Оппортунистические инфекции и вторичные заболевания при ВИЧ -инфекции

ВИЧ-инфекция в настоящее время остается одной из актуальных проблем здравоохранения. С момента регистрации в Казахстане первого случая в 1987 году, на 01.01.2011г. количество официально зарегистрированных случаев ВИЧ-инфекции возросло до 15771, в т.ч. больных СПИДом – 1245. Выявлено ВИЧ-инфицированных детей до 14 лет – 349. Показатель распространенности ВИЧ- инфекцией в республике составляет 99,0 на 100 тыс.населения. Все регионы Казахстана поражены эпидемией. При этом наибольшее количество зарегистрированных случаев ВИЧ-инфекции отмечается в г.Алматы, Карагандинской, Южно-Казахстанской, Павлодарской областях.

Эпидемия ВИЧ-инфекции в Казахстане в настоящее время характеризуется концентрацией среди высокоуязвимых групп населения (потребители инъекционных наркотиков - ПИН, работники секса - РС) и быстрым распространением на другие группы риска (заключенные, молодежь, мигранты, водители – «дальнобойщики»). Ведущим способом передачи инфекции является использование инфицированных шприцев и игл при инъекционном употреблении наркотиков (1). Среди зарегистрированных случаев ВИЧ-инфекции на 01.01.2011г. заражение ВИЧ при употреблении внутривенных наркотиков составляет 65,9%. Наблюдается тенденция к увеличению инфицирования ВИЧ половым путем: в 2001 году – 5,0%, в 2002 году – 16,7%, в 2003 году – 21,6%, в 2010 году – 25,7%

Почти у всех ВИЧ-инфицированных людей со временем неизбежно развиваются ВИЧ-связанные заболевания и СПИД (2, 3). Скорость такой трансформации зависит от особенностей вируса и макроорганизма (4).

К факторам вируса относятся серотип и индивидуальные особенности штамма. В мире циркулируют несколько типов вирусов иммунодефицита человека, которые отличаются структурой, антигенным составом и эпидемиологической характеристикой. Современная пандемия ВИЧ- инфекции обусловлена ВИЧ-1, что связано с образованием все новых штаммов вируса (5). Некоторые специфические штаммы ВИЧ обусловливают более быстрое прогрессирование заболевания.

К факторам макроорганизма относятся возраст больного (заболевание быстрее прогрессирует у детей в возрасте до 5 лет и у взрослых старше 40 лет), наличие сопутствующих инфекций и, возможно, генетические особенности.

В Казахстане при обследовании больных использует- ся клиническая классификация стадий ВИЧ-инфекции у взрослых и подростков, разработанная экспертами ВОЗ. Первая стадия характеризует собственно ВИЧ-инфекцию. На этой стадии ВИЧ-инфекция может рассматриваться как вирусная моноинфекция. В последующих стадиях идет подавление иммунитета, снижение иммунных барьеров, лежащих в основе присоединения иммуноопосредованных вторичных заболеваний. Присоединяющиеся вторичные заболевания принято называть «оппортунистическими» (от лат. Opportunus - приспособленец), те. приспосабливающимися к развитию в условиях иммунодефицита. Оппортунистические инфекции и вторичные заболевания – основная причина поражений и летальных исходов у больных ВИЧ-инфекцией. Их развитие и течение определяют клиническую картину и тяжесть заболевания. От своевременной диагностики вторичных заболеваний зависят успех лечения и продолжительность жизни больных. По данным патологоанатомических исследований, 90% смертельных исходов при ВИЧ-инфекции в стадии СПИДа связаны с инфекциями, остальные 10% приходятся на лимфомы, саркому Капоши и другие неинфекционные процессы (2, 3). Структура СПИД-ассоциированных заболеваний существенно отличается от структуры вторичных инфекций при иммунодефицитах иного происхождения.

