Комбинированное лечение рака желудка: иммунологический подход

Аннотация

Рак желудка — злокачественная опухоль, происходящая из эпителия слизистой оболочки желудка. Является одним из наиболее распространённых онкологических заболеваний. Может развиваться в любом отделе желудка и распространяться на другие органы, особенно пище-вод, лёгкие и печень. От рака желудка в мире ежегодно погибает до 800 000 человек [1]. Главной причиной развития рака желудка является микроб Helicobacter pylori, ответственный более чем за 60% случаев заболевания. Дополнительные факторы риска это курение и заквашенная пища.

Ключевые слова: рак желудка, Helicobacter pylori, злокачественные новообразования, структура смертности, иммунотерапия, Республика Казахстан.

Актуальность. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) онкологические заболевания (ОЗ) составляют одну из основных причин заболеваемости и смертности во всем мире. В 2012 году произошло около 14 миллионов новых случаев заболевания и 8,2 миллиона случаев смерти, связанных с раком [2]. Зарегистрировано 723 000 случая смерти от рака желудка (РЖ) за год. В 2013 году ВОЗ выпустила План действий по борьбе против неинфекционных заболеваний на 2013-2030гг., который направлен на снижение до 25% случаев преждевременной смерти от рака. Некоторые добровольные цели имеют особую значимость для профилактики рака - напр., цель по сокращению потребления табака на 30% за период 2014-2025 годов. Ожидается, что за ближайшие 20 лет число новых случаев заболевания возрастёт примерно на 70%. [1,2].

Около одной трети случаев смерти от рака вызваны 5 основными факторами риска, которые связаны с поведением и питанием, такими как высокий индекс массы тела, недостаточное употребление в пищу фруктов и овощей, отсутствие физической активности, употребление табака и употребление алкоголя.

Инфекции, вызывающие рак, такие как HBV/HCV, Helicobacter pylori и HPV, приводят к 20% случаев смерти от рака в странах с низким и средним уровнем дохода [2].

Более 60% новых случаев заболевания раком зарегистрированы в странах Африки, Азии, Центральной и Южной Америки. В этих регионах происходит 70% всех случаев смерти от рака [1]. По прогнозам ВОЗ, число случаев заболевания от рака будет продолжать расти от 14 миллионов до 22 миллионов в следующие десятилетия [3].

По мнению ВОЗ, производительность систем здравоохранения определяется количеством сохранённых (QALY) или потерянных лет жизни (DALY) вследствие преждевременной смертности и инвалидности [4,5]. В Республике Казахстан (РК) ежегодные потери лет жизни вследствие преждевременной смертности составляют более 100 лет на 1000 человек, а наибольшее глобальное бремя болезней приходится на ОЗ. [6].

В 2012 году утверждён Общенациональный план мероприятий по реализации Послания Главы государства народу Казахстана «Социально-экономическая модернизация - главный вектор развития Казахстана» [7]. Принята Программа развития онкологической помощи в РК на 2012-2016 годы, создан Национальный научный онкологический центр в г. Астана на базе Медицинского холдинга и внесено предложение по развитию системы здравоохранения с учётом внедрения механизмов солидарной ответственности граждан за своё здоровье [7,8].

Смертность от ОЗ в РК занимает второе место в структуре смертности (СС) населения. Ежегодно от рака умирает порядка 17000 человек, из которых 42% - лица трудоспособного возраста [8,9,10,11,12].

Таким образом, в 2014 году определилась основная десятка общей СС от ЗН: 1-рак лёгкого (РЛ), 2- рак желудка, 3-рак молочной железы, 4-рак пищевода, 5-рак поджелудочной железы, 6-рак прямой кишки, 7-рак ободочной кишки, 8-гемобластозы, 9-рак шейки матки,10-рак печени [13].

Сведения о молекулярном патогенезе РЖ позволяют вести направленный поиск новых подходов к лекарственному лечению РЖ. Экспрессия показателей апоптоза при РЖ связана с морфологическими особенностями опухоли, что может иметь прогностическое значение при прогнозировании течения заболевания. Однако данные, полученные различными авторами неоднозначны [14].

К настоящему времени РЖ занимает лишь четвёртое место среди онкологических патологий по встречаемости, уступая опухолям молочной железы, кожи и лёгкого [13,18]. В 2014 году по РК зарегистрировано 34352 новых случая ЗН (33029-2013г.), из которых 45,5% (45,5-2013г.) выявлено у мужчин, 55,0% (54,5-2013г.) - у женщин.

