Современное состояние вопроса о лечении переломов ключицы

Переломы ключицы – довольно частое повреждение и встречаются как у взрослого населения, так и у детей, по данным ряда авторов, составляют 10-19,5% от всех переломов костей скелета [3, 13, 21, 25,56,57]. Наибольшее количество переломов происходит в диафизарном и проксимальном отделах ключицы. Данный вид переломов наиболее часто наблюдается у лиц молодого возраста, ведущих активный образ жизни и занимающихся спортом [46,52]. Переломы ключицы у взрослых пациентов со смещением отломков, требующих репозиции, встречаются в 86,9% случаев [3,41], а у детей младшего возраста в 2,4% [10,11]. Эти обстоятельства предъявляют повышенные требования к качеству лечения и срокам социальной реабилитации пациентов с переломами ключицы [6].

Следует отметить, что при лечении переломов ключицы широко используются консервативные и оперативные методы лечения. На основе доступных научных публикаций, мы постарались охарактеризовать применяемые методы переломов ключицы и определить путь их дальнейшего развития. Несмотря на множество существующих консервативных и оперативных способов лечения, ошибки и осложнения в лечении повреждений данной локализации достигают 12,5 - 30,5% наблюдений [5,9, 27, 28, 34, 40,45, 58, 61, 63].

По литературным данным, до настоящего времени насчитывается более 250 различных видов повязок, шин, аппаратов, предназначенных для консервативного лечения переломов ключицы. Большинство из этих способов имеют лишь историческое значение и в практике не применяются. Среди иммобилизирующих повязок наиболее распространены гипсовая лонгета, гипсовая повязка Дезо, торако-брахиальная повязка, повязка Смирнова- Вайнштейна, иммобилизация которыми осуществляется не менее 6-8недель [11]. При применении их отрицательным моментом является то, что плечевой и локтевой суставы фиксированы на время ношения повязки. При длительной иммобилизации у лиц старше 40 лет может развиться тугоподвижность и ограничение движений в суставах, вследствие быстрого образования периартикулярных спаек и сморщивания суставной сумки, а также мышечной гипотрофии [11, 59].

По сравнению с иммобилизационными способами, несколько лучшие результаты дает активное функциональное консервативное лечение с помощью колец Дельбе, восьмиобразной повязки, шины Белера, шины С.И.Кузьминского, овала А.В.Титовой и др.[11, 39, 65]. Однако при сильном стягивании колец или повязки ограничиваются движения, появляется отечность верхних конечностей. Большинство шин и аппаратов собственных конструкций авторов И.М.Чижина, М.Л.Хавкина, С.М.Кузьминского, А.В.Каплана, Ю.Г.Горюнова явились дальнейшим развитием шины Белера. В основе своей они имеют конструкцию типа костыля-распорки, который крепится к туловищу состороны повреждения. Шины и аппараты часто необеспечивают достаточного отведения плеча, сдавливают грудную клетку, а так же часто дорогостоящи и требуют заводского изготовления [11, 44]. Процент неудовлетворительных исходов при консервативном лечении колеблется от 12,5 до 33,3% [11, 44]. Наиболее частыми осложнениями в ранний период лечения (до 15 суток) являются: вторичное смещение отломков, сдавление плечевого сплетения, потертости, опрелости кожи, давление повязками [10, 11]. Осложнения в позднем периоде возникают виде неправильного сращения с деформацией ключицы и выраженным косметическим дефектом вследствие неудавшейся первичной репозиции или вторичного смещения отломков, явлений раздражения плечевого сплетения, замедленной консолидации, образования избыточной костной мозоли, ложного сустава, ограничения движений в плечевом суставе, синостоза акромиального конца ключицы с клювовидным отростком лопатки [59].

