Оптимизация выбора антибиотиков в интенсивной терапии у больных с абдоминальным сепсисом

Аннотация

Целью работы явилась изучения оптимизации выбора антибактериальных средств в интенсивной терапии у больных с хирургическими внутрибрюшинными гнойно-воспалительными заболеваниями, осложненным сепсисом. Проанализированы ретроспективно, результаты лечения 106 больных в возрасте от 24 до 86 лет, которые находились в ОРИТ в больнице скорой медицинской помощи г.Шымкент по поводу распространенного гнойного перитонита с явлениями сепсиса. В результате анализа исследование установлено, что дифференцированный выбор антибиотиков способствуют повышение эффективности интенсивной терапии при хирургических внутрибрюшинных инфекциях и показано в отношении микроорганизмов аэробов целесообразность для эмпирического применения групп карбапенемов (95%) и фторхинолонов 2-го поколения (67%).

Ключевые слова: антибиотики, абдоминальный сепсис, микрофлоры, чувствительность микроорганизмов, интенсивная терапия.

Антибактериальная терапия в комплексе интенсивной терапии занимает важное место при внутрибрюшинных гнойно-воспалительных хирургических заболеваниях и их септических осложнений [1,2]. Адекватная и во время начатая антибактериальная терапия на фоне эффективной хирургической санации, способна блокировать распространение инфекционного септического процесса, предотвратить развитие вторичных абдоминальных экстрабдоминальных осложнений, ведущий к необратимой полиорганной недостаточности - фатального финала системной воспалительной реакции [2,3,4] Многообразная структура интрабдоминальной хирургической инфекции осложненный септическим процессом в значительной степени затрудняет выбор эффективных антибактериальных средств [3,4].

В связи с этим все еще остается актуальным, вопрос выбора эффективных антибактериальных средств, против всех этиологический значимым аэробным и анаэробным возбудителям септического процесса, обладающие быстрыми бактерицидными эффектами, тропностью к инфицированным тканям, оказывающие минимальные побочные эффекты [2,4,5].

Цель исследования явилась изучить влияния оптимизаци выбора антибактериальных средств в интенсивной терапии у больных с хирургическими внутрибрюшинными гнойновоспалительными заболеваниями, осложненным сепсисом.

Материалы и методы. Проанализированы ретроспективно результаты лечения 106 больных в возрасте от 24 до 86 лет, которые находились в ОРИТ в больнице скорой медицинской помощи г. Шымкент по поводу распространенного гнойного перитонита с явлениями сепсиса в период с 2013 по 2016 год. Мужчин было 69 (65,1 %), женщин —37 (34,9 %). В возрасте 60 и более лет было 36 (33,9 %) пациентов.

Причинами перитонита явились: перфорация язвы двенадцатиперстной кишки - у 41 (38,6 %) пациента, перфорация тонкой кишки - у 22 (20,8 %), острый аппендицит - у 17 (16 %), гнойный сальпингит - у 5 (4,7 %), абсцесс брюшной полости невыясненной этиологии, вскрывшийся в брюшную полость, - у 5 (4,7 %), перфорация язвы желудка - у 4 (3,8 %), острый холецистит - у 4 (3,8 %), перфорация дивертикула сигмовидной кишки - у 4 (3,8 %), острая странгуляционная кишечная непроходимость с некрозом тонкой кишки - у 2 (1,9 %), проникающие колото-резаные ранения живота с повреждением тонкой кишки - у 2 (1,9 %).

У всех больных была проведена лапаротомии с санацией и дренированием брюшной полости, под общей анестезией с механической вентиляцией легких

Диагноз сепсиса устанавливался на основании критериев Чикагской согласительной конференции АССР/ SCCM (R.Bone, 1992). Полиорганная недостаточность диагностировалась на основании критериев органной дисфункции при сепсисе (A.Baueetal. 2000).

Интенсивная терапия проводилась соответственно общепринятому протоколу лечения.

Во время оперативного вмешательства у пациентов проводили забор выпота из брюшной полости для микробиологического исследования с идентификацией микроорганизмов и определением чувствительности клинически значимым штаммов к антибактериальным препаратам.

Идентификации микроорганизмов проводилась в лаборатории больницы общепринятыми методами: S.aureus - по реакции плазмокоагуляции. Энтеробактерии идентифицировались с использованием систем индикаторных бумажек (СИБ НПО «Микроген», Россия), грамотрицательные неферме- тирующие бактерии - на системах NMEC-D-57 на автоматическом анализаторе Phoenix (Becton Diskinson, США).

Чувствительность клинически значимых микроорганизмов к антибиотикам определялась двумя методами: диско-диффузионным методом и методом серийных разведений в агаре в соответствии с рекомендациями МУК 4.2.1890-04 и рекомендациям Комитета по клиническим и лабораторным исследованиям США (CLSI 2007-2009).

