Эхогистероскопия в гинекологии (обзор литературы)

Оценка проходимости маточных труб и состояние полости матки является важнейшим этапом обследования женщин, страдающих бесплодием. Появление ультразвуковых методов исследования стимулировало поиск возможностей применения сонографии для оценки проходимости маточных труб и состояния полости матки. Под контролем УЗИ в полость матки вводят специальное контрастное вещество, которое попадает в маточные трубы. При этом можно оценить состояние не только полости матки и труб, но их структуру.

Гистеросальпингография является одним из основных методов диагностики при подозрении на непроходимость маточных труб, может также дать относительную информацию о спаечном процессе в малом тазу. В последние годы для оценки проходимости маточных труб у пациенток с бесплодием широкое применение получила эхография [1]. В 1981 году R.Nannini и соавторы опубликовали результаты применения с этой целью ультразвукового исследования, которое позволяет почти в 90% случаев точно установить проходимость маточных труб. Пионерами эхогистероскопии в России стали А.М.Папиташвили и его коллеги[2].

Большинство исследователей в качестве контрастного вещества, вводимого в полость матки, используют стерильный изотонический раствор натрия хлорида. Исследование обычно осуществляют под контролем трансабдоминальной эхографии. При этом в случае односторонней или двусторонней проходимости маточных труб соответственно с одной или с обеих сторон от матки временно возникает специфическая “размытая” тень, что характерно для жидкости при появлении ее в полости малого таза. Недостатки трансабдоминальной эхографии заключаются в невозможности определения у большинства пациенток с односторонней проходимостью, какая именно труба окклю- зирована. Кроме того, при наполненном мочевом пузыре возникают технические сложности. Трансвагинальная эхография значительно облегчает визуальную оценку солевого изотонического раствора при его введении в полость матки, а затем — при попадании в маточные трубы. Однако просвет маточных труб у большого количества пациенток при использовании солевого раствора различим только в проксимальном отделе труб (даже при применении трансвагинального сканирования). Проблема заключается в том, что такой раствор является анэхогенным контрастным веществом и поэтому хорошо визуализируется только при скоплении в пространстве за маткой. В случае непроходимости маточной трубы дополнительное введение раствора в полость матки приводит к скоплению его в трубе, что соответствует эхографической картине гидросальпинкса[3-5].

Для улучшения изображения при проведении эхогисте- роскопии В.В.Симрок, Е.А.Коробкова, Л.В.Бендюг используют следующий коктейль: 15–20 мл изотонического раствора натрия хлорида, гидрокортизона ацетата — 0,05 г, контрикал в дозе 10 000 антитрипсиновых единиц апротинина в виде сухого вещества, антибиотик широкого спектра действия (после пробы). Данная взвесь не оказывает отрицательного влияния на организм, обладает лечебным действием.

Оптимальный период проведения эхогистероскопии — на 10–13-й день менструального цикла. После обработки вульвы и стенок влагалища шейку матки фиксируют пулевыми щипцами и в полость матки после зондирования через маточный наконечник вводят приготовленный раствор. Обычно исследование продолжается 10–15 минут. Если труба проходима, то контрастное вещество в ее просвете видно через 10–15 секунд. Окончательное заключение о проходимости маточных труб следует делать только после 5 минут исследования, так как в некоторых случаях трубы могут быть спазмированы, что временно препятствует прохождению контрастного раствора. Специального обезболивания при проведении эхогистероскопии не требуется, так как необходим постоянный объективный контроль за состоянием пациентки. Для премедикации и седативного эффекта чаще всего используют транквилизаторы (диазепам 5–10 мг).

Преимуществами эхогистероскопии являются:

• простота выполнения;
• возможность одновременной оценки состояния полости матки и проходимости маточных трубво время одной процедуры;
• лечебное воздействие во время процедуры;
• возможность оценки морфологической структуры матки и яичников в ходе трансвагинальной эхографии;
• неинвазивность метода с минимальным риском осложнений;
• отсутствие необходимости использования ионизирующего излучения;
• хорошая переносимость процедуры, даже в случаях без премедикации и обезболивания;
• невысокая стоимость процедуры.

