Дифференцированный подход в лечении травматических внутричерепных гематом

Настоящая работа основана на анализе данных 197 пациентов с изолированными травматическими внутричерепными гематомами после хирургического и консервативного лечения. Сроки наблюдения за больными

• от 1 года до 22 лет после перенесенной травмы и оперативного вмешательства, средний катамнез был 7,0 ± 3,0 года, возраст больных - от 20 до 75 лет, средний возраст 43,0 ± 4,0 года. мужчин - 167 наблюдений, женщин - 30 наблюдений. Среди 197 наблюдаемых нами пациентов эпидуральные гематомы удалены у 40 больных, субдуральные гематомы - у 107, внутримозговые
• у 20; эписубдуральные гематомы были у 16, сочетание субдуральной и внутримозговой гематомы - в 12 наблюдениях, наличие эпидуральной и внутримозговой - в 1 наблюдении, внутрижелудочковая гематома выявлена в 1 наблюдении. Гематомы малого объема - 20-50 см³ были в 12%, 50-100 см³ - в 54%, более 100 см³ - в 25% наблюдений.

актуальность. Последние десятилетия характеризуются неуклонным ростом случаев черепномозговой травмы (ЧмТ), составляющих 30-50 % от общего числа травматических повреждений. ЧмТ относится к самым тяжелым и распространенным формам поражения центральной нервной системы. в 50 -90% случаев после острой ЧмТ сохраняется остаточная неврологическая симптоматика или формируются новые неврологические синдромы с временной или стойкой утратой трудоспособности и инвалидизацией, что сопряжено со значительным экономическим ущербом. все эти обстоятельства определяют проблему отдаленных последствий ЧмТ не только как медицинскую, но и как социально-экономическую [1-5].

в последние годы с уточнением патогенетических механизмов образования травматических внутричерепных гематом головного мозга, изучением их клиники и диагностики, а также с развитием анестезиологии и реаниматологии, совершенствованием способов терапии удалось значительно улучшить результаты лечения данной категории пострадавших. между тем среди больных с тяжелой ЧмТ остается еще высокой, и по данным многих авторов достигает 60-80 %, а инвалидизация и снижение трудоспособности составляют 60% и более. в связи с этим на основании перечисленного выше открываются новые возможности по снижению летальности и инвалидизации нейротравматологических больных, которые побуждают к дальнейшим научным поискам в этой многогранной проблеме.

лечебная тактика при травматических внутричерепных

66

гематомах длительное время была однозначной, так как установление наличия гематомы служило основанием к их хирургическому удалению. летальность при данной патологии составляла 80%, что было обусловлено не только тяжестью повреждения мозга, но и трудностями своевременногораспознаваниягематоминедостаточностью адекватно разработанной тактики лечения. использование в диагностике компьютерной томографии (кТ) и магнитнорезонансной томографии (мРТ) позволило уточнить истинную частоту травматических внутричерепных гематом (они составляют 13% при ЧмТ), их локализацию и объем. в последние годы сформировалось мнение о нецелесообразности хирургического вмешательства при гематомах малого объема (от 20 до 50 мл); стал возможен дифференцированный (хирургический или консервативный) подход к лечению таких гематом с учетом не только объема, но и локализации, так как часть гематом со временем рассасывается, не оставляя признаков объемного процесса, что подтверждается повторными данными кТ, мРТ [6-9].

Подробно освещены особенности течения тяжелой ЧмТ в остром периоде и ближайшие результаты. отдаленные результаты хирургического лечения травматических внутричерепных гематом изучены недостаточно. между тем, закономерности формирования отдаленных последствий после хирургического лечения травматических внутричерепных гематом в зависимости от возраста пострадавших, сроков и характера оперативного вмешательства в остром периоде травмы, проведения в послеоперационном периоде восстановительной терапии, и ее объема до настоящего времени мало изучены. Перспективы изучения этой важной проблемы нейротравматологии и определили выбор настоящего исследования, который представляет не только научный, но и практический интерес [1-12].

Целью исследования явилась оценка качества жизни пострадавших после хирургического и консервативного лечения изолированных травматических внутричерепных гематом и предложить рекомендации по их оптимизации.

