Препарат инестом (l-карнитин) в неврологической практике: новые терапевтические возможности

введение: Более 100 лет прошло с тех пор, когда в 1905 г. русскими учеными B.C. гулевичем и Р. кримбергом был выделен карнитин. Почти полвека спустя, в 1952 г. а.Френкель опытным путем установил, что L-карнитин является незаменимым фактором роста для мучного червя Tenebriomolitor, в связи с чем его назвали витамином в. В дальнейшем было установлено, что L-карнитин синтезируется также в организме человека и высших животных. И.Фритц в 1958 г. определил, что L-карнитин повышает скорость окисления жиров в митохондриях. Эта работа заложила основы изучения фундаментальной его роли в окислении жиров[1]. За годы, прошедшие с открытия L-карнитина, установлено, что он обеспечивает транспорт жирных кислот из цитоплазмы в матрикс митохондрий, куда активированные жирные кислоты попадают в виде ацилкарнитина, который является трансмембранным переносчиком. в митохондриальном матриксе путем окислительного цикла реакций и происходит деградацияжирных кислот, называющаяся ß-окислением. Пространственно и функционально ß-окисление тесно связано с цитратным циклом и дыхательной цепью. жиры представляют собой очень выгодную форму сохранения энергии. выигрыш в энергии при окислении жирных кислот существенно выше по сравнению с распадом углеводов и белков даже с учетом больших размеров молекул. Например, при утилизации одной молекулы пальмитиновой кислоты синтезируются 106 молекул аТФ, что соответствует свободной энергии 3300 кДж/моль (106 х 30,5 кДж/моль аТФ), тогда как при утилизации 1 молекулы глюкозы синтезируется только 32 молекулы аТФ [10].

однако, обеспечение транспорта свободных жирных кислот из цитозоля в митохондрии–одна из основных, но не единственных функций, выполняемых в организме L-карнитином. ацетил-коэнзим а, большая часть которого поступает в цикл кребса, а меньшая транспортируется из митохондрий в цитоплазму, участвует в ряде пластических процессов: синтез свободных жирных кислот, образование мембран клеток глии и нейронов. Результаты многочисленных экспериментальных исследований свидетельствуют о том, что разнообразные эффекты L-карнитина не могут быть объяснены только его влиянием на энергетический метаболизм [7].

На протяжении последних 10 лет детально изучается способность L-карнитина уменьшать последствия повреждающего действия на клетку и ее органеллы свободных радикалов, доказано его значение для связывания высокореакционных органических кислот — промежуточных продуктов окислительных процессов. Указанные токсичные соединения выводятся почками с помощью карнитина в форме эфиров, что в значительной степени объясняет протективный эффект препарата при целом ряде заболеваний. введение L-карнитина приводит к повышению активности собственных антиоксидантных ферментов - глутатион-пероксидазы, глутатион-редуктазы и каталазы (но не супероксиддисмутазы) [9].

Большой интерес представляет карнитин в нейротрофическом плане: в раннем постнатальном онтогенезе стимулирует рост головного мозга - увеличивает общий размер структурных элементов неокортекса, гипокампа, мозжечка, рост отростков нейронов, устраняет дистрофические явления с полным восстановлением структуры нервной ткани [4].

Накоплен значительный клинический опыт применения L-карнитина у пациентов с заболеваниями сердечнососудистой системы и сосудистым поражением головного мозга [2,6,8]. Доказано, что внутривенное применение препарата приводит к значительному уменьшению выраженности очагового неврологического дефицита у пациентов с мозговым инсультом[3].

Изучение влияния применения L-карнитина в группе больных сахарным диабетом 2 типа сопровождалось достоверным снижением концентрации глюкозы крови [14]. Подтверждена эффективность применения L-карнитина у пациентов с печеночной энцефалопатией, проявляющейся, в частности, когнитивными нарушениями [11,12]. Основным механизмом действия L-карнитина является стимулирование образования мочевины и снижение концентрации аммиака в тканях организма, в том числе, в головном мозге [13].