Усовершенствование методов ультразвуковой диагностики (трансвагинальная эхоскопия) дало толчок к дальнейшему развитию соногистеросальпингографии (СГСГ), увеличило информативность метода и еще больше расширило показания к ее применению. В 1988 г. U. Deichert и соавт. [6,7] применили контрастную трансвагинальную сонографию для исследования полости матки и маточных труб. Они первые дали сравнительный анализ состояния полости матки и мио- метральных показателей. Первые 30 случаев с бесплодием, миомой матки и метроррагией были изучены под общим наркозом. Для исследования полости матки использовался изотонический раствор, а для исследования маточных труб — изотонический раствор и контрастное вещество SHV 454 (эховист), которое вводили с помощью катетера Foley №8. Для диагностирования проходимости маточных труб с помощью эховиста авторы визуализировали непосредственно пассаж контрастного вещества в маточных трубах, а не только его наличие в позадиматочном пространстве. Дальнейшее развитие СГСГ проходило в нескольких направлениях: исследование полости матки и эндометрия при метроррагиях [8], исследование полости матки и яйцеводов для выявления причин бесплодия [7,8], оценка состояния полости малого таза [9], оценка состояния полости матки в плане предстоящего экстракорпорального оплодотворения или инсеминации [10], а также для выявления причин привычного невынашивания[11].

СГСГ для выявления внутриматочной патологии проводится физиологическим раствором, который контрастирует полость матки. Сравнительная оценка гистероскопии с СГСГ, ГСГ и трансвагинальной эхоскопией, проведенная C. Atalas и соавт. [12]показала большую информативность СГСГ – 91% по сравнению с ГСГ – 73% и трансвагинальной эхоскопией – 36% (за 100% берется результат гистероскопии). Примерно такие же показатели были получены и другими исследователями. Как показывают исследования T. Dubinsky[13] и соавт. (1995 г.), при обследовании женщин с постменопаузальными кровотечениями эхогистероскопия является более надежным методом, чем биопсия эндометрия. По данным О.Ф. Черновой[14] и соавт., данные гистологического исследования совпали в 97% случаев с результатами эхогистероскопии. Y. Ishihara и соавт. и G. Aiyda и соавт. считают, что СГСГ по своим возможностям не уступает ЯМР-исследованию в диагностике внутриматочной патологии.

Современное развитие ЭКО еще больше расширило показания СГСГ и поставило вопрос о скрининговом применении метода. Ряд авторов предлагали применение гистероскопии как скринингового метода в программе ЭКО, но исследования последних лет показывают почти 100% чувствительность и специфичность СГСГ в сравнении с гистероскопией. Более того, E. Cicinelli и соавт. показывают большую информативность СГСГ в плане определения локализации и размеров миом, C. Atalas [12] и соавт. констатируют возможность дифференциальной диагностики двурогой матки и матки с перегородкой. Эти данные позволяют утверждать, что СГСГ менее инвазивная процедура, при которой практически нет осложнений, как рутинный метод обследования — предпочтительнее гистероскопии. J.Cullinen и соавт. отмечают большие возможности СГСГ в оценке как внутриполостных, так и эндометриальных и субмукозных патологий. E.Cicinelli и соавт. показали, что чувствительность СГСГ в диагностике внутриматочных полипов по сравнению с гистероскопией немного ниже, хотя в диагностике субмукозных миом чувствительность и специфичность метода составляет 100%. Возможности СГСГ позволяют в амбулаторных условиях диагностировать такие заболевания, как полипы эндометрия, субмукозные узлы, синехии и внутриматочные перегородки, железистокистозная гиперплазия эндометрия, плацентарные полипы, рак эндометрия. Такие преимущества, как неинвазивность, возможность применения в амбулаторных условиях, отсутствие надобности в анестезии, практическое отсутствие осложнений и технических трудностей, дешевая стоимость выдвигают СГСГ на первый план как скрининговый метод в программе ЭКО.

