В данной работе представлены результаты ультразвукового исследования 120 больных с абсцессами и флегмонами, где изучена семиотика гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей. При этом изучена локализация, размеры, контуры, количество, эхогенность, структура. Изменения сонографической картины в динамике в процессе консервативного лечения и послеоперационном периоде.
При обследовании больных с гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей, перед хирургом стоит задача диагностики наличия воспалительного процесса в мягких тканях, уточнение вида его: воспалительный инфильтрат, флегмона, абсцесс и т.д. После выявления воспалительного процесса хирургу необходимо знать локализацию процесса, т.е. глубину залегания воспаления, объем тканей, вовлеченных в процесс, и тканям, состояние сосудов. После оперативного лечения, необходимо дать оценку радикальности выполненной операции, динамику течении операционной раны. На увеличение частоты гнойных осложнений, перехода острого процесса в хронический, а также увеличения летальности от гнойных заболеваний указывают следующие исследователи: Стручков В.И и др. [7], Гостищев В.К. [2], Гостищев В.К. [3], Вопросы диагностики гнойно-воспалительных заболеваний становятся актуальными. Из известных методов диагностики сонография наиболее доступная и информативная при выявлении гнойно-воспалительных процессов мягких тканей на что указывают работы Буянова В.М. и соавт. [1], Шипилова Г.Ф. и соавт. [8] Мухамеджанова И.Х. и соавт. [5]. Завадовская В.Д. и соавт. [4] посвятили ряд публикации радиоизотопным методам диагностики гнойного воспаления мягких тканей. Работа Панфиловой Н.О. [6], посвящена ультразвуковой диагностике гнойных осложнений у наркоманов. Имеющиеся литературные данные основаны на малочисленном материале, симптоматика гнойной патологии недостаточно изучена. Уточнение ультразвуковой семиотики гнойно-воспалительных процессов мягких тканей должно дать новую информацию о симптомах воспалительного процесса. Задача, стоящая перед нами при выполнении данной работы, заключалась в изучении возможностей ультразвуковой диагностики при выявлении гнойно-воспалительной патологии в мягких тканях. В основу данного сообщения легли результаты ультразвукового исследования 120 больных. Сонографические проявления абсцессов и флегмон в мягких тканях весьма разнообразны, что зависит от множества факторов, таких как консистенция содержимого гнойника, глубина залегания, размеров, наличия свища и т.д. Чаще это полужидкое образование, имеющее пониженную эхогенность, неоднородную структуру и заметно отличающееся от обычной эхоструктуры мягких тканей. Ультразвуковое исследование позволяет установить глубину залегания гнойного процесса.
По нашим данным гнойный процесс в подкожной жировой клетчатке был у 44,2±4,5% больных, в более глубоко расположенных тканях у 55,8±4,5%больных. Ультразвуковое исследование дает возможность хирургу планировать объем оперативного вмешательства. Немаловажное значение имеет знание размеров и глубины гнойной полости, что затруднительно при внешнем осмотре и пальпации. Таким образом, ультразвуковое исследование позволяет визуализировать контуры, глубину, ширину и толщину гнойника. Заведомо зная, глубину расположения полости флегмоны или абсцесса хирург, планирует объем оперативного вмешательства. Сонография позволяет, определить на каком расстоянии от поверхности кожи располагается гнойник. Это один из первых вопросов который задает хирург перед вскрытием гнойной полости. Размер гнойного очага так же влияет на выбор доступа к патологическому очагу и тактику лечения и т.д. На нашем материале полости размерами 3см были в (20,8±3,7%) случаев, до 6 см - в (49,2±4,6%) и более 6 см в - (30,0±4,2%) случаев. Гнойники были одиночными или множественными.
При формировании абсцесса с наличием пиогенной капсулы контуры абсцесса становились более или менее четкими и ровными.