Установлена положительная динамика в вегетативной, сенсорной, двигательной сферах развития у детей с синдромом вегетативной дистонии (СвД) в результате приема препаратов левокарнитина: более 90% детей, получавших необходимую терапию, навсегда избавлялись от СвД [5].

Такой позитивный опыт применения левокарнитина, показавший высокую эффективность, низкую частоту развития побочных эффектов, безопасность, хорошую совместимость с препаратами других фармакологических групп, побудил к проведению данного клинического наблюдения.

цель исследования: оценить терапевтические возможности применения препарата инестом (L-карнитин) в комплексной терапии больных с различной неврологической патологией в условиях нейрореабилитации.

материалы и методы исследования: Под наблюдением находилось всего 108 пациентов с различной неврологической патологией в возрасте от 16 до 62 лет (основная группа оГ). из них 12 с позвоночноспинномозговой травмой (ПСмТ) шейного отдела позвоночника (ШоП), давность которой не превышала 4-х месяцев, 35 инвалидов с травматической болезнью спинного мозга (ТБСм) давностью до 5 лет, 22 пациента перенесли острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу не более 1 месяца назад, 7 пациентов с прогрессирующей мышечной дистрофией (ПмД), 3 пациента с боковым амиотрофическим склерозом (БаС),

1. пациента перенесли энцефалит (1геморрагический,1 клещевой), 2 перенесли вторичный гнойный менингит,
2. человека с эндокринной миопатией (Эм) (1 пациентка с тиреотоксической миопатией, 2 женщины с гипотиреоидной), 2 пациента с постгипоксической энцефалопатией (ПЭ), 23 пациента с диабетической полинейропатией (ДП). все они были госпитализированы в плановом порядке в отделение нейрореабилитации. лечение проводилось согласно протоколу для той или иной нозологической патологии. общим для всех пациентов было назначение дополнительно к проводимой комплексной терапии препарата инестом (L-карнитин) от 1 до 3 г внутривенно в течение 7-10 дней с дальнейшим переводом на пероральный прием продолжительностью до 20 дней. в качестве группы сравнения (ГС) были отобраны 35 пациентов, сопоставимых по полу и возрасту, клиническим проявлениям, находившиеся на восстановительном лечении в отделении нейрореабилитации и получавших терапию по протоколу.

Распределение пациентов по нозологии представлено в таблице 1.

таблица 1 - Распределение больных в зависимости от нозологии

Согласно рекомендациям воЗ, состояние здоровья принято оценивать не только с позиций выраженности патологического процесса, но и с точки зрения влияния последнего на самообслуживание, бытовую и социальную активность пациента. ещё в 80-е годы прошлого века в реабилитологию было введено понятие «качество жизни, связанное со здоровьем» (health-related quality of life). многие исследователи стали рассматривать именно

качество жизни как интегральную характеристику, на которую надо ориентироваться и опираться при оценке эффективности реабилитации больных и инвалидов. Правильная оценка состояния здоровья, а, самое главное, его динамики под воздействием лечения, лежит в основе всех решений, касающихся медицинской помощи. если в качестве инструментов измерения степени патологии используют соответствующие клинические и параклинические методы диагностики, то для измерения нарушений жизнедеятельности и социальных ограничений основным измерительным прибором являются шкалы и опросники. Поэтому всем пациентам, помимо рутинных методов обследования, были предложены различные опросники, а также заполнены шкалы, тесты. Для оценки двигательных функций нами применялись шкалы комитета медицинских исследований (MRCS), шкала оценки мышечной силы (по L.McPeak), индекс мотрисайти (Motricity Index), для оценки когнитивных функций - скрининг-тест неврологического института Барроу (BNIS). Для оценки уровня тревоги использовалась шкала Тейлора. как инструмент косвенной оценки уровня мотиваций больного к восстановлению был использован опросник восстановления локуса контроля (Recovery Locus of Control), а для оценки функций повседневной жизни использовался индекс активности повседневной жизни Бартела и опросник расширенной активности повседневной жизни Ривермид.

