Этиологические аспекты пароксизмальных состояний у детей раннего возраста

актуальность

Среди многих неврологических заболеваний у детей пароксизмальные состояния по своим внешним проявлениям напоминают эпилептические приступы и лечатся как таковые. Распространенность данных состояний очень высока, многократно превышает распространенность эпилепсии [1-3], особенно среди детей раннего возраста, а дифференциальный диагноз с эпилептическими приступами очень сложен и представляет собой трудную диагностическую и терапевтическую проблему для неврологов, психиатров и психологов. Одним из представителей пароксизмальных состояний у детей раннего возраста являются аффективно-респираторные пароксизмы (АРП), возникающие у детей раннего возраста в ответ на неблагоприятные экзогенные воздействия и в основе механизма которых играют роль различные неблагоприятные факторы: психогенные воздействия, апноэ, острая гипоксия, аноксия или ишемия головного мозга [3-7]. Частота АРП в детской популяции составляет от 4% - 27% [5, с. 20-21] до 46,2% и выше [6, с. 1074-1076]. АРП в среднем появляются впервые у детей в возрасте 3-18 месяцев и продолжаются до 3-6 лет.

Целью исследования было изучить роль этиологических факторов в развитии АРП у детей раннего возраста с разработкой диагностических и прогностических критериев данных состояний.

Задачи исследования

1. Изучить частоту аффективно-респираторных пароксизмов у детей раннего возраста, перенесших гипоксически-ишемическое поражение нервной системы.
2. Изучить факторы риска реализации аффективно-респираторных пароксизмов у детей раннего возраста, перенесших гипоксически-ишемическое поражение нервной системы.

Материалы и методы исследования

Всего было отобрано 200 детей с АРП, перенесших гипоксически-ишемическое поражение нервной системы различной степени тяжести в возрасте от 1 месяца до 3 лет, у которых предварительно были исключены соматико-эндокринная патология, внутриутробные инфекции, наследственные болезни, патология сердечно-сосудистой системы. Все пациенты (200) были разделены на 3 возрастные группы:

• первую группу составили дети от 1 мес. до 1 года - 50,5% (101);
• вторую – дети в возрасте от 1 года до 2 лет – 33,5% (67);
• третью – дети в возрасте от 2 лет до 3 лет – 16% (32).

Контрольную группу составили 50 детей, перенесших гипоксически-ишемическое поражение нервной системы, без АРП.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Результаты нашей работы за последние 10 лет по числу детей с АРП с перинатальным поражением центральной нервной системы (ППЦНС) представлены в таблице 1.

Таблица 1 - Частота детей с АРП среди пациентов с перинатальным поражением ЦНС по годам

Как показано в таблице 1, среди группы детей с перинатальным поражением нервной системы в возрастном аспекте от 1 мес. до 1 года (2281) частота пациентов с АРП составила 22,5% (513). Проведенный регрессионный анализ за период с 1997 г. по 2006 г. показал предполагаемый рост частоты АРП к 2015 году, который составит 29,9% (206), или ежегодно следует ожидать в среднем 13 новых случаев детей с АРП (рисунок 1).

Такая достаточно высокая частота АРП среди детей с перинатальным поражением нервной системы свидетельствует о том, что данная группа детей содержит в себе категорию пациентов, которая явно имеет тенденцию к АРП и о том, что наличие перинатальной патологии также может приводить к АРП.

Значение перинатальных факторов риска реализации аффективно – респираторных пароксизмов

Нами показано, что наибольшее число АРП встречается среди детей с перинатальным поражением и у детей старше года с резидуальным поражением нервной системы, среди которых пренатальные, интранатальные, биологические, постнатальные и социальные факторы достоверно превышали таковые в контрольной группе (р<0,05) (таблица 2).

Согласно таблицы 2 ниже показаны наиболее часто встречающиеся факторы риска АРП: -пренатальные факторы встречаются практически у каждого ребенка с АРП и ведущей среди них является УПБ, превышающая таковую в 14,7 раз (73,5±3,1%) в контрольной группе (5,0±3,08%);

• -интранатальные факторы: преждевременные роды в группе детей с АРП в 4,5 раз (9,0±2,0%) и асфиксия в 3,5 раза (34,5±3,4%) превышали таковые в контрольной группе (2,0±1,97%);
• биологические факторы: возраст матери старше 30 лет в группе детей с АРП в 1,6 раз (16,0±2,6%) и выкидыши в 1,5 раза (3,0±1,2%) отмечены чаще в сравнении с контрольной группой (10,0±4,2% и 2,0±1,97% соответственно).
• среди постнатальных факторов реанимационные мероприятия в группе детей с АРП проводились в 2,3 раза чаще (4,5±1,5%), чем в контроле (2,0±1,97%), по 1,5 раза больше встречались крупный вес ребенка (3,0±1,2%) и длительная физиологическая желтуха (3,0±1,2%), тогда как малый вес ребенка (>2000) не имел достоверных различий в сравнении с контрольной группой (р>0,05).
• показано, что такие социальные факторы как, материальные трудности (превышали в 2,5 раза (10,0±2,2%) таковые в контроле и недостаток молока у матери, выявленные в 2,3 раза чаще (4,5±1,5%)), играют не последнюю роль в формировании АРП.

