Медико-социальные аспекты совершенствования диабетологической службы районах южно-Казахстанской области

АННОТАЦИЯ

Внедрение в практику разработанной на основе достоверных результатов модели организации специализированной диабетологической помощи населению Южно-Казахстанской области и организационной структуры регионального диабетологического центра способствовала значительному повышению качества и эффективности специализированной высококвалифицированной помощи больным сахарным диабетом.

Ключевые слова: сахарный диабет, специализированная помощь, организация, качество, эффективность.

В настоящее время, по данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), во всем мире насчитывается более 175 млн. больных с сахарным диабетом. Экспертная оценка ВОЗ распространенности сахарного диабета показала, что к 2025 году число больных сахарным диабетом увеличится до 300 млн., причем, у 80-90% пациентов будет иметь место сахарный диабет типа 2. Актуальность изучения проблем, связанных с сахарным диабетом, также обусловлена растущим уровнем распространенности этого заболевания среди детей и подростков, а также его многочисленными осложнениями.

Хроническое течение заболевания, частота осложнений и инвалидизации требует постоянного диспансерного наблюдения за больными диабетом, включающего не только контроль обмена веществ, но и состояния сосудистой системы, в том числе микроциркуляции в тканях органа зрения и почек.

Сахарный диабет стоит на тринадцатом месте в рейтинге самых распространенных причин смертности после сердечно-сосудистых, онкологических заболеваний и на первом месте среди причин развития слепоты и почечной недостаточности. Занимая 60-70% в структуре эндокринных заболеваний, сахарный диабет является самой распространенной эндокринной патологией.

Эпидемиологические исследования, проведенные во многих странах мира, свидетельствуют об увеличении заболеваемости сахарным диабетом 1 типа среди лиц молодого возраста за последнее десятилетие. При этом по данным разных авторов от 30 до 90% больных сахарным диабетом 1 типа, заболевших в молодом возрасте, имеют поздние осложнения уже через 5-10 лет от начала заболевания.

Согласно последним данным, в различных регионах Республики Казахстан распространенность сахарного диабета составляет 2-5%, а нарушенной толерантности к глюкозе (НТГ) - примерно 8-10%. Значительное преобладание лиц с НТГ и низкая эффективность профилактических мероприятий, в дальнейшем приводят к росту заболеваемости сахарным диабетом среди населения.

С ростом заболеваемости сахарным диабетом увеличиваются и затраты, связанные с обследованием, лечением и реабилитацией больных, а также с регулярным обеспечением больных сахароснижающими препаратами, шприцами, диагностическими средствами. Очевидно, что материальный ущерб, причиняемый обществу, в результате заболеваемости и высокой инвалидизации среди больных сахарным диабетом является значительным.

участия которых не может быть достигнута задача по улучшению состояния их здоровья при сахарном диабете.

По данным ВОЗ на борьбу с диабетом в различных странах расходуется от 2,5%> до 15% годового бюджета систем здравоохранения, при этом косвенные затраты на эту цел в пять раз превышают основные. Поэтому в настоящее время все большее количество исследований посвящено изучению нарушениям углеводного обмена (РНУО), к которым относят: нарушенную толерантность к глюкозе (НТГ) и нарушенную гликемию натощак (НГН), а также их сочетание (НТГ+НГН). Ряд авторов объединяют данные нарушения общим термином «предиабет», что подчеркивает их неблагоприятную прогностическую направленность.

Основной проблемой лечения и профилактики сахарного диабета является отсутствие у подавляющего большинства населения представлений об этом заболевании. Особое значение приобретает деятельность диабетических ассоциаций. Диабетическая ассоциация Республики Казахстан вносит неоценимый вклад в решение проблем людей с диабетом. Ежегодно организуются республиканские Дни диабета с проведением научно-практических конференций для эндокринологов, каждые два года проводятся республиканские диабетические спартакиады, большим тиражом выпускаются брошюры и книги о сахарном диабете на казахском и русском языках.