Структура вторичных заболеваний при ВИЧ-инфекции определяется степенью иммунодефицита и характеризуется атипичностью, тяжелым прогрессирующим течением. Среди суперинфекций ведущее место занимают микозы (пневмоцистоз, кандидоз, криптококкоз, кокцидиоидоз), заболевания, обусловленные группой герпесвирусов (простой герпес, опоясывающий герпес, цитомегаловирусная инфекция, Эпштейна-Барр-вирусная инфекция, саркома Капоши), бактериальная инфекция (туберкулез, атипические микобактериозы, сальмонеллез), протозоозы (токсоплазмоз, криптоспоридиоз). Часто встречаются сочетанные инфекции (6).

Пандемия ВИЧ-инфекции вновь поставила проблему туберкулеза на уровень актуальной, так как среди ВИЧ- инфицированных возрастной группы 25-49 лет резко возрос туберкулез, причем ареал распространения туберкулеза совпал с уровнем заболеваемости ВИЧ-инфекцией (3, 4, 6). Заболеваемость туберкулезом у больных ВИЧ-инфекцией составляет 2,5-15% в год, что в 50 раз превышает показатель среди общей популяции. Причем, как суперинфекция,туберкулез развивается на ранних фазах болезни при относительно высоких показателях CD4+ клеток. Среди больных СПИДом туберкулез встречается в 10%, а смертность достигает 43-89%.

В настоящее время повсеместно нарастает заболеваемость микобактериозами, возбудителями которых являются потенциальнопатогенные нетуберкулезные микобактерии (НТМБ) (более 20 видов). Атипический микобактериоз, вызванный Mycobacterium avium complex (MAC) относится к наиболее распространенной суперинфекции, ассоциированной со СПИД, который практически не диагностируется в Казахстане. Врачи практического здравоохранения мало информированы об этих оппортунистических инфекциях. Трудности диагностики микобактериозов, высокая естественная резистентность НТМБ к антибактериальным препаратам приводят к развитию хронических деструктивных поражений легких или диссеминированным процессам. Заболевание имеет неблагоприятный прогноз с частыми обострениями, высокий процент летальных исходов. В связи с чем актуальны разработка и внедрение современных методов лабораторной диагностики атипических микобактериозов.

Сальмонеллез, как самостоятельное заболевание, хорошо известен, публикации о нем всеобъемлющи и нет необходимости на нем останавливаться. Лишь в рамках исследуемой проблемы следует отметить, что у больных ВИЧ-инфекцией он приобретает ряд клинических особенностей, что и позволило включить его в число СПИД-ассоциированных заболеваний. Иммунодефицит способствует генерализации инфекции, развитию септической формы. Патогенетически сальмонеллез у больных ВИЧ-инфекцией приобретает как бы черты брюшного тифа, т.е. сальмонелла прорывает кишечный барьер и поступает в кровь , но на фоне иммунодефицита идет диссеминация с образованием абсцессов в легких, мочевыводящих путях, головном мозге и его оболочках, толстой кишке. Заболевание носит рецидивирующий характер.

Уже в начале пандемии ВИЧ-инфекции было установлено, что оральный кандидоз является ранним маркерным заболеванием у больных ВИЧ-инфекцией и прогностический показатель для развития других оппортунистических инфекций. Кандидозный эзофагит, трахеит, бронхит и поражение легких относятся к индикаторным болезням для фазы СПИДа. Орофарингеальный кандидоз, вагинальный кандидоз у женщин постоянно встречаются у больных ВИЧ-инфекцией с количеством С⑉4+клеток >200 в 1 мкл., кандидозный эзофагит развивается в случаях, когда С⑉4+клеток менее 100 в 1 мкл. Клинические проявления аспергиллеза у больных ВИЧ-инфекцией сочетаются с клиникой основного заболевания, т.е. клиникой той суперинфекции, на которую наслаивается аспергиллез, чаще это генерализованная герпетическая инфекция, пневмоцистная пневмония, саркома Капоши, криптоспоридиоз, кандидоз. Наслоение аспергиллезного сепсиса на клинику существующей суперинфекции у больных СПИДом приводит к летальному исходу.

