Побочные действия противотуберкулёзных препаратов

АННОТАЦИЯ

Целью работы явилось изучение частоты побочных действий противотуберкулезных препаратов по ЮКО за 2012-2014годы. Для лучшего контроля над ситуацией при ведении больных с ПД врачу клиницисту необходимо понимать причины развития побочных эффектов. Многие побочные эффекты устранимы и не опасны. Зачастую сложно определить виновный препарат, так как взаимодействие различных препаратов также может вызывать отрицательные реакции. До начала лечения ПТП необходимо провести более тщательное клинико-лабораторное исследование фонового состояния пациента для определения общего статуса и возможного риска развития ПД ПТП. На фоне проводимого лечения, как в интенсивной и поддерживающей фазе необходимо мониторирование основных параметров функции органов мишеней для своевременной диагностики нежелательных реакций и проведения своевременной адекватной коррекции. Для больных получающих поддерживающую фазу противотуберкулезной терапии, имеющих ПД ПТП и для их своевременного лечения необходимо обеспечить требуемыми препаратами с формированием заявок на ЛС на уровне ПМСП в соответствии с Республиканским лекарственным формуляром.

Ключевые слова: туберкулез, противотуберкулезные препараты, побочные действия, карты сообщения.

Основная цель назначения лекарственного средства - избавление пациента от того или иного заболевания, т.е. восстановление его здоровья. Фармакологический эффект, который при этом оказывает лекарственное средство, называется лечебным и является проявлением его основного действия. Однако, при проведении лекарственной терапии достаточно часто возникают различные осложнения, обусловленные нежелательными влияниями, которые могут оказать используемые лекарственные средств на организм пациента. Такие нежелательные эффекты обозначают термином «побочное действие лекарственного средства».

В соответствии с принятым в настоящее время Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) определением к побочному действию (ПД) относят «любую реакцию на лекарственное средство, вредную или нежелательную для организма, которая возникает при использовании его для лечения, диагностики или профилактики заболевания». По данным ВОЗ, осложнения лекарственной терапии находятся на пятом месте среди причин смертности в мире (после сердечно-сосудистых, онкологических заболеваний, травм, болезней легких). Побочные реакции различной степени тяжести развиваются у 10-30% госпитализированных, у 40% амбулаторных больных и являются причиной от 6 до 16% случаев госпитализации. В странах Европы 10-25% бюджета больниц расходуется на лечение осложнений лекарственной терапии. В США в год регистрируется приблизительно 18 000 побочных реакций на лекарственные препараты на один миллион жителей, из них 7900 - серьезные, 380 - со смертельным исходом. Частота развития побочных эффектов, обусловленных действием лекарственного средства, варьирует в достаточно широких пределах. Однако большинство исследователей сходятся во мнении, что чаще всего этот показатель колеблется от 10 до 20 %. При приеме одновременно более пяти препаратов количество побочных реакций увеличивается до 50%.

Одной из причин неэффективного лечения (отрывы от лечения) является отказ больных от продолжения лечения вследствие развития нежелательных реакций противотуберкулёзных препаратов. В этой связи можно с определенной степенью уверенности говорить о роли побочных реакций в формировании туберкулёза с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ ТБ). В данном контексте проблема нежелательных реакций во фтизиатрии перестает быть только медицинской проблемой, она становиться социально-экономической проблемой.

В соответствии с приказом и.о. Министра здравоохранения РК №647 от 3 ноября 2009 года «Об утверждении Правил проведения мониторинга побочных действий лекарственных средств в медицинских и фармацевтических организациях» побочное действие - любая непредвиденная и (или) вредная для организма человека реакция, которая возникает при использовании лекарственного средства в рекомендуемых дозах, при которой существует причинно-следственная связь с лекарственным средством.

Материалы и методы. За 2012 год по области оформлено 177 карт-сообщений по побочным действиям ЛС. Наибольшее количество «желтых карт» поступило на циклосерин 250 мг производства «Глобал Фарм», РК - 35 карт-сообщений, ПАСК 12,5г производства «ХФЗ», РК - 29, пизина 500 мг производства «Люпин», Индия - 23. По РТД при лечении больных на амбулаторном этапе поступило 12 карт-сообщений (Сарыагаш, Байдибек, Отырар, Шардара), СОПТБ - 58 карт-сообщений, ШГПТД - 13 карт- сообщений. По ОПТД количество «желтых карт» за 2012 год составляет 101 из них: 1 терапевтическое отделение - 28 карт-сообщений; 2 терапевтическое отделение - 40 карт-сообщений; 3 терапевтическое отделение - 14 корт; 4 терапевтическое отделение - 7 крт; ОРиТ - 8; ОВЛТ - 2; ЛХО - 2 карты-сообщения. За 2013год оформлено 246 карт-сообщений по побочным действиям ЛС. Наибольшее количество «желтых карт» поступило на ПАСК 60% 100г производства «Макеодс», Индия - 90, пиразинамид 500 мг производства «Люпин», Индия - 33, циклосерин 250 мг производства «Глобал Фарм», РК - 30 карт- сообщений, протионамид 250 мг «Люпин ЛТД», Индия - 15, капреомицин 1г «ХФЗ», Казахстан - 11.