При этом на данной момент в Республике Казахстан диабетология не отделена от эндокринологической службы в самостоятельное подразделение. Отсутствует программа по реабилитации и профилактике осложнений сахарного диабета, нет специализированных центров и диспансеров. Отсутствие государственного социального заказа на освещение в СМИ вопросов, связанных с сахарным диабетом (проблемы, опыт, примеры), не дает возможность информировать широкую общественность, как это сделано по вопросам туберкулеза, СПИДа, онкологии, наркомании .

Ключевым моментом лечения сахарного диабета и профилактики его осложнений является модификация образа жизни пациентов. Это подтверждается результатами ряда международных исследований При этом основной изменения образа жизни пациентов с сахарным диабетом является информированность о данном заболевании, которая достигается в результате обучения.

Целью обучения пациентов с сахарным диабетом является не просто декларация знаний о данном заболевании, а формирование стойкой мотивации и новых психологических установок на самоконтроль заболевания с тем, чтобы пациент и члены его семьи смогли правильно и своевременно в домашних условиях корректировать тактику терапии. Результаты исследования показывают, что наряду с использованием интенсивной инсулинотерапии, обеспечивающей наиболее рациональное распределение дозы инсулина в течение суток, улучшение компенсации сахарного диабета у детей и подростков возможно лишь при повышении дисциплинированности больного и его семьи в вопросе самоконтроля заболевания.

Исследования некоторых авторов выявили низкую мотивацию пациентов с сахарным диабетом в отношении лечебно-профилактических мероприятий, в связи с недостаточным уровнем знаний о сахарном диабете.

Таким образом, актуальность проблемы сахарного диабета среди детей и подростков определяется как медико-социальной значимостью, так и ущербом вследствие заболеваемости, инвалидности и смертности. При этом для повышения эффективности системы специализированной помощи необходима организация специализированных обучающих программ для пациентов и их родственников.

Для совершенствования диабетологической помощи в Южно-Казахстанской области было проведено комплексное научное исследование эпидемиологических и социально-гигиенических аспектов заболеваемости сахарным диабетом среди детей и подростков. В соответствии с поставленными целями и задачами проведенного исследования использовался широкий спектр методологических подходов. В качестве объекта исследования были определены больные сахарным диабетом, материалы, характеризующие их обращаемость в лечебно-профилактические учреждения г. Шымкент, а так же данные «Государственного регистра больных сахарным диабетом» диабетологической службы Республики Казахстан.

Базой для проведения исследования являлись учреждения здравоохранения, органы управления здравоохранением, расположенные на территории Южно-Казахстанской области.

На основе регистра больных сахарным диабетом составлена демографическая характеристика пациентов. Они распределены по возрасту следующим образом: 0-10 лет, 11-12 лет, 13-14 лет, 15-16 лет, 17-18 лет. Так больных в возрасте от 0 до 10 лет было 9 человек, от 11 до 12 лет было 32 человек, от 13 до 14 лет -48 человека, от 15 до 16 лет - 59 человек, от 17 до 18 лет - 71 человек.

Наблюдению подверглись больные сахарным диабетом детского и подросткового возраста, состоящие на учете в областном эндокринологическом диспансере Южно-Казахстанской области общей численностью 219 человек, из них оказались 56,2% женского пола и 43,8% мужского пола.

Изучение показателей первичной заболеваемости сахарным диабетом показало, что к 2009 г. данный показатель в сравнении с 1999 г. увеличился в 1,4 раза, и составил 243,2 случая на 100 тыс. населения, а распространенность составила 2053,6 случая на 100 тыс. населения. При этом заболеваемость взрослого населения в сравниваемые годы возросла в 1,1 раза и составляла 189,4%о00 , а распространенность увеличилась в 1,2 раза и составляла 220,3%о00. По данным проведенного анализа выявлен рост заболеваемости сахарным диабетом среди женщин 50-59 лет и 9-16 лет. Что свидетельствует о появившейся тенденции к омолаживанию сахарного диабета и вовлечению в этот процесс детей и подростков. При этом выявлена тенденция роста заболеваемости сахарным диабетом среди детей и подростков ЮКО, так 2007 заболеваемость составляла 19,4 случая на 100 тыс. населения, в 2008 году -20,4 случая, а в 2009 году - 22,2 случая.

