Состояние ранней диагностики меланомы кожи в республике Крым

Аннотация

Цель работы: провести анализ состояния ранней диагностики пациентов с меланоцитарными новообразованиями кожи в Республике Крым. Анализ проводили на основании анкетирования 409 пациентов, находившихся на обследовании и лечении в ГБУЗ РК «Крымский республиканский онкологический клинический диспансер имени В.М. Ефетова» в период с 2010 по 2015 годы. Основной причиной, приведшей к запущен-ности меланом кожи, явилась онкологическая неграмотность врачей, проявившаяся в незнании клинической картины как доброкачественных пигментных образований, так и меланомы, а также факторов риска. В большинстве наблюдений врачи не прибегают к консультации онколога в непонятных случаях, не рекомендую диспансерное наблюдение и диагностическое обследование с помощью метода дерматоскопии.

Выводы. Таким образом, своевременный диагноз у больных меланомой зависит от знаний врача не только о клинических проявлениях, но и о необходимости обязательного направления больных к онкологу, проведения дерматоскопии и морфологической верифи-кации новообразований. Можно выделить несколько причин запущенности больных мела-номой кожи: формальное проведение массовых профилактических осмотров населения на ранее выявление меланомы и предмеланомных состояний; некачественная диспансериза-ция лиц с фоновой патологией, а также недооценка клинических данных; отсутствие должной преемственности в работе лечебно-профилактических и онкологических учреж-дений; недостаточное и нерациональное использование эффективных диагностических методов

Ключевые слова: факторы риска, ранняя диагностика, меланома кожи.

Введение. При наличии длительно существующих доброкачественных пигментных образований на коже риск заболеть меланомой однозначно повышается. Чем больше на коже пигментных невусов, тем выше риск их перерождения в меланому. Меланома развиваться как из врожденных, так и из приобретенных невусов. В последние годы особую роль отводят дисплас- тическим невусам [2,3,5].

У больных меланомой, как правило, на коже имеется различное число пигментных невусов, которые совершенно не изменяются и лишь один или, реже, два пигментных невуса служат мишенью для возникновения меланомы. Как показывают и наши клинические наблюдения, не все пигментные невусы служат источниками появления меланом [1,3,4].

Для медицинских работников необходимо конкретизировать параметры, позволяющие своевременно и правильно определить тактику при пигментных образованиях и определить риск перерождения пигментных невусов в меланому при визуальном осмотре [2,5].

Цель и методы исследования: провести анализ состояния ранней диагностики на основании анкетирования 409 пациентов, с меланоцитарными новообразованиями кожи в находившихся на обследовании и лечении в ГБУЗ РК «Крымский республиканский онкологический клинический диспансер имени В.М. Ефетова» в период с 2010 по 2015 годы.

Результаты. В обследованной группе пациентов (409 человек) установлены следующие факторы риска развития МК: наличие МК у родственников - у 37 (9%); дру-гое онкологическое заболевание в анамнезе - у 29 (7,1 %); солнечные ожоги кожных покровов в анамнезе (3 и более эпизодов - у 127 (31%); беременность при наличии множественных невусов - у 1 женщины (0,2%); условия труда, связанные с длительным пребыванием на открытом воздухе в весенне-осенний период - у 74 пациентов (18%); регулярное посещение солярия в течение последних 5-10 лет - у 21 (5,1%); 1й и 2 фототип кожи - у 274 (67%);15 и более невусов (включая множественные диспластические невусы) - у 78 (19%); - травматизация пигментного новообразования - у 139 пациентов (34%).

Для определения факторов, способствующих активизации мы изучили анамнез у 147 пациентов с невусами и установили, что наиболее часто упоминаемой причиной является воздействие солнечной инсоляции. У 116 больных (79%) главной причиной предположительно вызвавшей рост невуса, было воздействие солнечной инсоляции. Рост наблюдался как после загара в течение месяца, так и после облучения в течении всего летнего периода. На втором месте, после солнечной инсоляции, причиной роста была травма пигментных невусов у 21 пациента (14%). У 61 (65%) женщины был отмечен рост и увеличение количества невусов во время беременности, у 4 подростков (2,7%) - в период полового созревания.

С целью определения факторов, способствующих переходу пигментных невусов в меланому, был ретроспективно проанализирован ряд параметров у 262 больных меланомой кожи.