В структуре онкопатологии 9 основных форм ЗН составили 63,89% (64,2-2013г.). Расположение по рангам выглядит следующим образом: 1-рак молочной железы, 2-рак кожи, 3-рак лёгкого, 4-рак желудка, 5- рак шейки матки, 6-рак ободочной кишки, 7-рак прямой кишки, 8-гемобластозы, 9-пищевода,10-рак предстательной железы [13].

Структура ЗН среди мужчин по рангам: 1-рак лёгкого, 2-рак желудка, 3-рак кожи, 4-рак предстательной железы, 5-рак ободочной кишки, 6-рак пищевода, 7-рак прямой кишки, 8-гемобластозы, 9- почки,10-рак мочевого пузыря [13].

Структура ЗН среди женщин по рангам: 1-рак молочной железы, 2-рак кожи, 3-рак шейки матки, 4- рак тела матки, 5-рак желудка, 6-рак яичника, 7-рак ободочной кишки, 8-рак прямой кишки, 9- гемобластозы,10-трахеи, бронхов, лёгкого [13].

Ежегодно РЖ поражает около 1 миллиона человек. Мужчины болеют чаще женщин: стандартизованные показатели заболеваемости в мире РЖ в зависимости от пола составляют примерно 22 случая и 10 случаев на 100000 человек в год, соответственно; впрочем, подобная разница отмечается лишь для интестинальной формы РЖ [17]. Встречаемость дистального РЖ имеет тенденцию к снижению, в то время как частота кардиального РЖ остаётся неизменной или даже несколько увеличивается [15]. Заболеваемость раком желудка, особенно его интестинальной разновидностью, характеризуется примерно 10 кратными географическими колебаниями. РЖ является исключительно частой патологией в странах Восточной Азии (Японии и Корее), Южной Америке и Восточной Европе. Напротив, население Южной Азии, Северной Америки, Северной и Восточной Африки, Австралии, Новой Зеландии страдает от РЖ в значительно меньшей степени [16, 17].

РЖ характеризуется плохим прогнозом: 5 летняя выживаемость при данном заболевании обычно не превышает 20%. Существенно, что своевременность выявления заболевания играет критическую роль в формировании прогноза. В частности, в Европе и других индустриально развитых странах, для которых характерен неплохой стандарт ранней диагностики, от РЖ удаётся излечить каждого четвёртого заболевшего. В Японии, где начиная с 1960-х гг. практикуется эндоскопический скрининг РЖ, этот показатель приближается к 50%, что по праву можно считать уникальным достижением системы здравоохранения этих локализаций.

На сегодняшний день большинство экспериментальных и клиническихисследований убедительно свидетельствуют о разбалансировании иммунной системы при онкологической патологии [19]. Работами отечественных и зарубежных авторов достоверно установлено, что существует взаимообратная связь между системой иммунитета и опухолью, что определяет течение и исход опухолевого процесса, а также состояние иммунного ответа в организме больного [20].

Нарушения в иммунной системе под действием опухоли, могут дополнительно усугубляться под влиянием различных лечебных противоопухолевых мероприятий. Доказанным является факт о снижении общей иммунологической реактивности организма или, по крайней мере, о развитии нарушений в отдельных звеньях системы иммунитета после оперативных вмешательств. Причем в литературе описаны качественные и количественные изменения, зависящие от объема и характера операции [21].

Все известные в настоящее время химиопрепараты, воздействуя на активно пролиферирующие клетки, повреждают помимо опухолевых клеток и здоровые ткани организма больного, в первую очередь, в органы кроветворения, где созревают иммунокомпетентные клетки, что вызывает дополнительную иммуносупрессию уже разбалансированной иммунной системы [22]. Таким образом, операционная травма и комбинированная терапия цитостатиками усиливают имеющийся у онкологических больных исходный иммунодефицит, снижая, тем самым, эффективность проводимого лечения. Отсюда становится очевидной необходимость проведения иммунокоррегирующих мероприятий с учетом степени и направленности регистрируемых нарушений [23].

