-20.
- Сысолятин С. П. и др. Диагностика и лечение осложнений, связанных с выведением стоматологических пломбировочных материалов в верхнечелюстной синус // Стоматология. - 2009. - Т. 88, № 1. - С. 47-50.
- Сысолятин С. П. Одонтогенный верхнечелюстной синусит: вопросы этиологии // Вопросы челюстно-лицевой, пластической хирургии, имплантологии и клинической стоматологии. - 2010. - № 2-3. - С. 3-6.