Факторы риска и причины досуточной летальности детей

АННОТАЦИЯ

При анализе досуточной летальности выявлены низкая обращаемость родителей за медицинской помощью, отсутствие своевременной диагностики и госпитализации при возникновении острых нарушений в состоянии здоровья.

Младенческая смертность - один из демографических факторов, наиболее наглядно отражающих уровень развития страны и происходящие в ней экономические и социальные изменения. В Республике Казахстан создана законодательная и нормативная правовая база. Кроме того, имеется полная приверженность правительства обеспечить снижение детской и младенческой смертности в стране. В Казахстане, несмотря на позитивные сдвиги в демографической ситуации, снижение младенческой смертности и детской заболеваемости остается актуальной проблемой.

Показатель досуточной летальности (%) вычисляется по формуле: число умерших в первые 24ч пребывания в стационаре × 100: общее количество больных, поступивших в стационар. В 2007 г. досуточная летальность в ДГКБ №2 составила 0,09%, в 2008 г.- 0,07% в 2009 г. - 0,07%, в 2010 г. - 0,04%, в 2011 г. - 0,06%, в 2012 г. - 0,05%.

Проведен ретроспективный анализ 27 историй болезни детей, умерших в ОРИТ ДГКБ №2 г. Алматы в течение 24 ч пребывания в стационаре за период 2007-2012 гг.

Целью исследования является оценка качественной и количественной структуры досуточной летальности в ДГКБ № 2 г. Алматы за период 2007-2012 гг. Проведен ретроспективный анализ Tl историй болезни детей.

Полученные данные отражают закономерности возрастно-полового состава умерших, в частности, преобладание детей 1-го года жизни и большую долю мальчиков. Доля детей 1-го года жизни в общей досуточной летальности составила 66,8% (18), в возрасте от 1 года до Злет - 4 (14,8%), остальные 7детей старше Злет (25,9%). Среди умерших детей большинство составили мальчики - 69,6%, девочки - 8 (30,5%).

Абсолютное большинство детей (91,3%) было доставлено бригадой «скорой помощи», 1 ребенок был переведен из другого стационара в связи с тяжелым врожденным комбинированным пороком сердца, куда поступил с диагнозом «острый живот», одного больного родители доставили самостоятельно. Больше половины (72%) детей доставлены в стационар с 18.00 до 8.00 утра, из них абсолютное большинство после 22ч ночи, остальные (28%) в рабочее время - с 8.00 до 18.00 вечера. Таким образом, данные свидетельствуют о позднем обращении за медицинской помощью, отсутствии тесного контакта родителей с медицинскими работниками, в частности, с участковыми врачами.

На уровень досуточной летальности воздействует организация экстренной медицинской помощи не только на догоспитальном этапе, но и в стационаре. Особое влияние оказывает на исход заболевания так называемый «период полного бездействия» в приемном отделении больницы. В этот период не предусматриваются осмотр больного и сбор анамнеза, которыедолжны быть максимально краткими в случае поступления тяжелого больного. Анализ историй болезни показал, что все дети находились в приемном отделении не более 10мин. Btom числе 5 детей были госпитализированы в отделение реанимации, минуя приемный покой, т.е. больные были своевременно осмотрены дежурным врачом, реаниматологом были проведены неотложные мероприятия.

Организацию экстренной медицинской помощи детям в стационаре характеризует количество часов, прожитых ребенком, погибшим до суток, т.е. уровень экстренной помощи прямо пропорционален количеству часов, прожитых детьми из числа умерших до суток. Длительность пребывания не превышала 1 ч только в одном случае, когда ребенок был доставлен в терминальном состоянии. Наибольшая длительность жизни (более 12 ч) была у 5 детей. Большинство умерших (55,8%) прожили от 4 до 11 ч. В течение 3 ч прожили 5 детей, поступивших в терминальном состоянии. Анализ историй болезни показал удовлетворительное качество обследования и лечения в период пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии. Критическое состояние, в котором поступило большинство детей, обусловило недостаточный объем обследования. Тем не менее основные диагностические тесты были проведены. Всем детям проводились неотложная посиндромная терапия, интенсивная терапия, реанимационные мероприятия и ИВЛ. На исход заболевания повлияли многие факторы, в том числе характер основного заболевания и фоновая патология.

Врожденное заболевание ЦНС имело место у 12 детей, у 10 больных - тяжелые врожденные комбинированные пороки сердца и врожденный кардит, что в совокупности составило 75,9%. В 5случаях дети имели такие заболевания, как синдром Прадера-Вилли с сахарным диабетом (14лет), первичная легочная гипертензия, апластическая анемия, гемангиома головного мозга, спинальная амиотрофия Верднига-Гофмана, смерть при которых наступила от осложнений с развитием декомпенсации витальных функций. Только 4детей не имели врожденной патологии: причиной летального исхода у них была острая респираторная инфекция в виде пневмонии и ОРВИ (1). Уодной больной (3 года бмес.) имела место сочетанная патология, подтвержденная на вскрытии: ретинобластома левого глаза, ВПС (ДМЖП) и ДЦП спастическая диплегия. Данные досуточной летальности за 5лет соответствуют нозологической структуре ежегодной летальности в стационаре, что отражает распространенность наиболее тяжелых форм заболеваний, заканчивающихся летальным исходом. Декомпенсации основного заболевания способствовало развитие пневмонии у 10 (45,5%) детей с ВПС и пороками ЦНС.