Анализ литературы показывает, что на сегодняшний день для проведения иммунотерапии используются препараты разного происхождения и состава, обладающие общим свойством неспецифически усиливать иммунную реакцию организма. Наиболее широкое применение в клинической практике в качестве иммуномодуляторов получили вещества полисахаридной и липополисахаридной природы: пропермил, зимозан, продегиозан, пирогенал, тималин [24]. Эти препараты являются пока наиболее подходящими для проведения иммуностимуляции, поскольку их воздействие на иммунную систему не связано с нарушением фагоцитарной активности нейтрофилов и макрофагов.

В настоящее время проводятся активные предклинические и клинические испытания лекарственных препаратов, предназначенных для терапии РЖ. Диагностика и лечение РЖ в РК улучшились за счёт внедрения скрининговых программ согласно Приказа Министра здравоохранения РК от 16 марта 2011 года №145 и Приказа Министра здравоохранения РК от от 8 января 2013 года №8 «О внедрении скрининга на раннее выявление рака пищевода, рака желудка, рака печени и рака предстательной железы в пилотных регионах» [25,26].

Пять институциональных реформ и сто конкретных шагов по их реализации в Плане Нации усилили устойчивость системы здравоохранения на основе солидарной ответственности государства, работодателей и граждан. Первичная помощь стала центральным звеном национального здравоохранения для предупреждения и ранней борьбы с заболеваниями [27]. Особенность доступности и качества медицинских услуг в РК заключается в принципах корпоративного управления и внедрения передовых стандартов медицинского обслуживания. РЖ представляет собой пример безусловного прогресса медицинской онкологии. Эпидемиологические исследования выявили основные факторы риска и позволили сформулировать ряд рекомендаций по его лечению.

Цель исследования: изучение иммунологического подхода при комбинированном лечении больных раком желудка.

Таблица 1 - Показатели уровня цитокинов у больных РЖ в исследуемых группах в пг\мл

*-показатель между здоровыми и с аутостимуляцией

**- показатели между здоровыми лицами и больные РЖ до лечения

*** - показатели до лечения и в аутогемопрепарате

**** - показатели до лечения и после ХТ+операция

Материалы и методы: Проведено изучение эффективности комбинированной неоадъювантной терапии - полихимиотерапии + иммунотерапии пациентам местнораспространенной формой рака желудка (РЖ). Проведено лечение 62 пациентам, из которых 32 по схеме по схеме: неоадъювантная полихимиотерапия + операция и 30- неоадъювантная химиоиммунотерапия + операция - 30 больных. Полихимиотерапия проводилась по схеме: доцетаксел- 75 мг/м² 1 день + 5-фторурацил 500 мг/м² 2- 5-ый дни + кальция фолинат 50 мг/м² также 2-5 дни. В подгруппе исследования с включением иммунотерапии по окончании курса полихимиотерапии проводилась иммунотерапия препаратом тималин- 20 мг на протяжении 6-10 дней. Контрольные группы исследования составили пациенты, перенесшие только хирургическое лечение и относительно здоровые лица.

Результаты и обсуждение: Проведено изучение иммунного статуса больных групп исследования и результаты представлены в таблице 1.

Как видно из данных таблицы 1 у здоровых лиц содержание ИЛ-2 в сыворотке крови составляет 213,5±0,1 пг/мл, у больных РЖ до лечения имеется некоторое достоверное увеличение уровня ИЛ-2, значение показателя составило 289,3±7,9 пг/мл, что может быть связано с усилением функционирования иммунной системы в связи с ростом опухоли.

После контакта in vitro с тималином и нахождения в термостате лимфоидные клетки здоровых увеличили уровень ИЛ-2 до 285,6±1,0 пг/мл, т.е. рост показателя составил 33,8%. У больных РЖ также отмечается стимуляция лимфоцитов к выделению цитокинов, в частности, ИЛ-2 до значения 335,8±8,5 пг/мл, т.е. на 15%, при этом степень стимуляции ниже, чем у здоровых. После проведения химиотерапии у больных РЖ средний показатель уровня ИЛ-2 составил 254,7±8,1 пг/мл, т.е. понизился на 12% к исходному, в то время как в группе больных, где химиотерапия проводилась с параллельным введением тималина внутримышечно, содержание цитокина повысилось на 3,7%.