на фоне врожденного пигментного невуса меланома развилась у 82- человек (31,3%), на фоне приобретенного пигментного невуса у 102 (38,9%)У 62 больного (23,7%) она возникла за короткий период на визуально неизмененной коже. Другие пигментные новообразования (Меланоз Дюбрейля и др.) послужили фоном для развития меланомы у 16 пациентов (6,1%).

Для детального изучения признаков активности и факторов риска мы дополнительно изучили истории болезни 262 больных меланомой кожи.

Среди них преобладали женщины - 166 пациенток (63,4%), мужчин было 96 человека (36,6%). Основное число больных находилось в возрасте старше 31 года (244-93,1%), это отмечено как у женщин, так и у мужчин

Наиболее часто меланома локализовалась на туловище и нижних конечностях. Как у женщин, так и у мужчин отмечено преобладание меланомы на туловище.

Установлено, что у мужчин, локализуясь на туловище, меланома чаще поражала кожу спины (39 человек-40,6%). У женщин, при расположении на нижних конечностях, преобладало поражение голени (55 пациенток-33,1%).

Поскольку у большинства больных меланоме предшествовали доброкачественные пигментные образования, то проанализированы так называемые симптомы активизации. Самым частым признаком был рост пигментной опухоли. На него указали 257 человек (98%). Очаг увеличивался в размере в срок от 2 до 12 месяцев. Почти у всех больных это был горизонтальный рост. Из этой группы, 108 пациентов (41,2%) отметили одновременно с ростом изменение контуров очага, появление фестончатых краев. Далее, с большим отрывом, следуют такие признаки, как изменение поверхности (34 человека - 13%).

Таким образом, самым первым, по мнению больных, признаком, заставившим их обратить внимание на изменения на коже, был рост пигментной опухоли.

В целом, к симптомам активизации пигментных невусов можно отнести: быстрое увеличение очага как в горизонтальном направлении; изменение пигментации; изменение поверхности и контуров очага.

Другие признаки (изъязвление поверхности, зуд, жжение, образование сателлитов), по нашим данным либо вообще не наблюдаются, либо уже не являются маркерами ранней стадии меланомы. На основании изучения клинического материала в качестве признаков активизации мы не можем указывать на кровоточивость поверхности, поскольку этот фактор установлен только у 3 пациентов (1,1%).

Из выше сказанного можно сделать вывод, что наиболее опасными в плане малигнизации являются приобретенные пигментные невусы, локализующиеся на туловище, голове или шее, подвергающиеся солнечному облучению и травме, обладающие симптомом роста, с изменениями поверхности и пигментации новообразования.

Рассмотрение возможностей повышения эффективности способов раннего выявления меланомы следует начинать с анализа амбулаторных этапов диагностики и лечения. Естественно, что любая нозологическая форма злокачественных новообразований кожи имеет свои особен-ности.

Далеко не всегда больные обращались к врачу сразу после обнаружения активизации пигментных образований. Это сделали лишь 72 человека (27,5%). Остальные пациенты - 190 человек (72,5%) в течение длительного времени врача не посещали, из них самолечением - занимались 13 человек (5%). Поздние сроки обращения за консультацией показывают, что население не обладало информацией о необходимости обследования у врачей.

Первым пунктом обращения к врачу у всех больных была городская или районная поликлиника. Основное число пациентов - 179 (68,3%) посетили терапевта, дерматолога или хирурга.

Врач первого контакта сразу направил к онкологу 112 человек (42,7%). У остальных пациентов (150 человек - 57,3%) действия врачей первого контакта не были направлены на уточнение диагноза.

При меланоме не бывает «латентного» течения заболевания, так как у всех пациентов на коже имеются множественные пигментные образования, одно из которых активизируется.

Как нами установлено, по поводу различной сопутствующей патологии в поле зрения врачей различных, специальностей находились 172 человека (65,6%).

Все больные, имеющие сопутствующие заболевания, посещали поликлинику для диспансерного наблюдения, не менее одного-двух раз в год, однако наружный онкоосмотр у них либо не проводился, либо был проведен формально - на существующие изменения на коже врачи внимания не фиксировали.

Ни один из этих больных по поводу изменений пигментного образования на коже не был направлен на консультацию к онкологу.

При нашем расспросе больные рассказывали, что врачи, проводящие диспансеризацию, вообще не обращали внимания на пигментное образование на коже. При этом у 220 (84%) пациентов, на момент поступления опухоль была размером более 1 сантиметра.