Преморбидный фон был отягощен у 52% детей. По частоте сопутствующей патологии распределение представлено в следующем порядке: железодефицитная анемия (12), БЭН 2-3-й степени у детей раннего возраста (10), ПП ЦНС (8), кахексия у старших детей (4), хронический гепатит C (1), синдром Дауна (1).

При анализе пре- и перинатального анамнеза выявлено, что только 8детей родились от женщин, не имевших хронической экстра- генитальной патологии. 15 детей родились от преждевременных родов (56,6%). В остальных случаях, несмотря на роды в декретированные сроки, беременность протекала на фоне угрозы прерывания беременности, анемии, ОРВИ, токсикоза в 1-2-й половине. В совокупности у подавляющего большинства женщин беременность протекала на фоне угрозы прерывания беременности, токсикоза, обострения хронического пиелонефрита, анемии, многоводия. В 3-х случаях причиной преждевременных родов была преэклампсия.

Из 27детей 7 (25,9%) было от первых родов, в 10 (37%) случаях порядковый номер родов соответствовал порядковому номеру беременности, тогда как рождению остальных Юдетей (37%) предшествовали выкидыши и медицинские аборты.

В течение 2-х и более дней до обращения за скорой медицинской помощью признаки ухудшения состояния на фоне основного заболевания наблюдались у 6 детей. Остальных доставили в день смерти с признаками декомпенсации витальных функций. Вдругом случае ребенку была оказана неотложная помощь в поликлинике (1) и в других стационарах (2) с последующей доставкой на реанимобиле в ДГКБ №2. Анализ историй заболевания свидетельствует, что до последнего поступления в стационар родители по поводу ухудшения состояния к участковым врачам не обращались, не были активно осмотрены сотрудниками поликлиники, что может быть связано с недооценкой тяжести состояния родственниками больного, а также медицинскими работниками.

Вскрытие было проведено 23 (85,2%) умершим детям. Анализ протоколов вскрытия свидетельствовал о совпадении клинического и патолого-анатомического диагноза во всех случаях, кроме одного, когда диагноз «пневмония с полиорганной недостаточностью» не подтвердился. При патолого-анатомическом исследовании были выявлены признаки острой респираторной вирусной инфекции и инфекционно-токсического шока.

Выводы

  • В структуре досуточной летальности среди умерших преобладают дети первого дня жизни, в основном мальчики. Причиной досуточной летальности является позднее обращение за медицинской помощью и соответственно поздняя госпитализация. В нозологической структуре умерших детей лидирующее положение занимают врожденные пороки центральной нервной системы и врожденные комбинированные пороки сердца.
  • Пневмония и острая респираторная вирусная инфекция явились непосредственной причиной заболевания у 4детей (14,4%).
  • На развитие летального исхода в подавляющем большинстве случаев повлияло наличие тяжелой врожденной патологии у детей и декомпенсация основного заболевания вследствие присоединения острой респираторной вирусно-бактериальной инфекции.
  • У более половины умерших детей был неблагоприятный антенатальный период развития и фоновая патология.
  • Данные досуточной летальности за 5лет соответствуют нозологической структуре ежегодной летальности в стационаре, что отражает распространенность наиболее тяжелых форм заболеваний, заканчивающихся летальным исходом.
  • Выявленная низкая обращаемость родителей за медицинской помощью в поликлинику требует полного и систематичного наблюдения за детьми с врожденной патологией, своевременной диагностики и госпитализации при возникновении острых нарушений в состоянии здоровья, усиления медико-санитарного воспитания родителей с целью формирования доверительных отношений между родственниками и медицинскими работниками.

 

ЛИТЕРАТУРА

  1. Указ Президента Республики Казахстан от 29ноября 2010г. № 1113 «О Государственной программе развития здравоохранения Республики Казахстан «Саламатты Казахстан» на 2011-2015 гг.
  2. Рябов Г. А. Логика развития интенсивной терапии критических состояний И Анестезиология и реаниматология. - 1999. - № 1. - С. 10-13.
  3. Верткина Н. В. Организационные и клинические аспекты досуточной летальности в многопрофильной больнице скорой медицинской помощи: автореф. ... канд. мед. наук. - M., 2005. - 24с.
  4. СадчиковД.В., ПригородовМ.В., Иванов Р.В. Особенности диагностики у пациентов в критическом состоянии H Саратовский науч.-мед. журн. - 2011. - Т.7, №3. - С.601-606.
Год: 2013
Город: Алматы
Категория: Медицина