Отдаленные результаты лечения отслоения сетчатки

АННОТАЦИЯ

Проведен анализ отдаленных исходов оперативного лечения отслойки сетчатки 52-х пациентов по данным поликлинического приема г.Алматы. Сроки наблюдения после операции составили 1-3 года. Больные были разделены на 2 группы в зависимости от метода хирургического вмешательства: склеропластические операции (30 больных) и витреоретинальные вмешательства (22 пациента). Рецидивы отслоения сетчатки наблюдались у 18,4% больных I группы и у 28% - Il группы, которые были связаны с прогрессированием ПВР. При этом отсутствовала зависимость от этиологии отслойки сетчатки. Своевременная диагностика и проведение экстрасклеральных операций позволяют избежать тяжелых витреоре- тинальных вмешательств.

Лечение отслойки сетчатки (ОС) остается одной из актуальных проблем офтальмологии. Подавляющее большинство пациентов - молодого трудоспособного возраста, поэтому лечение ОС является не только медицинской, но и социально-экономической проблемой. Несмотря на достигнутые значительные успехи, остаются проблемы широкой доступности, ранней диагностики и своевременности оказания лечения. Кроме того, вопросы, касающиеся выбора объема и характера оперативного вмешательства, также не теряют своей актуальности. Авторами выполнен анализ отдаленных исходов оперативного лечения ОС по данным поликлинического приема в г. Алматы. Материалом для изучения явились результаты послеоперационного обследования и лечения 52-х пациентов, их амбулаторные карты и выписки из историй болезни. Пациенты с отслойкой сетчатки были оперированы в основном в клинике КазНИИ ГБ, а также в некоторых глазных стационарах республики и вит- реоретинальных центрах России.

Сроки наблюдения после операции составляли 1-3 года. На основании выписок из историй болезни и результатов обследования офтальмологами всех оперированных больных разделили на 2 группы в зависимости от метода вмешательства:

• I группа включала 30 больных, которым были произведены склеропластические операции (циркляж - 15, локальное пломбирование - 8, комбинация циркляжа и пломбирования - 7). У 12 больных I группы диагностирована степень пролиферативной витреоретинопатии (ПВР) - Ви в 18 случаях - C 1-3. Сроки до операции колебались от 1 мес. (48 %) до 3 мес. (27 %), более 3 мес. (25 %) случаев.

Этиология заболевания:

миопия - 23,3 % (7 чел.), травма - 30 % (9 чел.), периферическая витреохориоретинальная дегенерация (ПВХРД) - 23,3 % (7 чел.),

афакия - 16,7 % (5 чел.), артифакия - 6,7 % (2 чел.).

Тотальная отслойка сетчатки диагностирована в 56 % случаев, субтотальная - 38 %, локальная -6 %.

Дырчатые разрывы диагностированы в 63 % случаев, клапанные - в 13 %, сочетанные дырчатые и клапанные - в 14 %, отрывы от зубчатой линии - в 10 % случаев.

Острота зрения при поступлении у подавляющего числа больных (96,5 %) составила менее 0,1.

• II группа состояла из 22 больных с тяжелыми формами отслойки сетчатки, которым были произведены витреоретинальные вмешательства.

По международной классификации отслойки сетчатки у 72 % больных ПВР была Cposterior, у 28 % - Cposterior-anterior. Характерной клинической картиной у этих больных были фиброз и шварты стекловидного тела, преретинальные мембраны, складки и сморщивание сетчатки. Во всех случаях отмечались ригидная субтотальная или тотальная отслойка сетчатки с фиксированными складками, в том числе с обширными отрывами на 90° и более от зубчатой линии и инверсией сетчатки (9 случаев), гигантскими разрывами в заднем отделе (6 случаев).

Отслойка сетчатки на фоне высокой осложненной близорукости обнаружена у 47 % больных, в результате травмы глаза - у 32 %, в результате спонтанных разрывов - у 21 % больных. Острота зрения до операции была низкой (-0,01) - у 15 % больных; светоощуще- ние с правильной проекцией - у 76 %, с неправильной проекцией - у 9 % больных. Всем пациентам II группы проводился комплекс вит- реоретинальных вмешательств с помощью офтальмологической микрохирургической системы «Миллениум». Операции заключались в проведении субтотальной или тотальной витрэктомии, удалении витреоретинальных шварт, прере- тинальных мембран, организовавшейся крови.

Для расправления сетчатки производилась тампонада перфторорганического соединения (ПФОС), коагуляция краев разрывов производилась с помощью диодного лазера (длина волны лазерного излучения 532 нм). Замещение ПФОС на силиконовое масло (Охапе-İЗОО) проводилось через 5-7 дней.

