Hellp-синдром у беременных c хроническим вирусным гепатитом

АННОТАЦИЯ

Представлен случай развития HELLP-синдрома у беременной с хроническим гепатитом В и Д. 

При инфицировании вирусами гепатитов нередко развиваются различные патологические процессы в системе крови. Они связаны как с прямым цитопатическим действием вирусов, так и с развитием иммунной патологии: парциальная клеточная аплазия, аутоиммунная гемолитическая анемия, тромбоцитопения [1-6]. Развитие этих патологий связано с нарушением функции печени, развитием печеночно-клеточной недостаточности, уменьшением печеночного кровотока, нарушением обмена жирорастворимых витаминов и микроэлементов, нарушениями пигментного обмена.

В возникновении тромбоцитопении играют роль два основных механизма: повышение лизиса и деструкции мегакариоцитов и/или тромбоцитов в результате прямого цитотоксического действия вируса, или разрушение ви- рус-инфицированных тромбоцитов иммунными механизмами. В первом случае тромбоцитопения наблюдается уже через 3-5 дней после первых признаков вирусной инфекции. Bnpyc- индуцированная иммунная тромбоцитопения развивается позднее. Иммунные механизмы, участвующие в ее возникновении, еще недостаточно изучены. Некоторые авторы обнаруживали у больных антивирусный IgG на поверхности тромбоцитов. Эти антитела могли образовывать комплекс с экспрессированными на поверхности тромбоцитов антигенами вируса или с самими вирионами. Это возможно при условии инфицирования тромбоцитов вирусами гепатита В и С, что и было доказано: оказалось, что вирусы гепатитов В и C могут инфицировать и реплицироваться не только в гепатоцитах, но и в мегакариоцитах и тромбоцитах. В нескольких исследованиях у больных вирусным гепатитом выявлялись антитела к самим тромбоцитам, их уровень обратно коррелировал с уровнем тромбоцитов [7]. Оказалось, что антитромбоцитарные антитела выявляются при хроническом вирусном гепатите много чаще, чем было принято думать: у 47 % больных ХВГ В и 88 % ХВГ С.

Инфицированные вирусом тромбоциты и мегакариоциты аккумулируются в селезенке и костном мозге. Вирусные антигены, так же как и избыточный уровень антитромбоцитарных антител, индуцируют деструкцию тромбоцитов в этих органах. В дополнение разрушение тромбоцитов может осуществляться и путем классической активации комплемента.

Наличие HBV и HCV-инфеĸций особое значение приобретает при беременности, поскольку при этом происходит усугубление имеющихся патологических сдвигов в организме больных. При тяжелой форме гестоза в 4-12 % случаев развивается HELLP-синдром (Н - Iiemolisis - гемолиз, EL - enzyme - повышение концентрации ферментов печени в плазме, LP - low plates - тромбоцитопения), который характеризуется высокой материнской (до 75 %) и перинатальной смертностью (79 %). HELLP- синдром возникает, как правило, в III триместре беременности, характеризуется быстрым нарастанием симптомов. Этапы заболевания при этом представляются следующим образом: аутоиммунные и/или иммунокомплексные воспалительные повреждения эндотелия, гиповолемия со сгущением крови, образование микротромбов с последующим фибринолизом. Клиническая картина проявляется головной болью, слабостью, болями в животе, желтухой, симптомами интоксикации, кровоизлияниями в местах инъекций.

Приводим историю родов, при которой HBV и HDV-инфеĸция способствовала развитию HELLP-синдрома.