При тестировании микроорганизмов диско-диффузионным методом использована среда Мюллера-Хинтона и диски с АМП (BioRAD, Франция). Первым этапом было приготовление бактериальной суспензии, соответствующей по плотности 0,5 по стандарту МакФарланда и содержащей примерно 1,5 х 10 КОЕ/мл. Полученная суспензия в течение 15 мин после приготовления инокулировалась на поверхность агара. Не позднее, чем через 15 мин после инокуляции на поверхность питательной среды наносились диски с антибиотиками при помощи автоматического диспенсера. Расстояние от диска до края чашки и между дисками было не менее 15-20 мм (не более 6 дисков). Инкубация чашек проводилась в течение 18 -24 часов при температуре 35°С в термостате (Binder, Германия). Через 24 часа после нанесения дисков осуществлялась оценка зон подавления роста вокруг дисков с антибиотиками. Каждый штамм микроорганизмов тестировали дважды на каждой из серий агара Мюллера-Хинтон для оценки воспроизводимости результатов во времени.

Для определения чувствительности в исследование включались антибиотики, имеющие природную активность в отношении выделенных микроорганизмов и клинически подтвержденную эффективность при перитоните. Также при выборе антибиотиков учитывались закономерности перекрестной резистентности микроорганизмов к различным представителям одной группы антибиотикам. Статистический анализ проводился в системе статистического анализа SAS.

Результаты и обсуждения. Проведенное исследование микробной флоры при внутрибрюшинной инфекции показало разновидовый характер с участием широкого спектра бактерии.В анализах внутрибрюшинного экссудата обнаружены следующий пейзаж микрофлоры (таб.№1)

Таблица 1 -Пейзаж микрофлоры

Как видно из таблицы №1, большинству микрофлоры наибольшую группу (65,1 % от всех аэробов) составили микроорганизмы, относящиеся к семейству Enterobacteriaceae. На втором месте по частоте встречаемости после энтеробактерий находятся грамположительные кокки (24,5 %) — стафилококки (21,7 %) и стрептококки (2,8 %), что свидетельствует о возрастающей роли в последнее время грамположительной флоры в этиологии распространенного гнойного перитонита. Далее следуют грамотрицательные палочки и кокки — Psmerugmosa (10,4 %).

Определение чувствительности высеваемой микробной флоры к антибиотикам показало, что наибольшей эффективностью в отношении аэробов обладает меропенем (95 % положительных результатов). В диапазоне от 75 до 53 % находились левофлоксацин (67%), амикацин (63 %), цефоперазон (61 %), ципрофлоксацин (56 %), цефтазидим (55 %), цефепим (55 %), цефоперазон + сульбактам (54 %). Чувствительность высеваемой микрофлоры к антибиотикам менее 50 % отмечена у цефтриаксона (44 %) и амоксициллина в сочетании с клавулановой кислотой (44 %).

При этом необходимо отметить, что амикацин, ципрофлоксацин, цефтазидим, цефепим, цефтриаксон и амоксициллин в сочетании с клавулановой кислотой оказались вообще не эффективными в отношении Streptococcus, а цефтазидим, цефепим и амоксициллин в сочетании с клавулановой кислотой показали очень низкую активность в отношении Psmeruginosa.

Таким образом, у больных с внутрибрюшинной гнойной инфекции осложненной сепсисом, тактика выбора антибактериальной терапии с учетом чувствительности микроорганизмов показало о возможности оптимизированного использования антимикробных препаратов для повышения эффективности интенсивной терапии.

Выводы.

1. В условиях интенсивной терапии определение пейзажа микрофлоры и идентификация их чувствительности к антибиотикам обеспечивают более тропного применения антибактериальных средств и дает возможность оптимизировать выбора для повышения эффективности.
2. Дифференцированный выбор антибиотиков способствуют повышение эффективности интенсивной терапии при хирургических внутрибрюшинных инфекциях, показано в отношении аэробов целесообразность для эмпирического применения групп карбапенемов (95%) и фторхино- лонов 2-го поколения (67%).
3. Определена против стрептококков слабая чувствительность аминоглюкозидов и цепалоспоринов.

Конфликт интересов: Авторы данной статьи подтверждает отсутствие конфликта интересов, о котором необходимо сообщить

Источники финансирования: Исследование выполнено самостоятельно самими авторами.

Список литературы

1. Бондарев В.И. Антибактериальная терапия в комплексном лечении больных с острым разлитым перитонитом / В.И. Бондарев, Р.В. Бондарев // Харківська хірургічна школа. - 2006. - № 1.- С. 195-197.
2. Перитонит: Практическое руководство / В.С. Савельев, Б.Г. Гельфанд, М.И. Филимонов [и др.]. - М.: Литера, 2006. - 208 с.
3. Шуркалин Б.К. Гнойный перитонит / Б.К. Шуркалин. - М., 2000. - 221 с.
4. Krobot K. Effect of inappropriate initial empiric antibiotic therapy on outcome of patients with community-acquired intra-abdominal infections requiring surgery/ K. Krobot, D. Yin, Q. Zhang [et al.] // Clin. Microbiol. Infectious. Diseases. - 2004. - № 23.- P. 682-687.