Причиной смещения отломков являются недостаточные иммобилизирующие качества повязок, технические дефекты, допущенные при наложении повязок, а также, в ряде случаев, не дисциплинированность пациентов, которые в случае неудобств ослабляют повязку или недостаточно внимательно следят за ее состоянием. Такие осложнения, как парестезия и онемение, застойные явления в поврежденной конечности в основном встречаются при наложении костыльных повязок, вызывающих давление в подмышечной области [10]. Длительное восстановительное лечение, направленное на ликвидацию контрактур в смежных суставах и мышечной атрофии, часто продолжительней, чем сама иммобилизация [44]. Замедленная консолидация перелома наблюдается в 6,821% случаев [11]. Окончательное сращение достигается только к 2,5-3 месяцам от начала лечения, а образование псевдоартрозов отмечено в 2-9,1% [44].

Несмотря на то, что разработано множество различных способов консервативного лечения, в большинстве случаев они являются малоэффективными и приходится прибегать к оперативному вмешательству [6]. По сравнению с консервативными методами оперативное лечение повреждений ключицы дает лучшие анатомические и функциональные результаты [25, 44].

По данным отечественных и зарубежных авторов показания к оперативному сопоставлению отломков следующие: 1) поперечные и косые переломы ключицы с небольшой плоскостью излома отломков; 3) все открытые переломы; 4) значительное смещение отломков, неподдающееся сопоставлению консервативными методамии грозящее перфорацией кожи; 5) оскольчатые переломы, при которых отломки становятся перпендикулярно к оси ключицыипредставляютопасностьповреждениясосудисто- нервного пучка; 6) переломы дистальной трети с разрывом клювовидно-ключичной связки или сочетающиеся с переломами клювовидного отростка, суставной впадины лопатки и сопровождающиеся значительным смещением фрагментов; 7) риск нейрососудистых повреждений, обусловленный задним смещением отломков и давлением фрагментов кости на плечевое сплетение, подключичные сосуды; 8) врожденные псевдоартрозы, посттравматические несросшиеся переломы и ложные суставы ключицы, ограничивающие функцию верхней конечности и резко снижающие трудоспособность; 9) неправильно срастающиеся переломы, особенно в случаях, когда важен косметический дефект; 10) неспособность пациента выдерживать длительную иммобилизацию, необходимую при консервативном лечении, по причине болезни Паркинсона, эпилепсии, нервно-мышечных и подобных заболеваний [1, 16, 19, 21, 24, 25, 43, 44, 51,53, 54, 60, 64].

Следует отметить, что оперативные методы при лечении переломов ключицы применяются с конца XIX века. Сшивание отломков ключицы проволочным, шелковыми ликетгутовым швом – один из первых методов хирургического лечения переломов ключицы. Однако шов ключицы не обеспечивает надежной фиксации отломков, в результате чего в послеоперационном периоде часто наблюдается их смещение [6]. В настоящее время в России этот способ фиксации самостоятельного значения не имеет [21], но за рубежом, в ряде случаев, производится фиксация современными шовными материалами при переломах и пе- реломо-вывихах дистального конца ключицы [35, 50, 55].

С внедрением в хирургическую практику остеосинтеза внутрикостной фиксацией отломков появилась возможность более надежно фиксировать ключицу. Использование внутрикостных фиксаторов позволило создать более устойчивый остеосинтез, но в процессе применения данного метода выявилось много недостатков [6]. При интрамедуллярном остеосинтезе стержнями круглого сечения или спицами сохраняется возможность ротационного смещения отломков даже с применением гипсовой иммобилизации [36, 48, 49]. При остеосинтезе ключицы стабильная фиксация достигается четырехгранным стержнем, благодаря врезыванию ребер четырехгранника во внутренние стенки костно-мозгового канала. Четырехгранный стержень более устойчив к изгибу и излому, а также исключает возможность вращательных движений отломков на стержне. По мнению авторов, конструкция стержня позволяет избирательно увеличить силу трения его со стенками костномозгового канала ключицы, устранить подвижность стержня в костномозговом канале и отломков ключицы, что позволяет сократить сроки консолидации в среднем до 2 месяцев, а также сроки иммобилизации в 2 раза.

