Пневмонии с летальным исходом как заболевание и как осложнение. Статистическое исследование

Известно множество форм пневмоний, которые существенно отличаются друг от друга симптомами, эволюцией болезни, тактикой лечения. Разнообразие форм воспаления легких происходит от большого разнообразия микробов возбудителей пневмонии, а также от индивидуальных особенностей организма человека.

Пневмония – острое инфекционное воспаление альвеол с наличием ранее отсутствовавших клиникорентгенологических признаков локального поражения, не связанных с другими известными причинами. Для классической пневмонии характерно повышение температуры тела после озноба, появление кашля, плевритической боли в груди и одышки. Интенсивность клинических проявлений заболевания и его осложнений зависят от ответной реакции (сопротивляемости) макроорганизма.

У госпитализированных больных с тяжелыми формами заболевания в качестве причинного фактора пневмонии доминируют бактерии. По мнению одних авторов, вирусы ответственны лишь за 5-15% приобретенных пневмоний, по данным других авторов, на вирусную пневмонию приходится более одной трети всех приобретенных пневмоний. Хотя чаще всего эти небактериальные инфекции являются кратковременными, сезонными заболеваниями, их способность вызывать дыхательную недостаточность и даже смерть хорошо известна.

Вирусная пневмония диагностируется у больного, который в период вспышки простудных заболеваний предъявляет жалобы на боли в груди, кашель, лихорадку и одышку. Клинические данные минимальны и весьма вариабельны. При аускультации может определяться дыхание со стридорозным оттенком. Наличие слабых хрипов указывает на вовлечение в патологический процесс интерстиция. При рентгенографии грудной клетки могут обнаруживаться пятнистые уплотнения или поражение интерстиция. Во время последних эпидемий гриппа была отмечена высокая агрессивность вирусов.

Из всех вирусов вирусы гриппа и парагриппа вызывают наиболее серьезные респираторные инфекции. Грипп ассоциируется с высокой заболеваемостью и смертностью (либо непосредственно, либо через вторичную бактериальную инфекцию). Респираторные синцитиальные вирусы, как правило, вызывают инфекционное поражение нижних дыхательных путей, в основном у детей. Риновирус, аденовирус, вирус коксаки А и В и эхо-вирусы инфицирую главным образом верхние дыхательные пути. Важно уметь дифференцировать эти инфекции и пневмонию, а также учитывать их потенциал для вторичной бактериальной инфекции. Как у здоровых, так и ослабленных людей вирус простого герпеса и вирус лимфоцитарного хориоменингита также могут вызвать пневмонию. Вирус кори вызывает преимущественно воспалительные изменения слизистой оболочки бронхов и бронхиол. Кроме того, возможно возникновение тяжелой интерстициальной пневмонии. Инфицирование вирусом вариоцелла-зостер (ветрянка) обусловливает возникновение пневмонии. У взрослых в качестве осложнения ветрянки может развиться интерстициальная пневмония.

Воспалительные изменения в слизистой оболочке и в интерстиции легких вследствие вирусной инфекции, а также ухудшение мукоцилиарного клиренса предрасполагают к возникновению вторичной бактериальной инфекции. У небольшой части больных развивается интерстициальная пневмония, обусловленная инфицированием как таковым, либо реакцией антиген-антитело. Если пневмония носит диффузный характер и прогрессирует, то возникает острая гипоксемическая дыхательная недостаточность.

Воспалительный процесс при пневмониях затрагивает все структуры, в том числе и интерстициальный компонент. Интерстициальные процессы в легких трудно различаются с собственно пневмонией. Основным поводом подозревать или диагностировать интерстициальную пневмонию является отсутствие клинических и, главным образом, рентгенологических признаков локального поражения при наличии у больных таких симптомов, как кашель, одышка, лихорадка. Возможно, что «рентгенонегативность» обусловлена как особенностью пневмонии, вызванной некоторыми возбудителями (микоплазма), так и недостаточной разрешающей способностью обычных рентгенологических методов исследования (при КТ признаки инфекции легочной паренхимы выявляются значительно чаще).

Выделяемая некоторыми авторами группа госпитальных пневмоний характеризуется следующими особенностями:

  • возникает через 2 и более дней пребывания в стационаре при отсутствии клинико-рентгенологических признаков легочного поражения при госпитализации,
  • являются одной из форм нозокомиальных (госпитальных) инфекций и занимают 3-е место после инфекции мочевых путей и раневой инфекции,
  • смертность от госпитальных пневмоний составляет около 20%,
  • факторами риска является уже сам факт пребывания больных в палатах интенсивной терапии, реанимационных отделениях, наличие искусственной вентиляции легких, трахеостомии, бронхоскопические исследования, послеоперационный период (особенно после торакоабдоминальных операций), массивная антибиотикотерапия, септические состояния,
  • основными возбудителями являются грамотрицатель- ные микроорганизмы, стафилококк.

