Современная стратегия ведения больных с фибрилляцией предсердий

Фибрилляция предсердий (ФП) является самым распространенным нарушением сердечного ритма, встречающимся примерно у 6 млн. европейцев, и это число быстро растет, что связано с общим старением населения (1). Многоцентровые исследования выявили, что распространенность этой патологии составляет около 0,5% в возрасте до 60 лет, после 60 лет – 5%, после 75 лет – более 10%, причем ФП чаще регистрируется у мужчин. Нередко первым симптомом ФП являются тромбоэмболические осложнения, из которых наиболее частыми являются ишемические инсульты и тромбоэмболия легочной артерии (2).

ФП является одной из самых частых причин сосудистых мозговых катастроф: 15-20% из 15 млн. инсультов, которые развиваются за год во всем мире, обусловлены ФП. Пациенты с ФП не только составляют группу высокого риска по развитию ИИ, но и характеризуются более тяжелым течением и худшими исходами инсульта. Инсульт на фоне ФП приводит к смерти в половине случаев. Наличие ФП повышает вероятность тяжелой и стойкой инвалидизации после инсульта на 50% (3,4).

К факторам риска развития инсульта относят по шкале CHA2DS2VASс следующие виды патологии: инсульт/ТИА/тромбоэмболия в анамнезе, возраст, гипертония, диабет, органическое поражение сердца, систолическая левожелудочковая недостаточность, женский пол, заболевание сосудов (5).

Пациентам с неклапанной формой мерцательной аритмии и повышенным риском инсульта рекомендуется назначать варфарин, т. к. антагонисты витамина K считаются высокоэффективным средством профилактики этого осложнения. Тем не менее, успешное применение варфарина требует частого мониторинга и коррекции дозы для поддержания международного нормализованного отношения (МНО) в пределах от 2,0 до 3,0. Многие врачи и пациенты не спешат использовать варфарина при ФП в связи с неудобствами мониторинга МНО, сложности лекарственного и пищевого взаимодействия, связанных с варфарином, и риском кровотечения (6).

Последовавший за этим поиск безопасных, эффективных альтернатив с низким риском кровотечения и не требующий регулировки и контроля дозы, обратил внимание на более специфические ингибиторы свертывания крови, таких как пероральный ингибитор Ха фактора-ривароксабан.

Ривароксабан – высокоселективный синтетический прямой ингибитор фактора крови Ха, обладающий 80-100% биодоступностью при приеме внутрь. Активация фактора Х крови с образованием фактора Ха через внутренние и внешние пути играет центральную роль в коагуляционном каскаде (7).

В основном двойном слепом рандомизированном исследовании ROCKET AF 14264 пациента с фибрилляцией предсердий неклапанного происхождения получали либо ривароксабан в дозе 20 мг один раз в день (15 мг один раз в день в случае умеренной почечной недостаточности (клиренс креатинина < 50-30 мл/мин), либо варфарин, с титрованием дозы для достижения целевого МНО 2,5 (терапевтический диаЗДОРОВЬЕ для всех: хронические заболевания. проблемы. решения пазон от 2,0 до 3,0). Медиана продолжительности лечения составила 19 месяцев, общая продолжительность до 41 месяца. 34,9% пациентов получали ацетилсалициловую кислоту (АСК) и 11,4% получали антиаритмические препараты III класса, включая амиодарон (7).

В сравнении с варфарином, при лечении ривароксабаном статистически значимо снизился об щий совокупный оцениваемый показатель эффективности, который включал случаи инсульта и системной тромбоэмболии за пределами ЦНС (189 случаев (1,70%) в группе ривароксабана в сравнении с 243 (2,15%) в группе варфарина, отношение рисков (ОР) составило 0,79; 95%-й доверительный интервал (95% ДИ) — 0,66–0,96 p=0,015). Также значительно снизился вторичный совокупный показатель эффективности, включавший инсульт, системную тромбоэмболию за пределами ЦНС и сердечно-сосудистую смерть (346 случаев (3,11%) в группе ривароксабана в сравнении с 410 (3,63%) в группе варфарина, ОР 0,86, 95% ДИ (0,74-0,99), р=0,034) а также совокупный показатель, включавший инсульт, системную тромбоэмболию за пределами ЦНС, инфаркт миокарда и сердечно-сосудистую смерть (433 случая (3,91%) в группе ривароксабана в сравнении с 519 (4,62%) в группе варфарина, ОР 0,85, 95%ДИ 0,70-1,03, р=0,01). Частота кровотечений была сопоставимой с варфарином. Массивные и клинически значимые нетяжелые кровотечения развились у 1475 пациентов в группе ривароксабана (14,9 % в год) и у 1449 пациентов в группе варфарина (14,5 % в год) (ОР 1,03; 95% ДИ 0,96–1,11; p = 0,44). При этом в группе ривароксабана наблюдалось статистически значимое снижение частоты внутричерепных кровоизлияний на 31% и смертельных кровотечений на 50% (8).

Эффективность Ксарелто® в целом (в период лечения и наблюдения) сопоставима со стандартной профилактикой варфарином, и превышает эффективность варфарина в период лечения (р=0,013). Но в отличие от варфарина, дозировки которого необходимо подбирать индивидуально, и проводить регулярный мониторинг показателей свертываемости крови в течение всего периода лечения, что значительно усложняет использование препарата, приводит к дополнительным затратам со стороны системы здравоохранения, а также к тому, что препарат используют не все пациенты с неклапанной мерцательной аритмией, что несомненно повышает частоту инсультов и внутрисосудистой тромбоэмболии в этой группе пациентов, Ксарелто® применяется в стандартной дозировке 20 мг один раз в сутки (15 мг при клиренсе креатинина 30-45 мл/мин), без подбора дозы, не требует постоянного контроля показателей свертываемости крови (8).

Таким образом, ривароксабан (Ксарелто®) служит эффективной и безопасной альтернативой варфарину, но в отличие от последнего, не требует постоянного контроля за уровнем коагуляции и необходимости подбора дозы.

 

список литературы

  1. Диагностика и лечение фибрилляции предсердий. Российские рекомендации. Разработаны Комитетом экспертов Всероссийского научного общества кардиологов. М., 2005. 1–28.
  2. Информационный бюллетень 317 (ВОЗ). Сентябрь 2011 г.
  3. Как повысить эффективность восстановления больных после инсульта? Казахстанский фармацевтический вестник, 28.05.2012 г.
  4. Новые перспективы профилактики инсульта у пациентов с фибрилляцией предсердий: в фокусе ривароксабан. Медицинская газета Здоровье Украины, №3, 2011
  5. Новые возможности профилактики инсульта у пациентов с фибрилляцией предсердий. Медицинская газета Здоровье Украины, №3 2010
  6. Camm et al, 2010. Guidelines for the Management of Atrial Fibrillation. EHJ 2010, 31; 2369-2429.
  7. Kannel W.B., Benjamin E.J. Status of the epidemiology of atrial fibrillation. MedClin North Am 2008;92: 1740.
  8. Watson et al. Mechanisms of thrombogenesis in atrial fibrillation: Virchow's triad revisited Lancet 2009; 373: 155-166.
Год: 2013
Город: Алматы
Категория: Медицина