Отсутствие достоверной эффективности иммунотерапии возможно связано со следующими факторами, во-первых, вопрос о времени проведения иммунотерапии (до операции и/или после нее) до конца не решен. Тималин, как показали исследования в аутогемопрепарате, продемонстрировал способность стимулировать иммунитет активным выделением изучаемых цитокинов. Наличие в организме опухоли (рака желудка) само по себе оказывает огромное подавляющие влияние на иммунитет, что ставит неоадъювантную иммунотерапию в тяжелое положение. Была предпринята попытка разработать новый метод иммунотерапии, который мог бы позволить проявить свою активность, повлиять на общие состояние иммунитета, усилить цитокинообразование, что возможно оказало бы прямое цитолитическое действие на опухолевые клетки желудка и метастазы.

Определены результаты исследования in vitro об уровне фактора некроза опухолей-альфа в сыворотке крови больных РЖ и здоровых. У больных РЖ наблюдался несколько повышенный уровень ФНО -а, составивший 23,3±1,2 пг/мл по сравнению со здоровыми группы контроля, где количество цитокина было равно 18,2±1,1 пг/мл, что на 13,8% больше, данные не достигли достоверно значимых величин.

Проведено сравнение степени стимуляции лимфоцитов и других клеток иммунной системы тималином в аутокрови здоровых и больных РЖ по количественным показателям уровня ФНО-а в пг/мл. Оказалось, что способность к стимуляции схожая: уровень ФНО-а у здоровых составил 34,5±1,4 пг/мл, а у больных РЖ 32,5±1,3 пг/мл, полученные результаты равнозначны.

В группе больных химиотерапия+операция отмечено незначительное снижение содержания ФНО-а (20,4±5,3 пг/мл), в то время как при химиоиммунотерапии + операция отмечена тенденция к повышению этого показателя до 26,6±9,3 пг/мл (р>0,05).

Уровень ИНФ-у у больных РЖ до начала лечения составил 25,3±3,7 пг/мл, что в более чем в 1,7 раза выше, чем у здоровых лиц (14,7±1,9 пг/мл); при инкубации в термостате аутогемопрепарата здоровых с тималином, установлено увеличение уровня цитокина более, чем в 1,7 раза (25,4±2,6 пг/мл). Количество цитокина в аутогемопрепарате у больных РЖ после стимуляции тималином составило 28,6±2,4 пг/мл, что так же указывает на выраженный стимулирующий эффект иммунопрепарата.

При проведении химиотерапии+операция отмечается некоторое снижение содержания цитокина. Сочетание химиотерапия+операция с введением АИГП привело к возрастанию уровня этого цитокина до значения показателя 29,4±3,4 пг/мл (р>0,05).

Исследование клеточного и гуморального иммунитета у больных РЖ проводили в динамике лечения (неоадьювантная химиотерапия и химиоиммунотерапия) и у здоровых лиц цитохимическим методом с дифференцировкой клеток крови на Т-лимфоциты, Т-лимфоциты-хелперы, Т-лимфоциты-супрессоры, не-Т- лимфоциты, нейтрофилы, эозинофилы, моноциты. В таблице 2 представлены основные показатели Т- системы иммунитета в трех обследуемых группах.

Таблица 2- Основные показатели Т-клеточного иммунитета у больных РЖ в динамике лечения, в%.

*- различие с показателем в норме и до лечения достоверно, р<0,05

**- различие с показателем до и после лечения достоверно, р<0,05 числитель - показатель до лечения, знаменатель - после лечения

При сравнении показателей Т-системы иммунитета здоровых лиц и больных РЖ до лечения наблюдался характерный для больных со злокачественными новообразованиями Т-дефицит со сниженными показателями субпопуляции Т-хелперов, повышением доли незрелых лимфоцитов и нарушение индекса иммунорегуляции (Т-хелперы/Т-супрессоры). У больных РЖ имеется исходный Т-хелперный дефицит, и, как следствие, снижение регуляторных функций иммунной системы, включая антитоксическую и противоопухолевую. В динамике лечения показатели иммунитета в группе больных РЖ, получавших неоадьювантную химиоиммунотерапию носили несколько более сохранный характер.

Считается, что показанием для коррекции субпопуляционных нарушений иммунной системы является сдвиг относительного и/или абсолютного содержания клеточного состава какой-либо субпопуляции на величину, отличающуюся от средненормального показателя не менее, чем на 20%. Данный критерий позволяет индивидуализировать иммунокорригирующую терапию. Из полученных данных видно, что исходный уровень Т-лимфоцитов хелперов был снижен у всех наблюдаемых больных, что явилось абсолютным показанием для проведения иммунокорригирующей терапии.