Собственные данные. За пятилетний период с 2005 по 2009 годы в ЦЛСЭ ВС РК проведено судебно-медицинское исследование 55 трупов, при которых в судебно-медицинском диагнозе фигурировал диагноз «пневмония». Среди умерших было 5 женщин, что составило 9,95% от общего числа наблюдений, и объясняем это небольшим количеством женщин, находящихся на военной службе в целом. При проведении дальнейшего анализа показателей для создания однородности выборки эта группа была исключена из общей выборки. Изучен ряд показателей на основании протоколов судебно-медицинских исследований трупов мужчин, умерших в результате травм или заболеваний.

42%). В группе до 20 лет и в более старшей возрастной группе (после 30 лет) уровень летальности находился примерно на одном уровне (12%-16%-16%-14%) (диаграмма 2). Что касается летальности в каждой возрастной группе в динамике за пятилетний период, то показатель не анализировали, поскольку результаты считаем слишком случайными и зависящими от уровня общего травматизма в каждой возрастной группе.

При изучении связи летального исхода с диагнозом «пневмония» от сезонности показатель учитывался на день наступления смерти. В итоге (таблица 2) достоверной разницы частоты заболевания или травмы с летальным исходом в зависимости от сезона года за 5 лет в целом не выявлено (24%-26%-20%-30%). Имеется слабая тенденция (диаграмма 3) к увеличению показателя в осенний период (15 случаев, т.е. 30%).

Из таблицы 2 видно, что показатель летальности в исследуемой группе в зимний период (диаграмма 4) за разные годы был максимально выражен в 2006 году (33,3%). В последующем показатель снизился в 4 раза и два года оставался на довольно низком уровне (около 16%), даже не достигнув уровня 2005 года.

При изучении летальности в весенний период (диаграмма 5) за изученные годы видно, что показатель был также максимально выражен в 2006 году (53,8% случаев). В целом, показатель не отличается стабильностью – например, весной 2007 года летальности не отмечалось, а в 2009 году зимние и весенние показатели почти сравнялись.

Летальность от травм с присоединением пневмонии в летний период (диаграмма 6) неожиданно возрастала впервые три изучаемых года и достигала максимальных цифр в году (40%) с последующим значительным снижением и не отмечалась в 2009 году.

Показатель летальности в осенний период от изучаемой патологии (диаграмма 7) достигал максимальных цифр в году (40% случаев), что почти в 6 раз выше показателя 2005 года. В последний изучаемый год появилась некоторая тенденция к снижению показателя.

Анализируя сезонность показателя летальности за каждый изучаемый год (таблица 3, диаграмма 8) можно отметить следующее. В 2005 году летальность в зимний период составила несколько меньше половины от всех наблюдений (42,9%), около 1/3 составила летом и еще около 1/3 за весенний и осенний периоды в сумме.

В 2006 году летальность в зимний период составила около ¼ всех наблюдений, весной чуть менее половины всех случаев (41,2%), летом и осенью почти по 1/5 от общего количества. Таким образом, показатель летальности в весенний период в основном увеличился за счет уменьшения показателей зимнего и летнего периода.

В 2007 году летальность составила летом половину случаев (51,1%), почти 1/3 составила осенью, менее чем 1/5 – зимой. За весенний период не наблюдалось случаев смерти от указанной патологии. Таким образом, летний показатель летальности увеличился за счет показателей летальности зимы и весны, отдав еще 10% для увеличения осеннего показателя.

За 5 лет по данным ЦЛСЭ ВС РК отмечалось 50 случаев смерти мужчин, при которых упоминался диагноз «пневмония». Уровень летальности от травм и заболеваний, где танатологическое значение имела пневмония, находился на уровне около 14% в течение 3 лет, однако имелась тенденция к увеличению показателя в 2006 и 2008 годах в виде пиков до 34% и 24% соответственно (диаграмма 1).

Изучаемая выборка была разделена на 5 возрастных групп (таблица 1). При изучении уровня летальности в динамике видно, что в течение 3 лет показатель находился на одном уровне (14%), отмечается значительное увеличение его в 2006 и 2008 годах (соответственно 34% и 24%). Сравнивая летальность в разных возрастных группах можно отметить, что наиболее уязвимым оказался возрастной период 20-29 лет (21 человек или

В 2008 году летальность от указанной патологии отмечалась в половине случаев осенью (50%), ¼ случаев наблюдалась весной (24,9%) и еще ¼ случаев в сумме составили показатели зимнего и летнего периодов. Таким образом, осенний показатель увеличился в основном за счет летних данных. Зимний показатель находился примерно на прошлогоднем уровне.