В ряде случаев, при использовании металлических конструкций из нержавеющей стали, возникает неблагоприятное химическое воздействие их на кость и окружающие ткани. Поэтому некоторые авторы рекомендуют использовать титановые металлические конструкции, т.к. они биологически инертны [15, 31]. Разработана техника оперативного вмешательства при переломах ключицы с помощью конструкций из нитинола и никелида титана, моделированных к анатомическому строению ключицы [31]. Был выполнен комбинированный остеосинтез (интрамедуллярный и накостный) с использованием конструкций из никелидатитана, комбинированный остеосинтез с применением пластин из пористого никелида и проволокой из нитинола, и остеосинтез скобами и пластинами из нитинола. По мнению авторов, комбинированные способы остеосинтеза с использованием для накостной фиксации (кольцевидных и S-образных) конструкций из нитинола выгодно отличаются создаваемой продольной и встречно-боковой компрессией в зоне поверхностных стыкуемых изломов.

Согласно публикациям, за рубежом успешно используется для интрамедуллярной фиксации титановый эластичный стержень, вводимый в костномозговой канал ключицы из малоинвазивного доступа [48].

Авторы оценивают методику как нетравматичную, обеспечивающую хороший функциональный и косметический результат, рекомендуют использовать фиксацию эластичным стержнем при необходимости хирургического вмешательства у детей и подростков [6]. Несращение перелома при применении эластичного стержня отмечено в 1,6% случаев [48].

Широкое распространение получило применение накостных пластин для остеосинтеза при переломах, врожденных и посттравматических ложных суставах ключицы [6, 14, 33, 37, 61]. Согласно рекомендациям ассоциации AO/ ASIF по внутреннему остеосинтезу, наиболее подходящими имплантатами для остеосинтеза ключицы являются 3,5-мм DCP (динамическая компрессионная пластина) или LC-DCP (динамическая компрессионная пластина ограниченного контакта) и 3,5-мм реконструктивная пластина [33]. Для нестабильных латеральных переломов ключицы со смещением можно использовать фиксацию реконструктивной Т-пластиной для малых фрагментов или специально разработанную пластину с крючком clavicular hookedplate) [41]. В биомеханических исследованиях [14] было доказано, что пластины LC-DCP обеспечивают наибольшую стабильность фиксации, особенно при расположении пластины по верхней поверхности ключицы, посравнению с реконструктивными и пластинами DCP. При псевдоартрозах ключицы, сопровождающихся хронической болью, слабостью в конечности, неврологическими симптомами, рекомендуется операция с применением 3,5-мм DCP, LC-DCP или реконструктивных пластин для фиксации фрагментов в сочетании с резекцией гипертрофированной мозоли и аутопластикой губчатой костью [37]. Часто применяется при оперативном лечении псевдоартрозов ключицы корригирующая остеотомия по линии перелома в сочетании с фиксацией пластиной, шурупом, стержнем Ноуэла (Knowles pin) или спицами Киршнера [47]. В ряде случаев, дополнительно к фиксации металлоконструкциями, используется костная пластика или пластика аллопластическими материалами.

Оперативные вмешательства с применением накостных пластин отличаются высокой травматичностью (6). В связи с особенностями смещения отломков ключицы с характером сил, действующих на ключицу, выбранная пластина должна иметь минимум 6 или 7 отверстий для введения шурупов [14]. При использовании пластин необходимо скелетировать кость на большом протяжении, что резко нарушает кровоснабжение из- за отслоения надкостницы. Обширная поверхность контакта между нижней поверхностью пластины и костью приводит к значительному нарушению периостального кровообращения. Это является основной причиной, вызванного пластиной остеопороза [34]. Осложнения при применении пластин были отмечены в 12-23,2% случаев, включавших переломы вследствие расшатывания слишком коротких конструкций, инфекционные осложнения, формирование ложных суставов, рефрактуры после удаления пластины, ограничение движений в плечевом суставе, косметические дефекты – наличие грубого рубца [30]. Общая частота осложнений при интрамедуллярном, накостном и комбинированном остеосинтезе ключицы достигает 24,5-35,2% [2, 9, 30, 34, 38, 58, 62]. Частыми осложнениями погружного остеосинтеза являются: миграция фиксатора, в том числе с перфорацией кожных покровов, угрозой повреждения подключичных сосудов, миграцией спицы Киршнера в позвоночный канал, грудную полость; деформация и перелом конструкции; вторичное смещение отломков; осложнения воспалительного характера, вплоть до развития остеомиелита; замедленная консолидация, образование псевдоартрозов.