В I группе отмечено полное прилегание сетчатки у 73 % больных, неполное прилегание сетчатки при блокированном разрыве - в 16 % случаев, сетчатка не прилегла - у 12 % больных. На исходную ситуацию существенно влияют состояние стекловидного тела, давность заболевания. Полное прилегание сетчатки с восстановлением зрительных функций после склеропластических операций наблюдалось при ПВР стадии В - 77 %; стадии C - 57 % случаев.

Острота зрения повысилась от р.1, certae - 0,1 до 0,1-1,0 у 75,5 % оперированных больных. У больных с афакией после операции неприле- гание и рецидив ОС наблюдались в 18,4 % случаев.

В 45 % случаев рецидив был обусловлен тяжестью отслойки сетчатки, грубыми изменениями сетчатки и стекловидного тела в области разрыва сетчатки. Преретинальный фиброз препятствовал прилеганию сетчатки даже при полном блокировании разрыва. Другая причина неприлегания сетчатки (9 %) - неполное блокирование разрыва из-за размеров и конфигурации дефекта. Основной причиной рецидива ОС в ранние и поздние (до 5 лет) сроки наблюдения стало прогрессирование ПВР. Через 1 год после склеральной операции рецидив ОС наблюдался в 4-х случаях с миопией высокой степени. Рецидив был связан с продолжающимися дистрофическими изменениями сетчатки при высокой миопии или с избыточной коагуляцией сетчатой оболочки с формированием новых разрывов.

Повторные склеропластические операции отмечены у 8 больных, однако их анатомический эффект после вмешательства был ниже и не превышал 50 %.

В течение 1-го года после операции у 3-х больных зафиксировано отторжение пломбы, у 1-го - отторжение пломбы с вторичным инфицированием. У всех больных пломбы были удалены без осложнений с предварительной ла- зеркоагуляцией сетчатки вокруг разрывов.

В ходе витреоретинальных операций у 78 % наблюдавшихся больных II группы непосредственно после операции отмечалось, по данным выписки, полное прилегание сетчатки, в 22 % случаев - частичное прилегание.

Острота зрения во II группе повысилась отр.İ. incertae - 0,01 до 0,05-0,2 у 64 % оперированных больных.

У 18 больных витрэктомия была первичной, у 4-х - после неудачной склеропластичной операции. Однако через 1-3 года рецидив отмечался в 28 % (6 больных), что было связано с прогрессированием ПВР. При этом не отмечена зависимость от этиологии ОС.

В качестве клинического примера диагностических и тактических ошибок несвоевременного оказания помощи и в результате неудовлетворительного исхода лечения можно привести следующий случай.

Больной А., 24 года, получил травму обоих глаз в ДТП. На правом глазу после ПХО проникающего ранения роговицы с выпадением оболочек глаза развилась субатрофия II степени. На левом глазу острота зрения была 0,2, частичный гемофтальм (на УЗИ). Проводили длительно рассасывающее и симптоматическое лечение. Наблюдался у окулиста по месту жительства.

Через 3 мес. после травмы пациент обратился с резким ухудшением зрения (0,02) на левом глазу. При обследовании обнаружили тотальную отслойку сетчатки. После интра- витреального вмешательства с последующим удалением силиконовой катаракты с имплантацией ИОЛ, пациент в итоге имел остроту зрения - 0,02.

Ошибка: не сделана своевременно циклоскопия и пропущена плоская отслойка сетчатки на травмированном левом глазу. При своевременном обнаружении отслойки можно было бы обойтись экстрасклеральным вмешательством и получить более высокие анатомические и функциональные результаты лечения.

Выводы

Основной причиной отрицательных результатов склеропластичных и интравитреальных вмешательств при отслойке сетчатки явилось прогрессирование витреоретинальной пролиферации, в большинстве случаев вследствие длительного предоперационного периода и ошибок в диагностике.

Традиционные склеропластические операции не потеряли своей актуальности и в настоящее время. Их применение оправданно в клинических случаях при отсутствии активного пролиферативного процесса. Основными критериями выбора в пользу витреоретинального вмешательства служат активность пролиферативного процесса, обширные дефекты сетчатки, макулярные разрывы и непрозрачность оптических сред.

В активной фазе ПВР витреоретинальное вмешательство является патогенетически ориентированной операцией, способной остановить дальнейшее прогрессирование ПВР и добиться анатомического прилегания отслоенной сетчатки.

Год: 2014
Город: Алматы
Категория: Медицина