При анализе иммунограмм в послеоперационном периоде в группе больных контрольной группы обнаружен абсолютный и относительный дефицит Т-лимфоцитов с нарушением иммунорегуляторной функции.(р<0,05). В опытной группе отмечалась тенденция к снижению основных показателей клеточного иммунитета.

Таблица 3- Показатели гуморального иммунитета у больных РЖ в динамике лечения.

*- различие с показателем до лечения и в норме достоверно, р<0,05

**- различие с показателем до и после лечения достоверно, р<0,05 числитель - показатель до лечения, знаменатель - после лечения

Как видно из таблицы, при сравнении показателей больных РЖ до лечения и здоровых лиц отмечено достоверное снижение синтеза антител Ig М, G у больных РЖ до лечения. Концентрация макромолекулярных комплексов (ММК) до лечения в обеих группах превышала нормальную в 1,7 раза, что характеризует и степень иммуносвязывания антителами эндотоксинов. После лечения отмечается в группе контроля тенденция к снижению количества антител класса IgA, IgG. В группе опыт отмечены тенденции к повышению синтеза антител IgM, IgA, IgG (р<0,05) после лечения у больных раком желудка. Антитела IgG обладают прямым противоопухолевым действием. Содержание ММК в опытной группе в динамике лечения снизилось с 5,45±0,07 до 4,69±0,06 (р<0,05).