Пневмоцистная пневмония относится к одной из распространенных суперинфекций ВИЧ-инфекции (3, 4, 6). Пневмоцистная пневмония относится к поздним СПИД- ассоциируемым заболеваниям, она, обычно, развивается у больных с выраженным иммунодефицитом, когда количество С⑉4+лимфоцитов падает ниже 200 в 1 мкл. Именно поэтому у больных ВИЧ-инфекцией с клиникой орофарингеального кандидоза падение количества С⑉4+лимфоцитов ниже 200 в мкл. является показанием для проведения медикаментозной профилактики пневмоцистной пневмонии. Клинически пневмоцистоз диагностировать трудно, так как он проявляется как и при интерстициальных пневмониях иной этиологии нарастающей усталостью, плохим аппетитом, появлением кашля, одышки, цианозом губ, хотя температура субфебрильная или нормальная, признаки пневмонии не выражены.

В группу СПИД-ассоциированных микозов включен и криптококкоз, внелегочная форма его входит в число СПИД-индикаторных заболеваний. В первые годы пандемии ВИЧ-инфекции примерно у 1/5-1/4 больных ВИЧ- инфекцией выявляли криптококкоз.

Одной из самых распространенных коинфекций ВИЧ, являются вирусные гепатиты В и С (2). Коинфекция ВГ может отрицательно влиять на течение ВИЧ инфекции. В свою очередь ВИЧ инфекция ускоряет течение заболевания вирусными гепатитами и значительно увеличивается риск развития печеночно-клеточной карциномы. Антиретровирусные препараты при лечении ВИЧ инфекции могут также ухудшить течение заболевания гепатитами В и С у ВИЧ инфицированных больных. Поэтому весьма актуально изучение возможности и эффективности одновременного лечения ВГВ, ВГС и ВИЧ-инфекции.

Не изучено влияние разнообразных лекарственных средств, применяемых при лечении ВИЧ инфекции в сочетании с вирусными гепатитами, туберкулезом на микроорганизмы.

Фоновое снижение иммунитета, наблюдаемое при ВИЧ- инфекции, закономерно приводит к активации оппортунистических инфекций, прежде всего вирусов группы герпеса. На сегодняшний день известно более 10 вирусов этой группы, имеющих отношение к патологии человека.

Одним из наиболее значимых маркеров текущей ВИЧ инфекции является генитальный герпес, вызываемый вирусом простого герпеса 2 типа. В практике здравоохранения лечение возвратного генитального герпеса является одной из наиболее трудных задач врача курирующего больного с ВИЧ. Кроме того, наличие герпетических язв на гениталиях повышает риск передачи ВИЧ при половом контакте. Особо следует отметить, что кроме кожных покровов все вирусы герпеса обладают высоким тропизмом к нервной системе и могут проявляться энцефалитами, энцефаломиелитами и полирадикулоневритами.

Инфицирующая доза ВИЧ, поступающего при введении инъекционных наркотиков может быть очень высока, что в сочетании с инфекцией вирусами герпес-группы приводит к тяжелому поражению тканей. В частности, в случае сочетания ВИЧ с герпетическим энцефалитом развивается сверхбыстрый массивный некроз мозга (нейрокластиче- ский процесс) с летальным исходом в течении нескольких дней от начала болезни.

Цитомегаловирусная инфекция относится к одной из самых тяжелых суперинфекций ВИЧ-инфекции, выявляется у 20-40% больных и у каждого пятого является непосредственной причиной смерти. Однако клиника CMV-инфекции довольно полиморфна, часто не имеет специфических черт и протекает под маской других заболеваний. Вирус цитомегалии может вызвать как системное заболевание (мононуклеоз, генерализованная цитомегалия), так и поражения отдельных органов (печень, легкие, головной мозг, сердце, мочеполовые органы, слизистую желудочнокишечного тракта и др.).