Анализ данных регистра по сахарному диабету выявил наличие некоторых особенностей, связанных с полом больных. Установлено превышение доли девочек над мальчиками во всех возрастных группах наблюдения. Самыми распространенными осложнениями у пациентов с сахарным диабетом являлись нейропатии и ретинопатии. Это подтверждает тот факт, что нервная система и органы зрения наиболее чувствительны к негативному воздействию обменных нарушений, развивающихся при сахарном диабете. Основными сопутствующими заболеваниями являлись артериальная гипертензия и пиелонефрит, что можно объяснить сходным механизмом их развития.

С 2007 по 2009 год число инвалидов среди пациентов с сахарным диабетом увеличилось на 39%, причем чаще всего встречалась II группа инвалидности. Часто начальные проявления сахарного диабета остаются незамеченными, что ведет к развитию тяжелых осложнений, которые и являются причинами инвалидизации пациентов с сахарным диабетом.

Проанализировав данные социологического опроса, мы выявили уровень самоконтроля, состояние здоровья и факторы риска, способствующие развитию осложнений у респондентов. Опрос проводился у 219 человек, из которых пациенты, имеющие нормальную массу тела составляли 36%, выше нормы - 62%, ниже нормы - 2%.

Чем выше масса тела у пациентов с сахарным диабетом, тем чаще у них возникают обострения. Анализ частоты развития обострений сахарного диабета в зависимости от массы тела респондентов, показал, что у респондентов с 1 степенью ожирения обострения развиваются в два раза чаще в сравнении с пациентами с нормальной массой тела. При ожирении 2 степени в 5 раз чаще и при 3 степени ожирения более чем в 10 раз чаще

У большинства респондентов в анамнезе была выявлена наследственная предрасположенность к развитию заболевания, что совпадает с гипотезой полигенного наследования Д. Фостер (1987 г.) и гипотезой генетической детерминанты при сахарном диабете. Причем, риск развития сахарного диабета возрастает от 2 до 6 раз при наличии диабета у родителей или ближайших родственников.

Строгое соблюдение диеты №8 или 9 снижает частоту развития обострений, т.к. основными методами профилактики осложнений сахарного диабета являются диетотерапия и самоконтроль.

При диабете содержание сахара в крови должно быть близко к нормальным показателям. Выявлено, что регулярный контроль уровня сахара в крови снижает частоту развития обострений. Это является основным условием профилактики и лечения диабетических осложнений.

Опрос выявил низкую посещаемость диабетических школ, что может быть обусловлено недостаточным количеством и плохой информированностью населения об их пользе.

Социологический опрос также показал, что курение приводит к обострению у больных с сахарным диабетом в 77,3% случаев, а у некурящих - в 22,7%. Употребление алкоголя приводит к обострению у больных с сахарным диабетом в 76,1,7% случаях, а у больных с сахарным диабетом, не употребляющих алкоголь - в 23,9% случаях.

На современном этапе развития здравоохранения повышение качества медицинской помощи обусловливается характером специализации. Однако по области только 62,5% больных сахарным диабетом госпитализируются в профильные учреждения. Выявлено, что 78,6% больных сахарным диабетом проживающих в сельской местности получало специализированное лечение в терапевтических отделениях центральных районных больниц, 12% в областной больнице и 9,4% в областном эндокринологическом диспансере. При этом 53,1% больных, проживающих в городе, получали специализированное лечение в областном эндокринологическом диспансере, 36,2% в областной больнице и только 10,7% в поликлиниках специализированный коечный фонд за 5 лет на территории Южно-Казахстанской области увеличился на 9,5%. При этом, уровень обеспеченности населения специализированными койками составляет 1,1 на 10000 населения, в том числе, городского населения - 1,7, сельского населения - 0,8 на 10000 населения. Результаты произведенных расчетов свидетельствуют, что потребность населения региона в специализированном коечном фонде удовлетворена не полностью.