В 2009 году летальность в зимний и весенний периоды оказалась одинаковой (по 28,6%), за осенний период составила несколько менее половины от всех наблюдений (42,8%). В летний период летальности от изучаемой патологии не отмечалось. За зимний период летальность значительно увеличилась (на 12%) по сравнению с предыдущим годом, недостоверно увеличилась весной и отмечена тенденция к уменьшению осенью.

Как следует из данных таблицы 4, чаще пневмонии являлись осложнением травмы или другого заболевания (78% наблюдений), которые закончились летальным исходом. Гораздо реже (в 3,5 раза) пневмонии являлись первичным заболеванием, которое привело к смерти. Сравнивая показатели в динамике, можно отметить, что за последние 4 года первичные пневмонии с летальным исходом встречаются реже, чем в 2005 году. Если в 2005 году показатели встречаемость осложнения и заболевания имели более или менее сопоставимые данные (57,1% и 42,9%), то в последующем частота первичных заболеваний уменьшилась в 3-8 раз.

Из таблицы 5 видно, что если в 2005 году пневмонии с летальным исходом, как первичное заболевание, встречались почти в 3 раза чаще, чем развивались пневмонии- осложнения, то в последующие годы их частота снизилась и стабилизировалась на одном уровне (18,2%). Встречаемость пневмонии-осложнения не является стабильным показателем, имеет два пика увеличения в 2006 и 2008 годах (до 38,5%), что, по-видимому, связано с общим увеличением травматизма в эти годы.

Из таблицы 6 следует, что при гистологическом исследовании препаратов легких однородного характера воспалительный процесс практически не встречался. Примерно с одинаковой частотой встречались в очагах виды экссудативного воспаления – серозного (24,4%), гнойного (23,1%), смешанного характера (25,6%) и инфильтратов в межальвеолярных перегородках (26,9%), т.е. примерно по ¼ части от общего количества наблюдений. Оценивая виды и локализацию воспаления в каждый изучаемый период (диаграмма 9), можно отметить, что первые три года наибольшую долю составляли пневмонии серозного и серозно-десквамативного характера – около 1/3 всех наблюдений, имея тенденцию к уменьшению. В последующем их частота резко снизилась к 2009 году (до 8,3%). Относительной стабильностью отличается показатель встречаемости фибринозно-гнойной пневмонии. Ежегодно он составлял около 1/3-1/4 от общего количества наблюдений, не считая очень низких значений в 2006 году (15,8%). Показатель встречаемости пневмоний с серозно-гнойным компонентом был низким впервые три года, когда в очагах воспаления встречался преимущественно серозный компонент, и резко возрос в последние 2 года. Встречаемость интерстициальной пневмонии в целом отличается некоторой стабильностью (около 1/3-1/4 от общего числа наблюдений).

Резюме

Подводя итог, следует отметить, что летальность от первичных форм пневмонии значительно уменьшилась к концу изучаемого периода. Самым уязвимым оказался возраст 20-29 лет, группу которого составляли в основном военнослужащие по контракту. Не выявлено достоверной разницы между уровнем летальности от пневмонии и сезоном года. Оценивая уровень летальности от пневмонии в зависимости от ее тяжести (локализация процесса и характер экссудата), отмечаем, что за изучаемый период частота интерстициальной пневмонии была примерно одинаковой, также примерно на одном уровне была летальность от наиболее «тяжелой» формы пневмонии – фибринозно-гнойной и с деструкцией, значительно уменьшилась встречаемость относительно «легкой» формы – серозной пневмонии, и большим колебаниям подвергался показатель летальности от пневмонии с экссудатом смешанного характера.

В целом самыми «неблагополучными» за изучаемый период являются 2006 и 2008 годы. Показатели летальности находятся на высоком уровне в тех случаях, когда пневмония выступала в качестве осложнения травмы. Следовательно, показатель можно снизить, осуществляя планомерную борьбу с травматизмом. Судя по увеличению показателей в эти два года, мероприятия по борьбе с травматизмом носили, скорее, эпизодический характер.

Таблица 6. Гистологическая характеристика пневмоний с летальным исходом

 

Вид экссудата

Абс/отн

2005

2006

2007

2008

2009

Итого

Очаговая, оча-гово- сливная серозная, серозно-десквамативная

Абс.

5

6

4

3

1

19

%

38,5

31,6

33,3

13,6

8,3

24,4

Очаговая, оча-гово- сливная фибринозногнойная, с де-струкцией

Абс.

4

3

3

5

3

18

%

30,2

15,8

25

27,7

25

23,1

Смешанная серозногнойная

Абс.

1

5

2

8

4

20

 

7,7

26,3

16,7

36,4

33,3

25,6

Интерстициальная

Абс.

3

5

3

6

4

21

 

23,1

26,3

25

27,3

33,3

26,9

Итого

Абс.

13

19

12

22

12

78

 

16,7

24,4

15,4

28,2

15,4

 

Год: 2011
Город: Алматы
Категория: Медицина