При глубоком расположении гнойника, ровность контуров флегмоне, придает межмышечная фасция. Флегмона, которая имеет тенденцию распространятся по жировой клетчатке мягких тканей, с затеками и «карманами» при ультразвуковом исследовании, чаще имеет неровные и нечеткие контуры. На контур флегмоны влияют такие факторы, как наличие «карманов» гнойной полости, состояние окружающих тканей, их податливость гнойному процессу. Гнойник в силу тяжести распространяется в более податливые участки, что так же влияет на контур гнойника. Гнойный процесс может быть линейной, округлоовальной и неправильной формы. Наиболее часто встречалась неправильная форма, что характерно для флегмоны. Ультразвуковое исследование позволяет отличить флегмону от абсцесса. Линейная форма характерна для гнойного процесса, располагающегося в межфасциальном пространстве, при поднадкостничной локализации остеомиелита, при межмышечной локализации флегмоны, особенно в послеоперационном периоде. При инструментальной пальпации гнойной полости мы наблюдали симптом перетекания содержимого флегмоны, видимый на экране во время исследования. Так же как любая жидкость гнойное содержимое может смещаться. Смещение содержимого отмечается по ходу межфасциальной клетчатки или в наиболее низко расположенные участки мягких тканей. Например, при наличии гнойника на
передней поверхности бедра необходимо исследовать и заднюю поверхность, куда может перетекать содержимое гнойной полости.
При развитии гнойно-воспалительного процесса гной распространяется в мягких тканях по жировой клетчатке в сторону наименьшего сопротивления. Нередко гнойник прорывается на поверхность кожных покровов, образуя свищи. Образование свища способствует частичному опорожнению содержимого гнойной полости. При ультразвуковом исследовании свищевой ход имеет вид гипоэхогенного образования, исходящего из полости абсцесса и направленного в сторону кожного покрова, по структуре свищевой ход не отличается от структуры абсцесса.
При прорыве свищ нарушает целостность кожи, что определяется в виде нарушения эхоплотной структуры кожных покровов, наличие гипоэхогенного участка в ней. При формирующемся свище, из полости абсцесса по направлению к кожным покровам, визуализируется трубчатое образование гипоэхогенной структуры, оттесняющее и сдавливающее мягкие ткани и кожу без нарушения целостности кожных покровов. Наличие свища меняет клиническую картину воспалительного процесса, создается впечатление мнимого благополучия, но закрытие свищевого хода вновь ведет к быстрому накоплению гноя в полости. Динамическое ультразвуковое исследование позволяет установить накопление полости содержимым.
Эхогенность содержимого гнойной полости по своей отражающей способности заметно отличается от неизмененных окружающих мягких тканей. Процесс экссудации, наличие крови, некроз ткани, воспалительный отек оказывают влияние на эхогенность гнойного очага. По нашему материалу анэхогенное образование установлено в 12,5±3,0% случаев, гипоэхогенное - в 70,8±4,2%, изоэхогенное – в 7,5±2%, смешанное - в 9,2±2,6%. При наличии жидкого содержимого гнойной полости эхогенность ее низкая, по мере сгущения консистенции эхогенность повышается. При изоэхогенном образовании нужно учитывать другие симптомы, указывающие на наличие гнойного процесса, особенно в тех случаях, когда гнойник смещается в силу тяжести в нижерасположенные участки мягких тканей. Важен симптом перетекания жидкости при изменении положения тела больного. Анэхогенность характерна для гематомы с последующим ее нагноением.
Наличие густого сливкообразного гнойного содержимого повышает эхогенность обследуемой полости, которая при ультразвуковом исследовании имеет среднюю или повышенную эхогенность. Такая картина гнойника требует проведение пункции с целью получения содержимого полости. Совместно с хирургом мы проводили пункцию из наиболее подозрительных участков на наличие гноя. Нами выявлен симптом переливания содержимого гнойной полости при дозированной компрессии во время ультразвукового исследования. Указанный симптом имеет ценность при наличии сомнения о наличии или отсутствия гноя. При выполнении данной работы, мы столкнулись с диагностической ошибкой именно при густом сливкообразном содержимом гнойной полости.
Наряду с эхогенностью, изменяется и ультразвуковая структура гнойной полости. Для гнойного процесса больше характерна неоднородность структуры, чем однородность. Так по нашему материалу неоднородность структуры выявлена у 82,5±3,5% больных, и только у 17,5±3,5% структура была однородной. Наличие некротической ткани эхографический проявляется появлением эхоплотных глыбок.