Обеспеченность населения врачами-эндокринологами составляет 0,4 на 10000 населения. При этом наблюдаются выраженные диспропорции в обеспеченности врачами-эндокринологами городских и сельских жителей, различия показателей которых составляют соответственно 0,5 и 0,1 (на 10 000 населения), т. е. в 5 раз. Во многих территориальных образованиях области (в 18 из 28) должности врачей - специалистов эндокринологического профиля отсутствуют в штатном расписании лечебнопрофилактических учреждений (64,2%), при основной сосредоточенности врачейэндокринологов в учреждениях здравоохранения областного центра (44,7% от всего кадрового потенциала специалистов).

Аналитическая оценка объемов амбулаторно-поликлинической помощи больным диабетологического профиля в учреждениях здравоохранения Южно-Казахстанской области свидетельствует, что «коэффициент дисбаланса» фактического (190072) числа посещений врачей диабетологов (с учетом фактического объема посещений в муниципальные и областные учреждения здравоохранения) и нормативного (41195) числа посещений (исходя из нормативов обеспеченности специалистами) составляет +4,6. При этом нормативное (расчетное) число амбулаторно-поликлинических посещений, произведенное с учетом уровня заболеваемости и демографической структуры населения, достигает отметки 211 773 посещений в год.

В этой связи разработана модель сети первичной специализированной диабетологической помощи и организационная модель регионального диабетологического центра, являющегося основным организационно-методическим, диагностическим и лечебно-профилактическим учреждением в системе организации и управления специализированной диабетологической службой на региональном уровне.

Принципиальная схема формирования диабетологической службы основывается на эпидемиологических показателях, приоритетах медицинского обслуживания, потребности в медицинской помощи и перспективах обеспечения финансовыми ресурсами.

Разработанная модель сети первичной и специализированной диабетологической помощи населению Южно-Казахстанской области и организационная структура регионального диабетологического центра способствует повышению качества и эффективности специализированной высококвалифицированной помощи больным сахарным диабетом.

Согласно накопленным данным в мировой диабетологии организационное и практическое внедрение обучения больных сахарным диабетом является высокоэффективным методом, что подтверждается полученными научными результатами.

Нами обследовано 219 детей и подростков с сахарным диабетом первого типа. Состоящих из основной группы 199 и 20 пациентов контрольной группы, которую составляли пациенты, наблюдаемые по месту жительства в данном регионе, получающие такую же амбулаторную помощь, но не прошедшие процесс обучения и не осуществляющие самоконтроль заболевания. Возраст пациентов включенных в исследовании варьировал от 0 до 18 лет. Средняя продолжительность заболевания составляла 3,8 ± 1,2 года. На всех пациентов были заведены "Карты индивидуального наблюдения пациента сахарным диабетом". Разработанная нами карта была составлена с учетом основных принципов программы ОІАВСАКЕ (Сент-Винсентская Декларация, 1989 год), клинические данные пациентов вносились в компьютерную базу данных.

Анализ клинико-метаболических показателей участников исследования показал высокую эффективность обучения больных при сахарном диабете. Нами было выявлено четкое улучшение метаболических показателей в динамике у пациентов основной группы.

Так, у больных основной группы достоверное снижение уровня НвАІс было отмечено уже при первом повторном обследовании через 6 месяцев (9,2±0,2% и 8,3±0,2%, Р<0,05), достоверная разница наблюдалась и в сравнений с контрольной группой. Дальнейшее улучшение степени компенсации углеводного обмена было более плавным, но средний уровень НвАІс через 12 месяцев имел тенденцию к понижению по сравнению с контрольной точкой через 6 месяцев (8,4±0,2% и 8,21 ±0,1% (Р>0,05).

