Клинический случай, протекавший под маской синдрома бехчета, казуистика или осложнение васкулита?

Приводим клинический пример: больной Б. 1968г.р. поступил в хозрасчетное отделение терапии Центральной городской больницы г.Алматы с жалобами на: боли и припухлость в голеностопных суставах, ограничение движений, повышение температуры до 37-38º, озноб, чувство жара в течение недели, язвочки в ротовой полости, на половом члене, папулезные высыпания на коже верхних и нижних конечностей.

Анамнез болезни: болен в течение 1 месяца, когда после перенесенной ангины, появились боли в подошве, миалгии бедер, голеней. Получал диклофенак 75 мг/ сутки, отмечает временное улучшение. Амбулаторно больной сдает мазок из зева, где высеяны грибки и грам + кокки; принимал пимафуцин, микосист - без улучшения. Постепенно появились боль и припухание в голеностопных суставах, затем обратил внимание на высыпания на коже верхних и нижних конечностей, в последующем появились резко болезненные язвочки в ротовой полости и на половом члене.

Состояние при поступлении тяжелое: на бледном фоне кожных покровов, на верхних и нижних конечностях пустулезные высыпания, увеличены подмышечные и паховые лимфоузлы, пальпаторно болезненные; афтозные высыпания на слизистой ротовой полости, единичные язвочки на мошонке. На нижних конечностях имеется проявление классической узловатой эритемы, местами в области голеностопных суставов изъязвленные, вторично-инфицированные очаги, голеностопные суставы слегка припухшие, движение в объеме суставов ограничено из-за боли, в области локтевого сустава слева также узловатое образование синюшного цвета. В легких везикулярное дыхание, тоны сердца громкие, ритм правильный, чсс - 88 в 1 мин., АД 120/80 мм.рт.ст. Живот мягкий, печень по краю реберной дуги, физиологические отправления в норме.

Выставлен клинический диагноз: Болезнь Бехчета, подострое течение, активность 3 степени с поражением кожи (папулезно-уртикарные высыпания, узловатая эритема), сосудов (флебиты с изъязвлениями на нижних конечностях), суставов (артрит голеностопных суставов), слизистых оболочек (афтозно-язвенное поражение ротовой полости, половых органов), глаз (ангиопатия), почек (гематурия, лейкоцитурия, протеинурия).

Обследования:

ОАК от 25.06.04: эритроциты - 3,3; лейкоциты - 9,5; Hb - 105г/л, цв.показатель-0,9,э-2,п-9,с-70,л- 14,м-4,СОЭ-36 мм/час.

ОАК через 3 дня.: эритроциты-3,2; лейкоциты-6,8; Hb -94 г/л; цв.показатель-0,8,п-3,с-76, л-15, м-4, СОЭ- 54 мм/час.

ОАК через 5 дней: эритроциты- 3,4; лейкоциты- 5,8; Hb - 107 г/л; цв.показатель-0,8, тромбоциты - 255; миелоц.-1, п-9, с-75, л-11, м-4, СОЭ- 48 мм/час.

ОАК через 10 дней: эритроциты-3,4; лейкоциты-8,5; Hb - 100г/л, цв.показатель-0,8, тромбоциты-222; э-5, миелоц.-3, п-3, с-45, л-42, м-4, СОЭ- 23 мм/час. Кровь на микрореакцию - отрицательная.

Иммунограмма при поступлении. заключение: признаки активного воспалительного процесса.

ОАМ при поступлении.: кислая, уд.вес 1020, белок-отрицат., эпит.-1-3, лейкоц.-1-2, эритроцитыЗДОРОВЬЕ для всех: хронические заболевания. проблемы. решения свежие в большом количестве.

ОАМ через 3 дня.: кислая, уд.вес 1015, белок – 0,066 г/л, эпит. 1-3, лейкоц.- 6-7, гиалиновые цилиндры 0-1, эритроц. свежие в большом количестве, слизь +++.

ОАМ через 5 дней.: кислая, уд.вес 1022, белок –отр., эпит.-3-4, лейкоц. 1-2, ураты ++++, слизь +.

Проба по Нечипоренко: лейкоциты – большое количество, эритроциты – 1250, цилиндр.- 0.

Проба по Зимницкому: уд.вес 1013 – 1022, дневной диурез – 330; ночной – 280, суточный диурез – 610 мл.

Биохимия крови сахар – 155 мг/дл, АСТ-90 ед/л, АЛТ-112,5 ед/л, билирубин- 0,66, тимолвая проба – 2 ед., белок- 7,15, мочевина – 4,0 ммоль/л, креатинин – 0,06 ммоль/л; через 3 дня: АСТ – 78,5 ед/л, АЛТ – 94 ед/л.