Проведенный корреляционный анализ этиологических факторов показал, что на развитие АРП могут повлиять возраст матери для первых родов старше 30 лет и выкидыши в анамнезе, что подтверждается положительной коррелятивной зависимостью между ними (r=0,32), УПБ и гестоз влияют на тяжесть течения и развитие ЗПМРР (r=0,34).

Постнатальные факторы являются прогностически неблагоприятными критериями для дальнейшего исхода АРП в виде утяжеления приступов и формирования ЗПМРР (r=0,50), что легло в основу определения предикторов аффективно-респираторных пароксизмов у детей раннего возраста (рисунок 2).

Таким образом, результатами анализа факторов риска показано, что перинатальные вредности в группе детей с АРП в сравнении с контрольной группой встречались гораздо чаще. Ведущее место занимали: угроза прерывания беременности (73,5%) на фоне анемии (69,5%) и стрессов (31,5%) и токсикоз (52,5%). Родовая деятельность чаще сопровождалась асфиксией (34,5%), затяжными родами (12%) и обвитием пуповины вокруг шеи (4%).

Значение наследственных факторов риска реализации АРП

Наследственная отягощенность у детей с АРП определялась на основании данных генеалогического обследования, выявления АРП, наличия судорожных проявлений в детском и старшем возрастах, эпилепсии, невротических проявлений, коморбидных состояний, мигрени, психических заболеваний,

алкоголизма у родственников пробанда I, II, III степени родства (таблица 4).

Таблица 4 - Частота АРП и невротических проявлений среди родственников пробанда и контрольной группы

Примечание - * - % отношение к общему числу детей с АРП и контроля'

Согласно таблицы 4, наследственная предрасположенность по названным нозологиям прослеживается в основном в группе детей с АРП - 34,5%, тогда как в контрольной группе лишь у 4% случаев. Эти результаты подтверждают литературные данные о наследственной предрасположенности АРП [8, с. 254-256] и свидетельствуют в пользу мультифакторного типа наследования АРП.

В таблице 5 представлены результаты исследования частоты эпилепсии среди родственников I, II, III степеней родства у детей с АРП и контрольной группы.

Таблица 5 - Частота эпилепсии среди родственников пробанда и контрольной группы

Наследственная отягощенность по эпилепсии прослеживалась у 9% (18) детей с АРП, причем среди родственников II степени родства 6,5% (13) значительно больше, чем среди родственников I степени родства - 1,5% (3) и среди родственников III степени родства 1,0% (2) в сравнении с контрольной группой, где эпилепсия у родственников II степени родства выявлена у 2% (1). Результаты данного исследования показали, что в развитии АРП определенная роль принадлежит наследственной отягощенности по АРП, по невротическим проявлениям, судорожным приступам, психическим заболеваниям и по эпилепсии.

Таким образом, АРП чаще встречаются у детей раннего возраста и в структуре перинатальной патологии составляют 22,5%. Среди биологических вредностей на развитие АРП могут повлиять возраст матери старше 30 лет и выкидыши в анамнезе (r=0,32), пренатальные вредности влияют на тяжесть течения и развитие ЗПМРР (r=0,34), из постнатальных факторов выявлена высокая коррелятивная зависимость между тяжестью АРП и ЗПРР (r=0,50) и наследственные факторы в 34,5% (69) случаев сыграли свою роль в реализации АРП.

список литературы

1. Белоусова Е.Д., Ермакова А.Ю. Дифференциальный диагноз эпилепсии. – М: «Пульс», 2007. 363 с.
2. Коровин А.М., Гузева В.И., Амос Е.Г. Выявление и диагностика пароксизмальных расстройств сознания при обследовании детей диспансерных групп. - СПб., 1994. - С. 20-21.
3. Bhatia M.S. Pseudoseizures //Indian Pediatr. – 2004. V.41 (7). - P. 673-9.
4. Ristic A.J., Petrovic I., Vojvodic N., Jankovic S., Sokic D. Dhenomenology and psychiatric origins of psychogenic non-epileptic seizures //Srp. Arh. Celok. Lek. – 2004. - V.32 (1-2). - P. 22-7.
5. Kumar S. Psychogenic Non-Epileptic Seizures //Indian Pediatr. – 2004. - V.41 (10). - P. 1050-1052.
6. Wright S.E. The Practive of Ptdiatric Neurology. – Basel, 1982. - Vol. 2. - P. 1074-1076.
7. Muller H. Respiratorishe Affectzus Tande («wegbleiben») Pediat. Diagn. und Therappe. – Munchen – Wien – Baltimore, 1985. - S. 655-656.
8. Silbert P.L., Gubbay S.S. Familial cyanotic breath-holding spells //J. Paediatr. Child. Health. – 1992.
9. Vol.28, №3. - P. 254-256.