Фибрилляция предсердий (ФП) является самым распространенным нарушением сердечного ритма, встречающимся примерно у 6 млн. европейцев, и это число быстро растет, что связано с общим старением населения (1). Многоцентровые исследования выявили, что распространенность этой патологии составляет около 0,5% в возрасте до 60 лет, после 60 лет – 5%, после 75 лет – более 10%, причем ФП чаще регистрируется у мужчин. Нередко первым симптомом ФП являются тромбоэмболические осложнения, из которых наиболее частыми являются ишемические инсульты и тромбоэмболия легочной артерии (2).
ФП является одной из самых частых причин сосудистых мозговых катастроф: 15-20% из 15 млн. инсультов, которые развиваются за год во всем мире, обусловлены ФП. Пациенты с ФП не только составляют группу высокого риска по развитию ИИ, но и характеризуются более тяжелым течением и худшими исходами инсульта. Инсульт на фоне ФП приводит к смерти в половине случаев. Наличие ФП повышает вероятность тяжелой и стойкой инвалидизации после инсульта на 50% (3,4).
К факторам риска развития инсульта относят по шкале CHA2DS2VASс следующие виды патологии: инсульт/ТИА/тромбоэмболия в анамнезе, возраст, гипертония, диабет, органическое поражение сердца, систолическая левожелудочковая недостаточность, женский пол, заболевание сосудов (5).
Пациентам с неклапанной формой мерцательной аритмии и повышенным риском инсульта рекомендуется назначать варфарин, т. к. антагонисты витамина K считаются высокоэффективным средством профилактики этого осложнения. Тем не менее, успешное применение варфарина требует частого мониторинга и коррекции дозы для поддержания международного нормализованного отношения (МНО) в пределах от 2,0 до 3,0. Многие врачи и пациенты не спешат использовать варфарина при ФП в связи с неудобствами мониторинга МНО, сложности лекарственного и пищевого взаимодействия, связанных с варфарином, и риском кровотечения (6).
Последовавший за этим поиск безопасных, эффективных альтернатив с низким риском кровотечения и не требующий регулировки и контроля дозы, обратил внимание на более специфические ингибиторы свертывания крови, таких как пероральный ингибитор Ха фактора-ривароксабан.
Ривароксабан – высокоселективный синтетический прямой ингибитор фактора крови Ха, обладающий 80-100% биодоступностью при приеме внутрь. Активация фактора Х крови с образованием фактора Ха через внутренние и внешние пути играет центральную роль в коагуляционном каскаде (7).
В основном двойном слепом рандомизированном исследовании ROCKET AF 14264 пациента с фибрилляцией предсердий неклапанного происхождения получали либо ривароксабан в дозе 20 мг один раз в день (15 мг один раз в день в случае умеренной почечной недостаточности (клиренс креатинина < 50-30 мл/мин), либо варфарин, с титрованием дозы для достижения целевого МНО 2,5 (терапевтический диаЗДОРОВЬЕ для всех: хронические заболевания. проблемы. решения пазон от 2,0 до 3,0). Медиана продолжительности лечения составила 19 месяцев, общая продолжительность до 41 месяца. 34,9% пациентов получали ацетилсалициловую кислоту (АСК) и 11,4% получали антиаритмические препараты III класса, включая амиодарон (7).
В сравнении с варфарином, при лечении ривароксабаном статистически значимо снизился об щий совокупный оцениваемый показатель эффективности, который включал случаи инсульта и системной тромбоэмболии за пределами ЦНС (189 случаев (1,70%) в группе ривароксабана в сравнении с 243 (2,15%) в группе варфарина, отношение рисков (ОР) составило 0,79; 95%-й доверительный интервал (95% ДИ) — 0,66–0,96 p=0,015). Также значительно снизился вторичный совокупный показатель эффективности, включавший инсульт, системную тромбоэмболию за пределами ЦНС и сердечно-сосудистую смерть (346 случаев (3,11%) в группе ривароксабана в сравнении с 410 (3,63%) в группе варфарина, ОР 0,86, 95% ДИ (0,74-0,99), р=0,034) а также совокупный показатель, включавший инсульт, системную тромбоэмболию за пределами ЦНС, инфаркт миокарда и сердечно-сосудистую смерть (433 случая (3,91%) в группе ривароксабана в сравнении с 519 (4,62%) в группе варфарина, ОР 0,85, 95%ДИ 0,70-1,03, р=0,01). Частота кровотечений была сопоставимой с варфарином. Массивные и клинически значимые нетяжелые кровотечения развились у 1475 пациентов в группе ривароксабана (14,9 % в год) и у 1449 пациентов в группе варфарина (14,5 % в год) (ОР 1,03; 95% ДИ 0,96–1,11; p = 0,44). При этом в группе ривароксабана наблюдалось статистически значимое снижение частоты внутричерепных кровоизлияний на 31% и смертельных кровотечений на 50% (8).
Эффективность Ксарелто® в целом (в период лечения и наблюдения) сопоставима со стандартной профилактикой варфарином, и превышает эффективность варфарина в период лечения (р=0,013). Но в отличие от варфарина, дозировки которого необходимо подбирать индивидуально, и проводить регулярный мониторинг показателей свертываемости крови в течение всего периода лечения, что значительно усложняет использование препарата, приводит к дополнительным затратам со стороны системы здравоохранения, а также к тому, что препарат используют не все пациенты с неклапанной мерцательной аритмией, что несомненно повышает частоту инсультов и внутрисосудистой тромбоэмболии в этой группе пациентов, Ксарелто® применяется в стандартной дозировке 20 мг один раз в сутки (15 мг при клиренсе креатинина 30-45 мл/мин), без подбора дозы, не требует постоянного контроля показателей свертываемости крови (8).
Таким образом, ривароксабан (Ксарелто®) служит эффективной и безопасной альтернативой варфарину, но в отличие от последнего, не требует постоянного контроля за уровнем коагуляции и необходимости подбора дозы.
список литературы
- Диагностика и лечение фибрилляции предсердий. Российские рекомендации. Разработаны Комитетом экспертов Всероссийского научного общества кардиологов. М., 2005. 1–28.
- Информационный бюллетень 317 (ВОЗ). Сентябрь 2011 г.
- Как повысить эффективность восстановления больных после инсульта? Казахстанский фармацевтический вестник, 28.05.2012 г.
- Новые перспективы профилактики инсульта у пациентов с фибрилляцией предсердий: в фокусе ривароксабан. Медицинская газета Здоровье Украины, №3, 2011
- Новые возможности профилактики инсульта у пациентов с фибрилляцией предсердий. Медицинская газета Здоровье Украины, №3 2010
- Camm et al, 2010. Guidelines for the Management of Atrial Fibrillation. EHJ 2010, 31; 2369-2429.
- Kannel W.B., Benjamin E.J. Status of the epidemiology of atrial fibrillation. MedClin North Am 2008;92: 1740.
- Watson et al. Mechanisms of thrombogenesis in atrial fibrillation: Virchow's triad revisited Lancet 2009; 373: 155-166.