Настоящая работа основана на анализе 197 наблюдений изолированных травматических внутричерепных гематом после хирургического и консервативного лечения. Были использованы следующие методы исследования: неврологическое, офтальмологическое, отоларингологическое, кТ, мРТ, ЭЭг, клинико- катамнестический и статистический анализ. информация была сгруппирована в два основных блока наблюдений:

1. ретроспективный анализ острого периода и 2) анализ отдаленного периода. Проведено ретроспективное изучение острого периода с учетом клинического течения травмы, объема и локализации гематом, объема и срока хирургического вмешательства и сопоставлено с исходами в отдаленном периоде. в результате проведенного исследования изучены дезадаптирующие и сопутствующие неврологические синдромы, социально-бытовая адаптация, структура и динамика инвалидности. Для оценки исхода ЧмТ использовалась шкала исходов глазго (Шиг), для оценки когнитивных функций - шкала MMSE, для оценки бытовой и трудовой адаптации нами использовалась шкала PULSESS, а для оценки эффективности реабилитационного лечения - шкала индекса активности повседневной жизни РаН. Сроки наблюдения за больными - от 1 года до 5 лет после перенесенной травмы и оперативного вмешательства, средний катамнез был 7,0 ± 3,0 года, возраст больных - от 20 до 75 лет, средний возраст 43,0 ± 4,0 года. мужчин - 167 наблюдений, женщин - 30 наблюдений. Среди 197 наблюдаемых нами пациентов эпидуральные гематомы удалены у 40 больных, субдуральные гематомы

• у 107, внутримозговые - у 20; эписубдуральные гематомы были у 16, сочетание субдуральной и внутримозговой гематомы - в 12 наблюдениях, наличие эпидуральной и внутримозговой - в 1 наблюдении, внутрижелудочковая гематома выявлена в 1 наблюдении. гематомы малого объема - 20-50 см были в 12%, 50-100 см - в 54%, более 100 см - в 25% наблюдений. в 47% наблюдений была I степень гипертензионно-дислокационного синдрома (гДС), в 40%
• II степень, в 14% наблюдений - III степень. Более 60% больных с острыми гематомами были прооперированы в течение 24 часов с момента поступления в стационар. оперативное вмешательство при подострых гематомах в 74% наблюдений произведено в первые 5 суток, в 26% - в сроки до 2-х недель. в группе пациентов с хроническими гематомами клинические проявления травматической болезни в 85 % наблюдений возникали в период от 2 месяцев с момента травмы.

При изучении отдаленного периода выявлены наиболее значимые факторы и их влияние на развитие неблагоприятных вариантов исходов травматических гематом. восстановление нарушенных функций и степень социально-бытовой адаптации, восстановление трудоспособности в значительной мере определялись тяжестью состояния пострадавшего в остром периоде, сроком оперативного вмешательства и видом лечения (консервативное или хирургическое).

в наших наблюдениях хорошее восстановление по Шиг достигнуто в 99 (50%) анализируемых, умеренные нарушения были в 35% (69 больных), тяжелые нарушения в 6% (11 больных), в 1 случае сохранялось вегетативное состояние. в 25% наблюдений отмечалось практическое выздоровление.

При анализе отдаленных результатов консервативного лечения больных с травматическими гематомами малого объема (12наблюдений)было установлено,что в этойгруппе наибольшее число практически выздоровевших - 66%. Установлено, что наиболее частым инвалидизирующим синдромом при консервативном лечении был церебральноочаговый (13%); при хирургическом лечении гематом малого объема - также церебрально-очаговый (13%).

анализ отдаленных результатов проводили с учетом объема гематомы, локализации, степени гДС и сроков хирургического лечения.

Среди больных с гематомами небольших объемов (до 50 см³), оперированных в остром периоде (16 наблюдений), хорошее восстановление отмечено в 50% случаев, при объемах гематомы от 50 до 100 см³ (112 наблюдений) практическое выздоровление было также в 50 % пострадавших. При больших объемах (>100 см³) гематом (47 пострадавших) менее благоприятны (практическое выздоровление лишь в 47% наблюдений). во всех группах преобладало хорошее восстановление, однако в группе больных, имевших средний и большой объем гематом, отмечались исходы с тяжелыми нарушениями (4% и 14% соответственно). в группе больных с большим объемом гематом 1 пациент остался в вегетативном состоянии. По нашим данным в группе больных с объемом травматического субстрата более 70 см³, смещением срединных структур больше чем на 5 мм и оперированных позже 6 часов после травмы отмечался высокий процент инвалидности - до 31 %.