Метод чрескостного остеосинтеза, получивший широкое распространение при лечении переломов конечностей, полностью отвечает современным требованиям [4, 8, 16, 17, 18, 20, 29]. Применение данного метода обеспечивает закрытую точную репозицию костных отломков, позволяет создавать жесткую, постоянную управляемую фиксацию отломков на весь период консолидации. Остеосинтез аппаратами внешней фиксации малотравматичен, способствует максимальному сохранению кровоснабжения и остеогенных тканей в месте повреждения, позволяет проводить раннее полноценное функциональное лечение и раннюю активизацию пострадавшего. Для внеочагового остеосинтеза ключицы также был предложен ряд различных аппаратов внешней фиксации, в том числе и минификсаторы [2, 16, 20,23, 26, 63]. Большинство спицевых аппаратов внешней фиксации для лечения повреждений ключицы громоздки, затрудняют рентгенологический контроль за областью перелома и доставляют значительные неудобства как травматологам, так и пациентам [16]. Наряду с очевидными достоинствами метода, такими как управляемый стабильный остеосинтез фрагментов, малая травматичность вмешательства, сохранение функции суставов и верхней конечности в целом, в процессе его применения возникает достаточно большое количество ошибок и осложнений (18,3-32,5%) [1, 16, 20]. Наиболее часто встречаются осложнения местного воспалительного характера, связанные с поверхностной и глубокой инфекцией мягких тканей вокруг спицевых фиксаторов (3,4-21,4%), вплоть до развития спицевого остеомиелита (2%) [16]. Отмечена: миграция фиксаторов 4-7,6%, вторичное смещение отломков 8,2-10% [22], приведшее к неправильному сращению с выраженной деформацией. Зачастую выполнение остеосинтеза с помощью спицевого аппарата является трудоемким процессом, что увеличивает время оперативного вмешательства [16]. Для устранения недостатков спицевых аппаратов, снижения числа осложнений и повышения эффективности лечения, некоторые авторы предлагают как альтернативный вариант использование спицестержневой и стержневой фиксации [2, 16]. Среди различных аппаратов и устройств, для наружной фиксации выделяют группу стержневых аппаратов, содержащих четыре остеофиксатора, которые попарно вводят в каждый отломок до прохождения через вторую кортикальную пластинку и фиксируют одним концом к наружной консольной опоре [2, 16].

На основании вышеизложенного, можно сделать вывод о том, что, несмотря на наличие множества различных средств и конструкций, предложенных для лечения переломов ключицы, вопрос о предпочтительном способе фиксации отломков является нерешенным. Для оперативного лечения переломов ключицы предложены различные металлоконструкций для внутрикостного, накостного и внешнего остеосинтеза, позволяющие фиксацию костных отломков. Они наряду с достоинством имеют свои недостатки, которые являются нередко причиной развития различных осложнений в виде замедленной консолидации, несращения отломков и образования ложного сустава и др. До сих пор не разработан фиксатор для внутрикостного остеосинтеза, отличающийся простотой конструкции, стабильностью фиксации костных отломков, обеспечивающий оптимальное условие для репаративной регенерации костной ткани и доступностью врачам для использования в клинической практике при лечении переломов ключицы. Все это диктует необходимость создания фиксатора для внутрикостного остеосинтеза переломов ключицы, разработку инструментов для его применения и технику оперативного вмешательства. Разработка рационального метода фиксации при переломах ключицы позволила бы улучшить результаты лечения пациентов с данным видом повреждений. Поэтому ведение научного исследования в этом направлении является актуальной задачей современной травматологии.