Больная Ю., доставлена бригадой скорой медицинской помощи на носилках с увлажненным кислородом. Клинический диагноз: беременность 31-32 нед. HELLP-синдром. Первичная легочная гипертензия. Хронический вирусный гепатит (HBsAg+, a-HBcore Ag total+, a-HDV total +). Гепатомегалия, спланомегалия. Острая печеночная недостаточность. Жалобы при поступлении: на чувство нехватки воздуха в покое, на резкую слабость. В приёмном покое состояние тяжелое, сознание ясное, адекватна. Кожа и слизистые цианотичные по типу акроцианоза с желтушным оттенком, склеры иктеричны, на коже верхних конечностей, передней поверхности туловища множественные петехии и экхимозы. Температура тела 36,7 °C. Отёков нет. Имеются постинъекционные гематомы. В горизонтальном положении отмечается усиление одышки и нарастание акроцианоза. Дыхание в легких везикулярное, с жестким оттенком, несколько ослаблено в базальных отделах, где выслушиваются единичные влажные хрипы. ЧД - 24 в мин„ SpO₉ - 89 %, φi O₉ - 0.21. Оксигенотерапия, повышение SpO₉ до 94 %. Тоны сердца умеренно приглушены, ритм - синусовая тахикардия, ЧСС - до 120 в мин. АД - 80/60-90/60 мм рт. ст. Печень + 1 см, селезенка увеличена. Моча через катетер —100 мл, цвета мясных помоев.

Анамнез жизни'., хронический гепатит В+Д. Операция в возрасте 10 лет по поводу спленомегалии с наложением венозного анастомоза между венами печени и селезенки. В 2010 г ЗЧМТ. Хронический тонзиллит.

Акушерский статус. Живот увеличен за счёт беременной матки. На передней брюшной стенке - рубец от пупка до мечевидного отростка, спаян с окружающими тканями. Матка не возбудима, не напряжена, локальной болезненности нет. Положение плода продольное, подлежит головка над входом в малый таз. Сердцебиение плода приглушенное, ритмичное 140 ударов в мин. На зеркалах: слизистая влагалища розовая, шейка матки чистая, выделения слизистые. PV: влагалище нерожавшей, шейка матки отклонена кзади, длиной 3 см, наружный зев закрыт. Через передний свод определяется головка над входом в малый таз. Мыс недостижим, экзостазов в малом тазу нет.

Акушерский анамнез: первая беременность закончилась неразвивающейся беременностью в сроке 5 недель. Вторая беременность - данная, по поводу последней неоднократно обращалась в частные МЦ. ЭКГ на 12 отведений. Выявлены признаки гипертрофии правых отделов сердца, перегрузка обоих предсердий, гипертрофия правого желудочка. Ишемия миокарда левого желудочка? Заключение'. Расширенные правое предсердие, легочная артерия, правый желудочек. Движение межжелудочковых перегородок характерно для гиперволемии правых отделов. Признаки легочной гипертензии. Незначительный экссудат в полости перикарда. Глобальная сократительная функция умеренно снижена. Вероятно, спонтанно закрывшийся трабекулярный дефект межжелудочковой перегородки.

Прямая обзорная рентгенография ОГК: Врожденный порок сердца? Аневризма легочной артерии? Легочная гипертензия.

КОС из артерии при φi O₉ - 0,21 имел место метаболический ацидоз с развитием гипервентиляции и дыхательного алкалоза, выраженная гипоксемия. Лактоацидоз. Гипербилирубинемия, повышение фракции шунтирования.

OAK: критическая тромбоцитопения, гиперлейкоцитоз, сдвиг лейкоформулы влево.

OAM: протеинурия - 4,6 г/л, положительные желчные пигменты, эритроцитурия (измененные эритроциты) - не поддаются подсчёту.

Биохимия крови: данные за массивный гемолиз (4,5-кратное повышение ЛДГ), гипербилирубинемия преимущественно за счёт непрямой фракции.

Допплерометрия: нарушение маточно-плацентарного кровотока II "А" степени и плодово-плацентарного кровотока II "А" степени.

УЗИ ОБИ: гепатоспленомегалия, диффузные изменения печени, признаки холангита, хронического холецистита, застой желчи. Диффузные изменения селезенки. Расширение селезеночной вены. Увеличение левой почки.

Коагулограмма: снижение концентрации протромбина, в условиях сниженного синтеза протромбинового комплекса - признак острой печеночной дисфункции.