За 2014 год по области подано 414 карт-сообщений о побочном действии ПТП. Из их с полной отменой ПТП -373, временной отменой - 42 карт-сообщений (за 2013 год поступило 250 карт-сообщений).

Обсуждения. По данным таблицы следует, что процент отмены ПТП в связи с непереносимостью составляет: Cm - 2%, Am - 0,4%, Pto - 11%, Cs - 14%, Lfx - 2,6%, E - 5%, Z - 12,8%, Pask - 47%, Pask 3% - 0,7%, остальные ПТП составляют менее 1 процента, что соответствует допустимым базовым коэффициентам.

Таблица 1 - Сравнительные данные по побочным действиям ПТП

За исследуемые годы видно (таблица 1), что наиболее частым проявлением ПД ПТП являются диспепсические расстройства, причиной которых чаще служит прием ПАСК, тиамидов, пиразинамида, изониозида и этамбутола. Клиническая картина нарушений со стороны ЖКТ разнообразна и проявляется тошнотой, рвотой, снижением или отсутствием аппетита, чувством жжения и дискомфорта в эпигастральной области, болевым синдромом, метеоризмом и нарушением стула. Нарушения купируются щадящей диетой, приемом Н2-блокаторов или ингибиторами протонной помпы. Антациды и противорвотные средства применяются по показаниям или постоянно с профилактической целью.

Вторым по частоте является нарушение со стороны ЦНС обусловленные приемом циклосерина, изониазида, фторхинолонов и тиамидов. Характер нейротоксических осложнений зависит от эмоциональной настроенности больного, его приверженности к употреблению наркотиков и алкогольных напитков, перенесенных в анамнезе черепно-мозговых травм и психических заболеваний. Психоневрологические нарушения характеризуется головными болями, повышенной чувствительностью, раздражительностью, ухудшением памяти, эмоциональной лабильностью, снижением работоспособности, апатией, нарушением сна. При депрессивных состояниях необходимо исключить другие причины (бытовые и семейные проблемы), способствовавшие развитию депрессии. Профилактический прием пиридоксина в суточной дозе 150 мг способствует снижению риска любых психоневрологических нарушений.

Наиболее часто медикаментозный дерматит наблюдается у больных с обменными нарушениями вследствие сопутствующей патологии со стороны желудочно-кишечного тракта и почек. В основном кожные высыпания сопровождаются зудом, который является предвестником дерматита. Поэтому при появлении зуда, необходимо выяснить, каким препаратом он вызван, и своевременно назначить антигистаминные средства.

Вместе с этим, гепатотоксические реакции и артралгия с артритами занимают четвертое место по частоте ПД ПТП. Гепатит может развиться при приеме изониозида, рифампицина, пиразинамида, тиамидов, этамбутола, фторхинолов и ПАСК, клинически гепатит проявляется тошнотой, рвотой, желтушностью кожных покровов и склер, понижением аппетита, гепатоспленомегалией, потемнением цвета мочи и обесцвечиванием кала. Диагноз подтверждается повышением трансаминаз и прямого билирубина в сыворотке. Для исключения вирусного гепатита необходимо определить маркеры на вирусный гепатит.

Артралгии и артриты возникают при приеме пиразинамида, фторхинолонов и, в меньшей степени, тиамидов. Для устранения этих побочных реакции используются нестероидные противовоспалительные средства.

Ототоксические действие и снижение уровня зрения наблюдались реже. Ототоксическое действие связано с приемом аминогликозидов и вызвано поражением VIII пары черепно-мозговых нервов.

Таким образом, для лучшего контроля над ситуацией при ведении больных с ПД врачу клиницисту необходимо понимать причины развития побочных эффектов. Многие побочные эффекты устранимы и не опасны. Зачастую сложно определить виновный препарат, так как взаимодействие различных препаратов также может вызывать отрицательные реакции. До начала лечения ПТП необходимо провести более тщательное клинико-лабораторное исследование фонового состояния пациента для определения общего статуса и возможного риска развития ПД ПТП. На фоне проводимого лечения, как в интенсивной и поддерживающей фазе необходимо мониторирование основных параметров функции органов мишеней для своевременной диагностики нежелательных реакций и проведения своевременной адекватной коррекции. Для больных получающих поддерживающую фазу противотуберкулезной терапии, имеющих ПД ПТП и для их своевременного лечения необходимо обеспечить требуемыми препаратами с формированием заявок на ЛС на уровне ПМСП в соответствии с Республиканским лекарственным формуляром.

ЛИТЕРАТУРА

1. Баласанянц Г.С. Побочные действия противотуберкулезных препаратов и методы их устранения /Материалы первой международной заочной научно -практ. конференции Туберкулёз - Глобальная катастрофа человечества: эпидемиологические, клинико-диагностические, медико-социальные и организационно-правовые аспекты противотуберкулёзной помощи в странах СНГ. Ростов-на Дону, 24 марта 2014г.