анализ причин сдавления головного мозга выявил, что хорошее восстановление по Шиг при эпидуральной локализации гематом наблюдали в 60 % наблюдений, при субдуральной - в 51%, при внутримозговой - в 40 %. Неблагоприятные отдаленные результаты (20%) преимущественно отмечали у больных с внутримозговой локализацией гематом.

Для более достоверной оценки развития и выраженности клинических синдромов отдаленного периода выделила три группы наблюдений с учетом тяжести состояния в остром периоде, выраженности общемозговой и очаговой симптоматики. оперативное вмешательство в ближайшие часы после травмы проводилось у наиболее тяжелой категории больных с выраженным ГДС, у них отмечалось более тяжелое течение острого периода.

1. я группа (n=65): стадия клинической субкомпенсации - удовлетворительное состояние больных, сознание ясное или легкое оглушение, минимально выраженная очаговая и общемозговая симптоматика, отсутствие выраженной дислокационной симптоматики.
2. я группа (n=80): стадия умеренной клинической декомпенсации -состояние больных средней тяжести, сознание нарушено по типу умеренного оглушения. Были отчетливо выражены признаки внутричерепной гипертензии, умеренные очаговые и общемозговые симптомы, периодическое появление стволовых симптомов с тенденцией к нарушению витальных функций.
3. я группа (n=32): стадия грубой клинической декомпенсации; характеризовалась общим тяжелым состоянием больных. Сознание было нарушено от глубокого оглушения до комы, резко выражена очаговая и общемозговая симптоматика, дислокационная симптоматика с нарушением витальных функций.

Наибольшее число хороших результатов получили в группе больных, находившихся в остром периоде в фазе субкомпенсации - 63%. в группе пострадавших с фазой тяжелой декомпенсации в остром периоде хорошее восстановление достигнуто в 44% случаев. Хорошее восстановление и умеренные нарушения по ШиГ в отдаленном периоде зависели от исходной тяжести состояния и различались статистически достоверно. Неудовлетворительные результаты лечения у больных, находившихся в остром периоде в фазе умеренной декомпенсации, обусловлены развитием осложнений в послеоперационном периоде.

При сопоставлении результатов лечения со сроками операции оказалось, что чем раньше проводили оперативное вмешательство в случаях минимально выраженной ГДС, тем менее выраженные клинические изменения возникали в отдаленном периоде при условии отсутствия осложнений в остром периоде. Причем положительные результаты лечения в зависимости от выраженности дислокационного синдрома явно снижаются.

оперативное вмешательство, направленное на удаление острой травматической внутричерепной гематомы, проводили в сроки до 12 часов после получения травмы у 31 (16%) больного, в первые 12-24 часа - у 65 (33%) больных и в 50 (25%) пациентов - в течение трех суток после получения травмы.

Следует отметить, что среди пострадавших, оперированных в первые 12 часов после травмы, 9 (29%) больных находились в стадии клинической субкомпенсации, 8 (26%) пациентов лечили в стадии умеренной декомпенсации и 14 (45%) - в стадии грубой декомпенсации. в группе пострадавших, оперированных в сроки до 24 часов после ЧмТ 23 (36% пациента) были в стадии субкомпенсации, 21 (32%) оказались в стадии умеренной декомпенсации, 21 (32%) - в стадии грубой декомпенсации. в группе больных, оперированных в течение трех суток, 22 (47%) пациента были в фазе субкомпенсации, 17 (37%) анализируемых - в стадии умеренной декомпенсации и 7 (15%) больных в

состоянии грубой декомпенсации. Больные с подострыми и хроническими гематомами преимущественно в остром периоде поступали в состоянии клинической субкомпенсации или умеренной декомпенсации.