Предоперационная подготовка: профилактика кислотно-аспирационного синдрома; введение стероидов (дексаметазон 12 мг в/в); антибактериальная терапия, тромбоконцентрат (7 доз по 60 мл в/в).

Досрочное родоразрешение - кесарево сечение. Дренирование брюшной полости. Трансфузия концентрата тромбоцитов. Анестезия: TBA (тотальная внутривенная анестезия) с ИВЛ. Арудан, фентанил, калипсол - 400 мл. Длительность операции - 45 мин., анестезии - 52 мин. Введён окситоцин 20 ед.

Данные ребенка: пол - муж. Масса - 1922 г. Рост - 42 см. Окружность головки - 30 см, груди - 28 см. Состояние по шкале Апгар - 1 балл на 1-й минуте, 4 балла на 5-й минуте. Переведен в ОРИТ. Послед удален рукой. Детское место целое. Послед: 16 х 18 х 2,7 см; 380 г; петрификаты.

В 23 ч. 10 мин переведена в OAPHT из операционной с интубационной трубой на ИВЛ мешком Амбу. Респираторная поддержка. АД -100/70, ЧСС 91 в мин., SpO₂ до 95 %.

23 ч 15 мин. OCCH, на ЭКГ - мониторе регистрируется суправентрикулярная пароксизмальная тахикардия с ЧСС до 185 уд. в мин., перешедшая в фибрилляцию желудочков. АД = 0 мм рт. ст. Реанимация в течение 30 мин. Вводились адреналин 5 мгк/кг/мин, ме- затон по 1 мкг/мин (вазопрессоры). 1 ч 7 мин. - биологическая смерть.

Анализ лабораторных данных показал, что в общем анализе крови выявлялись патологические сдвиги за 2 месяца до госпитализации (таблица): снижение гемоглобина до 98 г/л; анизоцитоз, пойкилоцитоз, гиперсегментация ядер нейтрофил, токсигенная зернистость; тромбоцитопения до 52-16 х 109/мл).

Как видно из данных таблицы, кардинальные симптомы HELLP-синдрома: гемолиз, ги- перферментемия и тромбоцитопения развились в третьем триместре беременности. На гемолиз указывали 4,5-кратное повышение ЛДГ, гипербилирубинемия преимущественно за счёт непрямой фракции. При разрушении эритроцитов освобождаются фосфолипиды, приводящие к постоянной внутрисосудистой коагуляции - хроническому ДВС-синдрому (ПТИ - 60,4 %). Повышение печеночных ферментов при синдроме вызвано блокадой кровотока во внутри- печеночных синусоидах из-за отложения в них фибрина, что приводит к дегенерации печеночных клеток. Тромбоцитопения вызвана истощением тромбоцитов вследствие образования микротромбов при нарушении сосудистого эндотелия.

Клиническая картина HELLP-синдрома характеризовалась стремительным нарастанием симптомов болезни: желтуха, кровоизлияния в местах инъекций, петехии и экхимозы, нарастающая печеночная недостаточность.

Таким образом, одной из причин развития HELLP-синдрома являются вирусные гепатиты.

ЛИТЕРАТУРА

1. Апросина З.Г. Последние достижения в изучении вирусных гепатитов: от молекулярной биологии к лечению вирусного гепатита В // Рус. мед. жури. - 1999. - T 4. - № 3. - С. 174-177.
2. Лопаткина Т.Н. Клиника гепатита С: Инф. бюл. // Вирусные гепатиты. - 1997. - № 1. - С. 12-16.
3. Nagamine Т, Ohtuka Т, Takenhara К. et.al. Trombocytopenia associated with hepatitis C viral infection // J. Hepatol. - 1991. - № 24. - P 135.
4. Sherlock S., Dooley’ J. Diseases of the liver and biliary system. - London, 1997.
5. Yeaman M. R. The role of platelets in antimicrobal host defense // Clin. Infect. Diseases, 1997. -№ 25. - P 951-70.
6. Zucker-Franklin D., Joseph M. Platelets in viral infection. // Immunophaimacology of platelets. - London, 1995.