Многие авторы [7] рекомендуют контрастную СГСГ как основной скрининговый метод для обследования бесплодных пар и для уточнения показаний к проведению инвазивной процедуры – лапароскопии с хромопертубацией. Некоторые авторы преимущества использования контрастного вещества связывают с малым объемом вводимого контраста в сравнении с использованием только солевого раствора . Однако надо отметить, что при большом опыте врача нет необходимости в применении дорогостоящих контрастных веществ.

В настоящее время при исследовании маточных труб наиболее распространенным контрастным веществом, применяемым с 1991 г., утвержденным фармакологическими комитетами большинства стран, является эховист (SHU 454; “Shering AG”, Берлин, Германия), представляющий собой суспензию микропузырьков галактозы в водном растворе галактозы. В 1994 г. было предложено применение белкового препарата альбунекса. В 1996 г. в Европе и Японии отказались от применения альбунекса по причине слабой контрастной способности. У 30% пациентов эффект контрастного усиления не наблюдался вовсе, что обьясняют снижающейся эффективностью вещества в результате неправильного хранения или приготовления. Ряд авторов в качестве эхоконтрастных веществ используют физиологический раствор, раствор глюкозы или раствор Рингера, совершенствуя диагностические подходы. Некоторые авторы внутриматочно вводят так называемый “взболтанный” солевой раствор, в котором эхоконтрастным веществом служит воздух. В одной из последних работ, посвященной трансвагинальной СГСГ, авторы предлагаютвводить эховист после предварительного введения солевого раствора. Это позволяет использовать как эхонегативный, так и эхопозитивный контрастный фон, что и улучшает возможности визуализации полости матки, маточных труб, позадиматочного пространства.

U. Deichert и соавт. [7] для оценки проходимости маточных труб применили импульсный допплер. Они рекомендуют дополнительное использование этого метода для проверки непроходимой в В-режиме трубы, подтверждения проходимости трубы, когда пассаж жидкости улавливается только на коротком участи (например, только в интрамуральной части трубы) или в случае короткой дистальной части трубы. Авторы также отметили, что по сравнению с импульсным допплером цветной допплер является менее информативным из-за меньшей чувствительности к восприятию тока жидкости. Ряд авторов как при использовании эховиста, так и при проведении обследования с солевым раствором предлагают применять цветной допплер. Конечно, использование цветного допплеровского картирования дает дополнительную информацию о проходимости труб, однако по сравнению с данными допплеровского исследования, составить более полную картину малого таза позволяет непосредственное наблюдение за пассажем контрастного вещества.

Исследования последних лет показывают высокую конкордантность результатов трансвагинальной СГСГ, проведенной в B-режиме (при использовании как эховиста, так и только солевого раствора) c результатами лапароскопии с хромопертубацией. Точность метода превышает точность ГСГ, что согласуется с мнением большинства авторов[12]. Точность СГСГ в оценке проходимости маточных труб в сравнении с хромолапароскопией (результаты хромолапароскопии принимаются за 100% ), по данным разных авторов, колеблется от 82 до 100%.

Причиной ложноотрицательных результатов обычно бывает спазм маточных труб или их временная блокада секретом. При обнаружении унилатеральной проксимальной блокады у пациентки с нормальными сонографическими показателями возникает подозрение на наличие спазма. В таких случаях M. Bloechle и соавт. советуют под эхоконтролем проводить селективную катетеризацию маточной трубы для дифференциального диагноза.

Предположение некоторых авторов [7,10] о лечебном воздействии как СГСГ, так и ГСГ на фертильность пациенток объясняется возможностью механического удаления закупоривающего просвет маточной трубы секрета, вызывающего проксимальную блокаду. Это предположение подтверждается большим числом забеременевших женщин после проведения обследования с введением контраста под высоким давлением или контраста на масляной основе по сравнению с контингентом женщин, прошедших обследование под низким давлением или с контрастом на водной основе. Наряду с оценкой проходимости маточных труб некоторыми авторами СГСГ использовалась для диагностики внематочной беременности. В случаях внематочной беременности четко контрастировалась только одна маточная труба. Вторая труба либо не визуализировалась, либо определялась только ее проксимальная часть. Точность выявления внематочной беременности при использовании этого метода составила 88%. Новые перспективы в оценке состояния полости малого таза еще больше расширяют показания к применению СГГ [9]. По сравнению с ГСГ и лапароскопией с хромопертубацией несомненными преимуществами трансвагинальной СГСГ являются [1]:

• простота выполнения;
• возможность одновременной оценки состояния полости матки, маточных труб и полости малого таза во время одной процедуры;
• неинвазивность метода с минимальным риском осложнений;
• отсутствие ионизирующего излучения;
• хорошая переносимость процедуры, даже без премедикации и обезболивания;
• отсутствие аллергических реакций на контрастное вещество;
• невысокая стоимость процедуры (при использовании только солевого раствора);
• возможность оценки морфологии матки и яичников в ходе трансвагинальной эхографии.

Таким образом, метод трансвагинальной СГСГ не только открывает новые возможности в диагностике внутриматоч- ной патологии и выявлении причин бесплодия, но и может быть весьма целесообразен в скрининговом обследовании бесплодных женщин в программе ЭКО.

Список литературы

1. Лучевые методы диагностики в гинекологии. Учебнометодическое пособие. Под редакцией Е . Д . Лютая – Волгоград 2004
2. Папиташвили А.М., Гигинеишвили М.С., Кахадзе В.Г. Способ диагностики проходимости маточных труб: А. С. СССР № 1156653 от 22.01.85.
3. Медведев М.В., Озерская И.А. Ультразвуковая оценка проходимости маточных труб. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. Под редакцией В.В. Митькова, М.В. Медведева. Т. III. 177–18.
4. Медведев М.В., Хохолин В.Л., Зыкин Б.И. Возможности эхо- гистероскопии в диагностике внутриматочной патологии. Ультразуковая диагностика 1998; 2: 6–12.
5. Richman T.S., Biscomi G.N., de Cherney A., Polan Ml., Alcebo L.O. Fallopian tubal patencyassessed by ultrasound following fl uid injection. Radiology 1984; 152: 507.
6. Deichert U., van de Sandt M., Lauth G., Daume E. Die transvaginale Hysterokontrastsonographie (HKSG). Ein neues diagnostisches Verfahren zur Differenzierung intrauteriner and myometraler Befunde. Geburtshilfe Frauenheilkd 1988; 48: 835.
7. Deichert U., Schlief R., van de Sandt M., Junke I. transvaginal Hysterosalpingo-contrast sonography (Hy-Co-Sy) compared with conventional tubal diagnostics. Hum Reprod 1989; 4: 418.
8. Goldstein S.R. Use of Ultrasonohysonography for triage of Perimenopausal Patients With Unexplained Uterine Bleeding. AM. J Obstet Gynecol 1994; 170: 565–70.
9. MgalobliSHVili I., Osidze K., TatiSHVili M. Diagnose of pelvic adhesions by transvaginal sonosalpingography. Diagnostic Ultrasound 1999; 3: 68–70.
10. Ayida G., Chamberlain P., Barlow D., Kennedys. Uterine cavity assessment prior to in vitro fertilisation: comparison of transvaginal scanning, saline contrast hysterosonography and hysteroscopy. Ultrasound Obstet Gynecol 1997; 10: 1: 59–62.
11. Kim A.H., Mckay H., Keltz M.D., Nelson H.P., Adamson G.D. Sonohysterographic screening before in vitro fertilization. Fertil Steril 1998; 69: 841–4.
12. Atalas C., Aksoy E., Akarsu C., Yakin K., Aksoy S., Hayran M. Evaluation of the intrauterine abnormalities in infertile patients by sonohysterography. Hum Reprod. 1997; 1: 3: 487–90.
13. Dubinsky T.J., Parvey H.R., Gormaz G. et al. transvaginal hysterosonography: comparison with biopsy in the ivaluation of postmanopausal bleeding. J Ultrasound med 1995; 14: 12: 887–893.
14. Чернова О.Ф., Рогачев А.А., Макарова О.В., Сторожилов С. А. Ультразвуковая гидрогистерография как метод дифференциальной диагностики патологии эндометрия. Визуализация в клинике. 1997; 10: 42–46.