Течение токсоплазмоза у лиц с состоянием иммунодефицита характеризуется развитием генерализованных форм, которые, при отсутствии эффективного этиотропного лечения, могут привести к летальному исходу. На фоне развернутой картины IV клинической стадии ВИЧ-инфекции (стадии СПИДа) токсоплазмоз приобретает злокачественное течение. При этом ведущее место занимает поражение центральной нервной системы в виде энцефалита или менингоэнцефалита. Чаще регистрируются признаки очагового энцефалита, свидетельствующие о поражении полушарий, мозжечка или ствола мозга: гемипарез, афазия,дезориентация, гемианопсия, судорожный синдром и т.п. Внемозговые поражения T.gondii у больных СПИДом наблюдаются в 1-2% случаев, чаще других поражаются глаза, но встречаются и другие локализации: легкие, сердце, лимфатические узлы, костный мозг, печень, поджелудочная железа, мочеполовая система и др.

Криптоспоридиоз также входит в группу СПИД- маркерных болезней. В США криптоспоридиоз выявляется у 10-15% больных в стадии СПИДа, в других странах пораженность криптоспоридийной инфекцией при ВИЧ- инфекции превышает 30%. Клинически у данной категории больных криптоспоридиоз приобретает характер упорной диареи, сопровождающейся спастическими болями в животе, лихорадкой. Наблюдаются внекишечные поражения желчевыводящих путей, желудка, органов дыхания и др. Заболевание приобретает хронический характер, приводит к значительному уменьшению массы тела (слим- синдром).

Другим хорошо известным клиническим проявлением ВИЧ- инфекции является саркома Капоши, вызываемая вирусом человеческого герпеса 8 типа (HHV-8). К индикаторам ВИЧ-инфекции относится диссеминированная саркома Капоши у лиц моложе 60 лет. Саркома Капоши представляет собой опухоль, растущую из эндотелия капилляра или лимфатического сосуда и поражающую прежде всего кожу нижних конечностей. Кроме кожи, в процесс могут вовлекаться слизистые оболочки и внутренние органы. Внешне саркома Капоши представляет собой небольшие (до 1 см) округлые плоские высыпания темно-красного или фиолетового цвета, которые за несколько недель или месяцев превращаются в выпуклые плотные безболезненные узелки и бляшки. Несмотря на агрессивный характер, саркома Капоши очень редко бывает непосредственной причиной смерти больных СПИДом.

Злокачественная лимфома, как и саркома Капоши, с большой частотой встречается у больных в стадии СПИДа. Чаще всего развивается В-клеточная лимфома с высокой степенью злокачественности. Атипический рост возможен в лимфоидной ткани любой локализации.

Таким образом, вторичные заболевания существенно влияют на течение ВИЧ-инфекции и исход заболевания, способствуя быстрому прогрессированию процесса, сокращают продолжительность жизни больных ВИЧ- инфекцией. В связи с этим необходим комплексный подход при обследовании ВИЧ-инфицированных, а также настороженность практических врачей в отношении СПИД-ассоциированных заболеваний с целью ранней верификации ВИЧ-инфекции.

 

Литература

  1. Боев Б.В., Бондаренко В.М. Прогностическая модель распространения наркомании и ВИЧ-инфекции среди молодежи. \\ Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. – 2001. - №6. – С.76-81.
  2. Кожевникова Г.М., Серова В.В., Бобкова М.Р., Деткова Н.В. Вирусные гепатиты В и С у потребителей психотропных препаратов, вводимых парентерально. \\ Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. – 2000. - №4. – С.49-53.
  3. Покровский В.В., Ермак Т.Н., Беляева В.В., Юрин О.Г. ВИЧ- инфекция: клиника, диагностика и лечение. М.,Медицина, 2000, 492с.
  4. Беляков Н.А., Рахманова А.Г. и др. ВИЧ-медицина.–Санкт- Петербург. – 2010. – 749 с.
  5. Хаитов Р.М., Османов С.К. Иммунопатогенез ВИЧ-инфекции и иммунология СПИД. \\ Иммунология. – 1994. - №2. – С.4-11.
  6. Рахманова А.Г. ВИЧ-инфекция (клиника и лечение). – Санкт- Петербург, ССЗ, 2000, 367 с.
Год: 2011
Город: Алматы
Категория: Медицина