заключение. клиническое течение отдаленного периода характеризуется сочетанием различных клинических синдромов, из которых дезадаптирующими является церебрально-очаговый, эпилептический, психоорганический, гипертензионно-гидроцефальный. Частота дезадаптирующих синдромов отдаленного периода остается выше в группе наблюдений с клинической фазой грубой декомпенсации в остром периоде, внутримозговыми гематомами и их левосторонним расположением гематом. Степень выраженности дезадаптирующих синдромов уменьшается с увеличением срока катамнеза и проводимого дифференцированного лечения.

в отдаленном периоде лечения травматических внутричерепных гематом положительные результаты бытовой адаптации проявляются в 90% наблюдений, трудовой - в 42%, практическое выздоровление - в 25%. Хорошие результаты лечения по шкале PULSES отмечается в 70% случаев, умеренная зависимость от окружающих - в 18%, глубокая зависимости от окружающих - в 12%. лучшие результаты определяются при подострых и хронических гематомах, при гематомах малого объема, эпидуральной локализации гематом, отсутствии дислокационного синдрома и осложнений в остром периоде.

У больных, находившихся в стадии клинической субкомпенсации в остром периоде ЧмТ и оперированных в ранние сроки до 24 часов, более часто отмечается практическое выздоровление и умеренная инвалидизация по сравнению с такими же пострадавшими в стадии грубой декомпенсации (53%, 26% и 22%, 72% соответственно).

При выборе тактики лечения в отдаленном периоде после хирургического и консервативного лечения травматических внутричерепных гематом необходимо учитывать основные клинические синдромы последствий, сопутствующую соматическую патологию, данные нейровизуализации, а при наличии эпилептического синдрома обращать особое внимание на динамическое ЭЭГ- обследование. Наиболее целесообразно проводить лечение в условиях диспансерного наблюдения с привлечением смежных специалистов (психиатра, психолога, логопеда).

список литературы:

1. Арутюнов, А.И. Травматические внутричерепные гематомы / А.И. Арутюнов // Руководство по нейротравматологии. Ч. 1. - М., 1978. С. 257- 269.
2. Архангельский, В.В. Патологическая анатомия черепно-мозговой травмы / В.В. Архангельский // Руководство по нейротравматологии. Ч. 1. - М.: Медицина, 2010. - С. 7-42.
3. Благодатский М.Д. Клиническое руководство по черепно-мозговой травме. Том I / Под редакцией акад. РАМН. А.Н. Коновалова, проф. Л.Б. Лихтермана, А.А. Потапова. - М: Антидор, 1998 - 550 с.
4. Карабаев И.Ш., Камалов К.У., Поддубный А.Б. Анализ типичных ошибок в диагностике, тактике и хирургического лечения тяжелой черепно-мозговой травмы // III съезд нейрохирургов России.- Санкт- Петербург, 2002. - С. 27-28.
5. Крылов В.В., Талыпов А.Э., Пурас Ю.В. Выбор трепанации в хирургии тяжелой черепно-мозговой травмы. // Журнал Вопросы нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко, 2007. - №1. - С.3-11.
6. Лихтерман Л.Б., Корниенко В.Н., Потапов А.А. Черепно-мозговая травма: прогноз, течение и исходы. - М.: Книга ЛТР, 2003. - 309 с.
7. Abe M., Udono H., Tabuchi K. Analysis of ischemic brain damage in cases of acute subdural hematomas. // Surg Neurol., 2009. - Vol. 59(6). – P. 464-72.
8. Bullock R., Tesdale A. Surgical management of traumatic intracranial hematomas. - Elsewier, Amsterdam, 2008. P. 249-198.
9. Croce M.A., Schurr M.D., Dent D.L. Management of small acute subdural hematomas // J. Term. Med. Assoc., 2009. -Vol. 87. -N 3. - P. 104-105.
10. Englander J., Cifu D.X., Wright J.M. The association of early computed tomography scan findings and ambulation, self-care, and supervision needs at rehabilitation discharge and at 1 year after traumatic brain injury. // Arch Phys Med Rehabil., 2010. - Vol. 84(2). – P. 214-20.
11. Gudeman S., Young F., Miller D. Indication for operative management and operative technique in closed head injury //Textbook of head injury, 2009. - P.138-181.
12. Jacobsson L.J., Westerberg M., Lexell J. Demographics, injury characteristics and outcome of traumatic brain injuries in northern Sweden. // Acta Neurol Scand, 2007. - Vol. 116(5). – P. 300-6.