Заключение. Таким образом, необходимо отметить, что у здоровых лиц иммунокомпетентные клетки под действием тималина усиливают выделение цитокина ФНО-а по сравнению с больными РЖ; уровень цитокина у больных РЖ выше его содержания относительно здоровых на 28%; сочетание указанных видов терапии с иммунотерапией свидетельствуют о наличии тенденции к росту количества цитокина. Изучение Т-клеточного и гуморального иммунитета у больных раком желудка в динамике лечения показало снижение уровня основных показателей клеточно-гуморального иммунитета в группе больных раком желудка, получавших стандартную терапию, что в большей степени приводит к снижению противоопухолевой, антиинфекционной и антитоксической защиты организма больных. Применение иммунотерапии в комплексном лечении РЖ способствует нормализации клеточно-гуморального иммунитета у больных.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Cancer. World Health Organization (February 2011). Проверено 15 сентября 2011. Архивировано из первоисточника 31 марта 2012. (англ.)
2. Stewart B.W., Wild C.P. World Cancer Report 2014 Online. The International Agency for Research on Cancer (IARC) Nonserial Puplication. WHO Media centre (e-mail: mediainquiries@who.int).
3. de Martel C, Ferlay J, Franceschi S, et al. Global burden of cancers attributable to infections in 2008: a review and synthetic analysis. The Lancet Oncology 2012; 13: 607-615.
4. Информационный бюллетень Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) №297, февраль 2014г.
5. Muray C.J. Quantifying the burden of disease: the technical basis for disability-adjusted life years. Bull World Health Organ. 1994;72(3):429-45. / Global comparative assessments in the health sector.-Geneva-1994-P.3-19.
6. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). Доклад о состоянии здравоохранения в мире 2000г. Системы здравоохранения: улучшение деятельности. 232с.
7. Искакова Б.С., Ким С.В. «Потери лет жизни вследствие преждевременной смертности», «Оценка онкологической службы Акмолинской области вследствие преждевременной смертности». Научнопрактический медицинский журнал «Клиническая медицина Казахстана» №3,4 (22,23) 2011, стр.93-95. Специальный выпуск ISSN 1812-2892. Материалы международного конгресса «Инновационные технологии и прогресс в медицине», посвящённого 20-летию Независимости Казахстана и 10-летию со дня основания АО «Национальный научный медицинский центр». Астана, 7-9 октября 2011г.
8. Указ президента Республики Казахстан от 30 января 2012 года №261 «О мерах по реализации Послания Главы Государства народу Казахстана от 27 января 2012года «Социально-экономическая модернизация - главный вектор развития Казахстана». Утверждён Указом Президента Республики Казахстан Н.Назарбаевым.
9. Программа развития онкологической помощи в Республике Казахстан на 2012-2016 годы. Утверждена и опубликована Постановлением Правительства РК от «29» марта 2012 года №366 за подписью Премьер- Министра Республики Казахстан К.Масимова
10. Арзыкулов Ж.А., Сейтказина Г.Ж, Игисинов С.И., Ажмагамбетова А.Е., Сейсенбаева Г.Т. Показатели онкологической службы Республики Казахстан за 2009 год (статистические материалы). Алматы, 2010. (email: cancer registr@mail.ru).
11. Izhanov E., Arzykulov Zh., Zhandossov O. The new scheme of treatment of a localized gastric carcinoma //Венеция.- 2006.
12. Ижанов Е. Б., Арзыкулов Ж. А., Жандосов О. К. Анализ результатов хирургического лечения рака желудка с расширенной лимфодиссекцией // Материалы IV съезда онкологов и радиологов. Баку.- 2006.- С. 145.
13. Нургазиев К.Ш., Байпеисов Д.М., Ауезова Э.Т., Жылкайдарова А.Ж., Сейсенбаева Г.Т. Показатели онкологической службы Республики Казахстан за 2014 год (статистические материалы). Алматы, 2015.
14. Степанов И.В., Завьялова М.Б., Перельмутер В.М., Вторушин С.В., Чердынцева Н.В., Афанасьев С.Г. «Особенности экспрессии MUK2 и MUK5 при кишечном и диффузном типах рака желудка», «Характеристика экспрессии показателей апоптоза при раке желудка кишечного и диффузного типов». VII съезд онкологов и радиологов стран СНГ «Эпидемиология злокачественных новообразований», №338 и №339, стр.161-162. Астана, 5-7 сентября 2012г.
15. Lochhead P., ElOmar E.M. Helicobacter pylori infection and gastric cancer // Best Pract Res Clin Gastroenterol. - 2007. - Vol.21. - P.281-297. 36. Lochhead P., ElOmar E.M. Gastric cancer // Brit. Med. Bull. - 2008. - Vol.85. - P.87-100.
16. Brenner H., Rothenbacher D., Arndt V. Epidemiology of stomach cancer // Methods Mol. Biol. - 2009. - Vol.472. - P.467-77.
17. Crew K.D., Neugut A.I. Epidemiology of gastric cancer //World J. Gastroenterol. - 2006. - Vol.12. - P.354-362.
18. Parkin D.M., Bray F., Ferlay J., Pisani P. Global cancer statistics, 2002 // CA Cancer J. Clin. - 2005. - Vol.55. - P.74-108.
19. Kim J.P., Kwon O.J., Oh S.T., Yang H.K. Results of surgery on 6589 gastric patients and immunochemosurgery as the best treatment of advanced gastric cancer // Ann Surg. 1992; 216:269, discussion 278.
20. Блинов Л.М., Кожевников С.Н. Принципы ранней диагностики злокачественных новообразований // Вопр. онкологии. - 1990. - № 3. - С. 335-341.
21. Логинов А.С., Потапова В.Б., Гудкова Р.Б. Межклеточные контакты иммунокомпетентных клеток в слизистой оболочке желудка // Иммунология - 1990. - № 3. - С. 26-30.
22. Медведев П.С. Иммунологический статус больных раком желудка на этапах комбинированного лечения // Автореф. дисс... канд. мед. наук. - Томск, 1989. - 21 с.
23. Портной Л.М, Дибиров М.П. Современные перспективы выявления рака желудка: обзор литер // Вестн. рентгегнорадиологии. - 1991. - № 1. - С.57-60.
24. Roder J.D., Bottcher K., Siewert J.R. et al. Prognostic factors in gastric carcinoma // Cancer., 1993. - V.72. - Р. 2089-2097.
25. Приказ Министра здравоохранения Республики Казахстан от 16 марта 2011 года №145 О внесении изменений в приказ и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 10 ноября 2009 года № 685 «Об утверждении Правил проведения профилактических медицинских осмотров целевых групп населения».
26. Приказ Министра здравоохранения РК от от 8 января 2013 года №8 «О внедрении скрининга на раннее выявление рака пищевода, рака желудка, рака печени и рака предстательной железы в пилотных регионах».
27. The 100 concrete steps set out by President Nursultan Nazarbayev to implement the five institutional reforms (20 May 2015) - See more at: http://www.kazakhembus.com/content/100-concrete-s.