Некротическая ткань оседает на дно гнойной полости в виде осадка. Дифференциально-диагностическим симптомом осадка является изменение его положения при изменении тела больного, осадок переливается и занимает другое положение. Мелкие плотные элементы гнойника эхографически дают картину ярких точечных или линейных эхоплотных включений, что характерно для соединительнотканных перегородок. В окружающих мягких тканях имеется отек, в регионарных лимфатических узлах - лимфаденит.
Анализ полученных данных показывает, что при ультразвуковом исследовании абсцессы и флегмоны достаточно четко отличается от неизмененных мягких тканей, что дает возможность характеризовать данный процесс. Нами впервые на достаточном клиническом материале установлено, что локализация флегмон и абсцессов в подкожной жировой клетчатке наблюдалась в 44,2±4,5% случаев, в межмышечно- межфасциальном слое - в 55,8±4,5% случаев. При статистической обработке материала достоверного преимущества в локализации нет, что указывает на то, что гнойный процесс одинаково часто может располагаться в подкожной жировой клетчатке и межмышечно. Размеры гнойно - воспалительного процесса чаще были от 3 до 6см в 49,2±4,6%, реже более 6см в 30,0±4,2% и до 3см 20,8±4,2%. Форма гнойника была неправильной в 46,7±4,6% случаях, овально-округлой в 34,1±4,3%, и линейной в 19,2±3,6%. Контуры их были ровные в 11,4±2,9% случаях, неровными в 85,6±3,2%, четкими в 36,7±4,4% и нечеткими в 66,3±4,3%. Анэхогенное образование выявлено в 12,5±3,0% случаях, гипоэхогенное в 70,8±4,2%, изоэхо- генной в 7,5±2,4% и смешанной в 9,2±2,6%. Структура гнойника была однородной в 17,5±3,5% случаях и неоднородной с наличием эхогенных глыбок, линейных включений, наличием осадка в 82,5±4,2%. Наличие капсулы установлено в 22,5±3,2% случаев. Дорзальное усиление звука выявлено в 62,5±3,8% случаев, наличие свища в 20,0±3,2%, отек мягких тканей в 85,8±3,2%. Выявлен симптом смещаемости гнойника в мягких тканях. Динамическое исследование позволяет установить эффективность лечения и контролировать развитие гнойного процесса.
список литературы
- Буянов В.М., Ишутин В.Д., Родоман Г.В., Завьялов Б.Г., Ионова Е.А. Роль ультразвуковой диагностики в определении хирургической тактики при гнойно-воспалительных заболеваниях мягких тканей. //Советская медицина. - 1989. №9. - С. 35-39.
- Гостищев В.К. Оперативная гнойная хирургия. - Москва: «Медицина», 1996. - 415 с.
- Гостищев В.К. Общая хирургия. - Москва: Издательский дом «Гэотар.мед»,2005. - 607 с.
- Завадовская В.Д. Использование современных лучевых диагностических технологи в практической медицине. //Бюллетень сибирской медицины. - 2002. - №1. - С. 110-113.
- Мухамеджанов И.Х., Усеинова Б.К. Ультразвуковая диагностика гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей. //Медицинский журнал Казахстана. - 2000. - №3. - С. 45-49.
- Панфилова Н.О., Жогина Т.В., Соловцова И.А., Завадовская В.Д. Ультразвуковая семиотика постинъекционных осложнений у больных наркоманией. //Материалы II Междун. конгресса. Невский радиологический форум «Наука-клинике» 9-12 апреля 2005. - Санкт-Петербург, 2005. - С. 471-472.
- Стручков В.И., Гостищев В.К., Стручков Ю.В. Руководство по гнойной хирургии. - Москва: «Медицина», 1984. - 511 с.
- Шипилов Г.Ф., Груздьев А.К., Фоминых Н.Б. Ультразвуковая диагностика флегмон и абсцессов мягких тканей. //Пленум хирургов РСФСР. - Омск, 1986. - С. 150-152.