результаты и их обсуждение: Полученные результаты показали, что на фоне дополнительного применения препарата инестом реабилитация пациентов была более эффективной независимо от неврологической патологии.

Так, на фоне применения инестома, у пациентов наблюдалась тенденция к положительной динамике двигательных расстройств, несколько увеличилась мышечная сила. По данным оценки двигательной силы по шкалам MRCS, по L.McPeak увеличение наблюдалось более чем на 0,5 баллов (с 2,8-2,9 баллов до 3,5-3,65 баллов), тогда как в группе без инестома сила мышц поднялась только на 0,1-0,2 балла.

оценка двигательных функций представлена на рисунке 1.

конечно, не у всех удалось достичь одинаково отличного результата, наилучшие показатели были у пациентов с эндокринными нарушениями, с мышечными дистрофиями, у них наблюдался результат с разницей в 1-2 балла, но даже у пациентов с пара– и тетрапарезом на фоне ПСмТ наблюдались пусть минимальные, но всё же положительные сдвиги. У 3-х пациентов данной патологии с проводниковыми сенсорными расстройствами появились тактильные ощущения в виде чувства прикосновения. Также положительные результаты в динамике двигательных расстройств подтвердил индекс мотрисайти, он поднялся со среднего значения 53 балла до 75.

Достаточно информативным, а самое главное- доступным, является скрининг-тест неврологического

РАЗДЕЛ I

института Барроу, позволяющий качественно и количественно оценить состояние высших психических функций. Этот тест применялся в основном у лиц, перенесших черепно-мозговую травму и инсульт. однако, мы, приняв во внимание при проведении предскрининговой оценке уровня сознания, способности к кооперации, способности разговаривать интактность базовых функций пациентов, убедились в возможности апробировать данные тесты у наших больных. Результаты оказались несколько неожиданными для нас: тестирование показало, что применение инестома оказывает положительное влияние на когнитивные функции. конечно, речь не идёт о грубых когнитивных нарушениях или деменции, таких пациентов в наблюдаемой группе не было. однако, начальные легкие и умеренные расстройства мы наблюдали. особенно ярко эффект проявлялся в нейродинамическом аспекте когнитивных расстройств. Результаты представлены на рисунке 2.

Средний суммарный балл по шкале Барроу с исходных 37-38 поднялся до 49-50 баллов, что фактически является суммарным баллом для здоровых лиц до 60 лет. Это, в свою очередь, наглядно подтверждает тезис обратимости многих легких и умеренных когнитивных расстройств при условии их своевременного выявления и коррекции.

Результаты оценки уровня тревожности также показали, что применение инестома способно повлиять на данные показатели. Так, отмечалось снижение показателей высокого (вУТ), среднего (СУТ), низкого (НУТ) уровней тревоги с 15-30 баллов (в среднем 22,5) до 5-10 баллов (рис.3).

Но, что самое важное, на наш взгляд, следует отметить - это изменения в психологических понятиях самого пациента, характеризующее выраженность его убеждений и его верований в то, что он сам сможет в какой-то степени контролировать влияние заболевания на свою жизнь после возвращения в общество! ощущение прилива энергии, сил на фоне приема инестома, которое отмечали все пациенты без исключения, вселило в них надежду, что все не так плохо и что можно и нужно взять процесс управления своим здоровьем в свои собственные руки. Применение инестома позволили расширить динамику позитивных изменений по сравнению с результатами лечения группы

61 с базисной терапией, произошли качественные изменения у больных, имевших тяжелые двигательные расстройства, что существенно повысило уровень мотивации достижения новых результатов, положительных реакций удовлетворения. в этом помогли нам убедиться результаты опросника восстановления локуса контроля (RLoC)

Суммарный балл (СБ) в основной группе поднялся с 16 до 43, тогда как в группе сравнения результаты более скромны –с 18 до 23. Оценка результатов функций повседневной жизни также показала повышение качества жизни, т.к. увеличился процент пациентов с умеренной и легкой степенью зависимости от посторонней помощи, а также полностью независимых.