Наш анализ показал, что одной из причин запущенности является недостаточная осведомленность врачей о клинических признаках меланомы и симптомах активизации доброкачественных пигментных образований. Следствием этого и является неквалифицированная врачебная тактика при первичном обследовании.

Часто врач, к которому обращался больной с жалобами на какие-либо изменения пигментного образования на коже, самостоятельно давал рекомендации и назначал лечение без консуль- тации с онкологом и верификации, у 27 пациентов (10,3%) была применена подобная тактика. Дерматоскопия как этапный метод неинвазивной дифференциальной диагностики меланоцитарных новообразований кожи был применен лишь у 32 пациентов (12,2%). Вероятно, это обусловлено двумя причинами, с одной стороны незнанием врачей поликлинического звена о существовании и возможностях этого метода диагностики, а с другой стороны его крайней ограниченностью в Республике Крым, так в государственных медицинских учреждениях официально используется лишь два дерматоскопа (в городах Симферополь и Севастополь), остальные используются в коммерческих медицинских центрах и их количество составляет не более 5-6 на весь регион.

При этом, 152 человека (58%) не получили первичную квалифицированную консультацию. Таким образом, больше чем у 50% пациентов была допущена неверная диагностическая и лечебная тактика, что, естественно, сказалось на дальнейшем течении и прогнозе заболевания. Печальным обстоятельством явился и тот факт, что среди этих 152 больных 12 человек (8%) сами были медицинскими работниками. Причину позднего обращения они объясняли тем, что наблюдали за пигментным образованием сами или проводили местное лечение.

Еще одним фактом, показывающим низкий уровень качества проводимых диспансерных и профилактических осмотров, является то, что 37 пациентов (14,1%) были связаны по работе с профессиональными вредностями. Однако врачи, проводящие диспансеризацию, не обращали на это должного внимания, а имеющиеся изменения на коже или наличие опухоли больших размеров советовали «не трогать» считая, что удаление может привести к «развитию злокачественного процесса на коже».

Из выше изложенного следует, что своевременность диагностики, в первую очередь, зависит от врачей поликлиник. Основной причиной, приведшей к запущенности меланом кожи, явилась онкологическая неграмотность врачей, проявившаяся в незнании клинической картины как доброкачественных пигментных образований, так и меланомы, а также факторов риска. В большинстве наблюдений врачи не прибегают к консультации онколога в непонятных случаях, не рекомендую диспансерное наблюдение и диагностическое обследование с помощью метода дерматоскопии.

Выводы. Таким образом, своевременный диагноз у больных меланомой зависит от знаний врача не только о клинических проявлениях, но и о необходимости обязательного направления больных к онкологу, проведения дерматоскопии и морфологической верификации новообразований.

Наш анализ показал, что можно выделить следующие причины запущенности больных меланомой кожи: - формальное проведение массовых профилактических осмотров населения на раннее выявление меланомы и предмеланомных состояний;

  • некачественная диспансеризация лиц с фоновой патологией, а также недооценка клинических данных;
  • отсутствие должной преемственности в работе лечебно-профилактических и онкологических учреждений;
  • недостаточное и нерациональное использование эффективных диагностических методов.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

  1. Лемехов В.Г. Эпидемиология, факторы риска, скрининг меланомы кожи // Практическая онкология. Т. 8, № 4. - 2001. - С. 3-11.
  2. Святенко Т. В., Михайлец Н. В., Музыка Л. В. Вопросы дерматоонкологии в практике врача-дерматолога // Эстетическая медицина. - 2010. - №5-6(17-18). - с. 62-65.
  3. Туркевич О.Ю., Сизон О.О., Коляденко К.В. Изучение дерматоонкологии-общая потребность современности // Журнал дерматологии, венерологии, косметологии. - 2009. - № 3. - с.102-103.
  4. Cornish D., Holterhues C., Van de Poll-Franse L.V., Coebergh J.W., Nijsten T. A systematic review of health-related quality of life in cutaneous melanoma // Ann. Oncol. - 2009. - Vol. 20, No 6. - P. 51-58.
  5. Jerant A.F., Jonson J.T., Sheridan C.D., Caffrey N.J. Early detection and Treatment of Skin Cancer // Amer. Fam. Physician. - 2000. - Vol. 15, № 62 (2). - P. 357-368.
Год: 2015
Город: Шымкент
Категория: Медицина