СПиСоК ЛиТераТУрЫ

1. Бабушкин Ю.Н., Корнев В.П., Ланшаков В.А. Оперативное лечение переломов ключицы. Настоящее и будущее технологичной медицины: Материалы Всерос. науч.-практ. конф. Новосибирск 2002; 79-80.
2. Бейдик О.В., Евдокимов М.М., Ромакина Н.А. Оперативное лечение переломов ключицы с использованием аппаратов внешней фиксации. Гений ортопедии: Научно-теоретический и практический журнал. Курган 2003; 2:45-50.
3. Коломиец А.А., Янковский В.Э., Тонких С.А. Микродеструкция костной ткани как одна из причин неудовлетворительных исходов при вутреннем остеосинтезе переломов ключицы. Травматология и ортопедия: современность и будущее: Материалы Междунар. конгр. М 2003; 240-241.
4. Ненашев Д.В. Лечение пострадавших с закрытыми переломами ключицы в условиях травматологического пункта. Амбулаторная хирургия. Стационаро замещающие технологии. СПб 2004; 1(2): 82-84.
5. Ислентьев А. В., Шарпарь В. Д., Стрелков Н.С., Каменских М. С. Современное состояние вопроса лечения пациентов с переломами ключицы. Вестник экспериментальной и клинической хирургии Том V, №2 2012 492-496
6. Морозова Л.Н. Межлестничная блокада при открытых репозициях ключицы у детей. Детская хирургия 2007;1: 34-35.
7. Пичхадзе И.М., Мацакян А.М, Кузьменков К.А., Жадин А.В., Цискарашвили А.В. Лечение больных с переломами ключици и последствиями на основе биомеханической концепции фиксации отломков. Вестник травматологии и ортопедии им.Н.Н. Приорова. М 2009;2: 15-21
8. Ромакина, Н.А. Хирургическое лечение пациентов с переломами ключиц аппаратом внешней фиксации стержневого типа: Автореф. дисс. канд. мед. наук. Саратов 2005; 22.
9. Тонких С.А., Коломиец А.А., Янковский В.Э. К вопросу об оптимизации остеосинтеза переломов ключицы. Многопрофильная больница: проблемы и решения: Материалы Всерос. науч.- практ. конф. Новосибирск 2003; 286-287.
10. Тонких С.А., Янковский В.Э., Коломиец А.А. Причины неудовлетворительных исходов при внутреннем остеосинтезе ключицы. Гений ортопедии 2004; 1: 114-117.
11. Фомичев М.В. Оптимизация лечения повреждений ключицы с использованием фиксаторов с термомеханической памятью: Автореф. дисс.канд. мед. наук. Пермь 2011; 23.
12. Collinge C., Devinney S., Herscovici D. et al. Anteriorinferior plate fi xation of middle-third fractures and nonunions of the clavicle. J. Orthop. Trauma. 2006; 20: 10: 680-686.
13. Fuch M., Losch A., Sturmer K.M. Surgical treatment of the clavicle - indication surgical technique and results. Zbl. Chir. 2002; 127, 6: 479-484.
14. Jubel A., Andermahr J., Weishaar G. et al. Intramedullary nailing (ESIN) in clavicular pseudoartrosis. Results of a prospective clinical trial. Unfallchirurg 2005; 108: 7: 544-550.
15. Levy O. Simple, minimally invasive surgical technique for treatment of type 2 fractures of the distal clavicle. J. Shoulder Elbow Surg. 2003; 12, l: 24-28.
16. Robinson C.M., Cairns D.A. Primary nonoperative treat- 6ment of displaced lateral fractures of the clavicle. J. Bone Jt. Surg. 2004; 86-A: 4: 778-782.