обсуждение полученных результатов: Таким образом, полученные наблюдения свидетельствует о положительном влиянии препарата инестом (L-карнитин) на многие аспекты клинических расстройств у пациентов с различной неврологической патологией. Позитивная динамика моторных, сенсорных, когнитивных, астенических, тревожных расстройств у пациентов, в свою очередь, повлияла на общий психо-эмоциональный фон и повысила уровень их мотивации к социальной адаптации, что, в конечном итоге, отразилось на качестве их жизни. Достижение улучшения качества жизни пациентов, несомненно, одна из главных целей и одна из первоочередных задач медицинской реабилитации вообще, и нейрореабилитации в частности. Следует отметить хорошую переносимость и отсутствие побочных эффектов у наблюдаемых больных.

выводы: Приведенные наши наблюдения позволяют высказать мнение о том, что применение инестома (L-карнитин) в комплексной терапии пациентов с различной патологией нервной системы в условиях нейрореабилитации оказывает позитивный эффект на многие аспектыневрологическихрасстройств. Это косвенно подтверждает то, о чем свидетельствовали результаты многочисленных экспериментальных исследований, что разнообразные эффекты L-карнитина не могут быть объяснены только его влиянием на энергетический метаболизм. Таким образом, всё вышесказанное позволяет допустить гораздо большие терапевтические возможности L-карнитина, расширить горизонты применения препарата инестом в нейрореабилитации и продолжить дальнейшее изучение его эффектов.

список литературы:

1. Верткин А.Л. L-карнитин в медицинской практике: доказанные эффекты// Consilium Medicum , 2012. -Неврология, №1
2. Гусев Е.И., Скворцова В.И. Нейропротективная терапия ишемического инсульта //Атмосфера. Нервные болезни, 2002.-№ 1.-С. 3-10
3. Гусев Е.И., Кузин В.М., Кролесникова Т.И. и соавт. Метаболическая защита мозга аплегином. Методические рекомендации.- М., 2001.-15с.
4. Колесникова Т.И. Кузин В.М. //Журнал неврологии и психиатрии им.С.С.Корсакова,1999.-№ 7.-С.27-32
5. Е.В.Неудахин Синдром вегетативной дистонии: прогнозы положительные: http://www.pharmvestnik.ru/ publs
6. Попова Т.Е. Особенности развития и коррекции гипоксии у больных с ишемическим инсультом. //Автореф. дис. … канд. мед. наук.- М, 2001.-23с.
7. Brass E., Hiatt W. The role of carnitine and carnitine supplementation during exercise in man and in individuals with special needs // J Am Coll Nutr., 1998.- №17(3).- Р. 207-215
8. Ferrari R., Merli E., Cicchitelli G. et al. Therapeutic effects of L-carnitine and propionyl-L-carnitine on cardiovascular diseases: a review// Ann N Y Acad Sci., 2004.-1033.- Р.79-91
9. G0mez-Amores L., Mate A., Miguel-Carrasco J. et al. L-carnitine attenuates oxidative stress in hypertensive rats // J Nutr Biochem. 2007.- №18(8).-Р. 533-440
10. Jan Koolman, Klaus-Heinrich Rohm. Taschenatlas der Biochemie, 2000.-Р.166-167.
11. Malaguarnera M., Pistone G., Elvira R. et al. Effects of L-carnitine in patients with hepatic encephalopathy//World J Gastroenterol, 2005.-№11(45).-Р.7197-7202
12. Malaguarnera M., Pistone G., Astuto M. et al. L- Carnitine in the treatment of mild or moderate hepatic encephalopathy. //Dig Dis, 2003.№ 21.-Р.271-275
13. Matsuoka M., Igisu H., Kohriyama K., Inoue N. Suppression of neurotoxicity of ammonia by L-carnitine //Brain Res,1991.-№567.-P. 328-331
14. Rahbar A., Shakerhosseini R., Saadat N. et al. Effect of L-carnitine on plasma glycemic and lipidemic profile in patients with type II diabetes mellitus // Eur J Clin Nutr., 2005.-№ 59(4).-P. 592-596