Фибриноген – 2.88 г/л, СРБ +++, повторный СРБ +, сиаловые кислоты – 205 ед. Гликемический профиль: 8ч. – 4,8; 13- 5,4; 17ч. – 5,3 ммоль/л.

ПЦР на хламидии, уреаплазму, микоплазму, гарднареллу, простой герпес, цитомегаловирус, нейссерию, кандиды – отрицат. Трихомонады – (+). HLA - В 27 отрицат. Мазок из зева – высеян эпидермальный стафилококк, дрожжевые грибы. Рентгенография костей таза – без патологии; флюорография – в легких и сердце без патологии; осмотрен окулистом: гипертоническая (почечная) ангиопатия; ангиохирург: данных за тромбоз вен нижних конечностей нет.

УЗИ внутренних органов (амбулаторно)- гепатомегалия, диффузные изменения печени, поджелудочной железы.

В отделении получил лечение: режим-2, диета – 15, преднизолон 30 мг в таблетках, солу-медрол 250 мг., в/венно, капельно № 3, метрогил 100 в/венно, кап.№ 5, цефазолин 2г/сутки, диклофенак 75 мг в/м, индометацин, метотрексат 7,5 мг в неделю, низорал, никотиновая к-та, вит С, делагил, тималин, полиоксидоний в/венно кап., гепарин, пентоксифиллин, актовегин,гептрал. Вследствие проводимой терапии состояние больного значительно улучшилось и на 12-й день выписывается с соответствующими рекомендациями.

При повторных ежемесячных наблюдениях клинико-лабораторных изменений не наблюдалось.

Через 4 недели, в экстренном порядке поступает в урологическое отделение ЦГКБ с жалобами на резкую боль в поясничной области справа, общую слабость, сухость во рту. Резкая нестерпимая боль появилась в течение 3-х часов до госпитализации.

При поступлении: ОАК- эритроц.-4,2; гемоглобин – 120г/л, Ц.П.-0,9, лейкоц.-6, эоз-3, мон.-1, п-3, с-59, л-26, СОЭ – 25 мм/час. АСТ/АЛТ-0,21/0,24, билирубин-8,5 ммоль/л, сахар крови – 4,7 ммоль/л, мочевина – 6,7ммоль/л, общий белок- 75,4г/л. УЗИ – жидкостное образование вокруг правой почки. На КТ – гематома забрюшинного пространства. Микрореакция - отриц. Обзорная экскреторная урография - теней конкрементов в проекции правой почки и н/3 правого мочеточника нет, функция правой почки отсутствует.

На 3-й день госпитализации проведена операция в объеме: Экстренная люмботомия справа, ушивание разрыва правой почки. На 7-й день госпитализации диагностировано позднее кровотечение из забрюшинного пространства; по жизненным показаниям с учетом массивной кровопотери проведено экстренное оперативное вмешательство в объеме-нефрэктомия. Биопсия № 14575-80: ткань почки с резко нарушенной структурой за счет очагов кровоизлияний, в которых отмечается наличие как свежих, так и лизированных эритроцитов, воспалительная инфильтрация лейкоцитов. Течение послеоперационного периода относительно гладкое, отмечалось вздутие живота, подъем температуры тела до высоких цифр купированы, проводилась трансфузия 4-х доз СЗП и 4 дозы эритроцитарной массы. Через 2 недели больной выписан в удовлетворительном состояний.

 

список литературы

  1. Дж.Вест Стерлинг. Секреты ревматологии. 1999.767с.
  2. Алекберова З. С. Болезнь Бехчета. М.; 2007.320с.
  3. Ермакова Н.А., З.С.Алекберова, Е.Л. Насонов. Антикардиолипиновые антитела при глазных проявлениях сосудистых нарушений у больных с болезнью Бехчета. Ревматология.2001. № 2.С.27-29
  4. Yurdakul S., Hammuryudan V., Yazici H. Behcet's syndrome. Curr. Opin. Rheumatol. 2004; 16: 38—42.
  5. Tursen U., Gurler A., Boyvat A. Evaluation of clinical findings according to sex in 2313 Turkish patients with Behcet's disease. Int. J. Dermatol. 2003; 42: 346—351.
  6. Ревматология: клинические рекомендации. Под ред. Е.Л. Насонова. М.:ГЭОТАР-Медиа, 2011;752с.
Год: 2013
Город: Алматы
Категория: Медицина