Уровень компенсации (уровень НвАІс) показал тенденцию к повышению на протяжении второго года наблюдения (8,2±0,1% и 8,5±0,1%, р>0,05), хотя не достиг первоначального уровня, и был достоверно ниже, чем в контрольной группе пациентов. (8,5±0,1% и 9,3±0,18%>, Р<0,05).

В контрольной группе уровень НвАІс на протяжении двух лет достоверно не изменился (9,3±0,2% и 9,33±0,2% , Р>0,05).

Из 219 пациентов основной группы прошедших однократный курс обучения 133 (60,7%) стали осуществлять самоконтроль, а 66 (30,1%) пациентов после обучения не измеряли уровень сахар самостоятельно. При этом в контрольной группе из 20 (9,2%) пациентов на протяжении двух лет не было выявлено достоверного снижения уровня НвАІс.

Полученные данные свидетельствуют, что в процессе обучения выявлено улучшение психологического состояния пациентов, участвовавших в исследовании. У 73,3% пациентов снижался уровень тревожности (по тесту Спилбергера-Ханина). После обучения снизился уровень тревожности (ситуационная тревожность в процессе обучения: высокая до - у 24,5%, после - у 8,9%>), невротизации, а также прослеживалась тенденция к более адаптивному поведению.

Число дней госпитализации в эндокринологическом отделении сократилось с 8,9 до 0,9 дней на больного в год (Р<0,05).

Частота декомпенсации сахарного диабета, потребовавшая госпитализации по экстренным показаниям, сократилась в 12 раз. До прохождения обучения госпитализация составляла 0,1 случаев больного в год. После прохождения обучения через год частота декомпенсации была существенно снижена, и составляла 0,009 случаев больного в год.

До обучения число тяжелой гипогликемии составляло 0,03 больного в год. После обучения, наряду с улучшением метаболической компенсации, количество их достоверно уменьшилось (Р<0,05) и составило 0,01 больного в год.

В процессе проведения исследования у наблюдаемых пациентов было достигнуто снижение используемых доз сахароснижающих препаратов. После прохождения обучения, перехода на рациональное питание, дозированного увеличения физической активности у 45% пациентов суточная доза гипогликемических препаратов была существенно снижена.

Таким образом, проведенное исследование показало, что работа, направленная на совершенствование системы диабетологической службы является основой повышения качества и эффективности специализированной помощи больным сахарным диабетом и как следствие способствует снижению уровня тяжелых инвалидизирующих осложнений диабета и опосредованно повышает качество и продолжительность жизни больных.

Разработанная усовершенствованная модель организации специализированной диабетологической помощи населению Южно-Казахстанской области и организационная структура регионального диабетологического центра способствует повышению качества и эффективности специализированной высококвалифицированной помощи больным сахарным диабетом.

Выводы:

1. Выявлена не сущетвенная тенденция роста первичной заболеваемости сахарным диабетом среди детей и подростков Южно-Казахстанской области, так 2007 году заболеваемость составляла 19,4 случая, в 2008 году - 20,4 случая, а в 2009 году - 2,2 случая на 100 тыс.населения. Самыми распространенными осложнениями у пациентов с сахарным диабетом являлось диабетическая нейтропатия (31,4%) и ретинопатия (35,0%).
2. Несмотря на наличие у больных сахарным диабетом сочетанной хронической патологии, врачи на фоне основного заболевания уделяют ей явно недостаточное внимание. Значительное число больных сахарным диабетом (57,3%), имевших и другие хронические заболевания терапевтического профиля, по поводу которых они должны были наблюдаться участковым терапевтом, не посещали его в течение 2 лет и более.
3. При сахарном диабете врачи-эндокринологи поликлиник направляли больных к участковым врачам общей практики лишь в 14 % случаев (консультации и другие причины), В свою очередь участковые врачи при обращении к ним больных сахарным диабетом по поводу других хронических заболеваний и при длительном перерыве в посещениях эндокринологов практически не направляли к ним больных на консультацию (6 % больных из данной группы перенесли в течение трехлетнего периода инфаркт миокарда или мозговой инсульт).
4. Все больные сахарным диабетом состоят под диспансерным наблюдением у эндокринологов, однако только 6 % из них посещало данного врача регулярно. Большинство больных сахарным диабетом посещают эндокринолога значительно (более чем в 2 раза) реже, чем это требуется условиями диспансерного наблюдения.
5. Объем обследования, уровень медикаментозного лечения и динамика течения болезни взаимообусловлены и взаимозависимы: наиболее часто достаточный объем обследования проводится при отрицательной динамике, что свидетельствует об основном внимании эндокринологов к больным в период обострений, при стабильной динамике внимание к ним ослабевает; адекватность медикаментозного лечения в свою очередь в значительной мере зависит от объема обследования: число больных, лечение которых признано экспертами полностью адекватным, снижается на фоне сокращения объема обследования; на динамику течения заболевания существенное влияние оказывает полноценность медикаментозного лечения; частота положительной динамики чаще отмечается у лиц, получивших адекватное их состоянию медикаментозное лечение.
6. Целенаправленное обучение детей и подростков, болеющих сахарным диабетом, по специальной профильной программе приводит к улучшению компенсации диабета, у уменьшению число гипогликемических состояний у пациентов после проведенного обучения, к снижению дозы сахарноснижающих препаратов, к снижению количества дней госпитализации на одного пациента в год, к улучшению психологического состояния пациентов, и в частности ситуативной и личностной тревожности.
7. Разработанная усовершенствованная модель организации специализированной диабетологической помощи населению Южно-Казахстанской области и организационная структура регионального диабетологического центра способствует повышению качества и эффективности специализированной высококвалифицированной помощи больным сахарным диабетом.

Практические рекомендации.

1. Для совершенствования диабетологической помощи детям и подросткам ЮжноКазахстанской области необходимо организовать социально-гигиенический мониторинг за первичной заболеваемостью сахарного диабета.
2. С учетом социально-демографической структуры населения и уровня заболеваемости сахарным диабетом среди детей и подростков Южно-Казахстанской области необходимо увеличить численность врачей-диабетологов до 25 штатных единиц;
3. Внедрить в амбулаторную практику ежеквартальное определение уровня гликогемогло-бина у пациентов с сахарным диабетом, с целью адекватной диагностики метаболической компенсации и своевременной коррекции лечения.
4. Необходимо проводить повторные обучающие курсы по специальной обучающей программе, с целью закрепления практических навыков и повышения мотивации к самоконтролю заболевания с использованием всех педагогических и психотерапевтических приемов. Целесообразно использование методик диагностики актуального психологического состояния пациентов с последующей работой психолога.
5. Целесообразно использовать разработанную усовершенствованную модель организации диабетологической помощи населению Южно-Казахстанской области, которая способствует повышению качества и эффективности специализированной помощи больным сахарным диабетом.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Amos А.Ғ., McCarthy D.J., Zimmet. Р. Тһе rising global burlen of diabetes and its complication: estimates and projections tj the year 2010//Diabet Med.-1997. - №14 (suppl. 5). - Р. 1-85.
2. Камарницкая Н.Т. Социальная гигиена, организация здравоохранения // История медицины. - 2003. - №16. - С. 87-92.
3. Эпштейн Н.В. Общие медицинские проблемы сахарного диабета. - Талин, 1999.-С. 203.
4. Обусцев С.А., Хочеров Д.Г., Ахмедханов А.А. Эпидемиологические аспекты СД в Дагестане // Проблемы эндокринологии. - 1993. - №1. - С. 21-24.
5. Дедов И.И., Сунцов Ю.И., Кудрякова СВ. Эпидемиология сахарного диабета. Сахарный диабет / Руководство для врачей. - М: Универсум Паблишинг, 2003. - С. 75-93.