АННОТАЦИЯ
Цель: выявление частоты осложнении после лучевой терапии рака шейки матки и проведение лечения этих осложнений.
Был проведен ретроспективный анализ индивидуальных карт пролеченных 397 больных с диагнозом рак шейки матки в Областном онкологическом диспансере ЮКО за период с 2010-2013 годы. Все больные разделены по стадиям рака шейки матки и проведена сочетанная лучевая терапия, из них: с I-II стадиями - 334 больных;с III стадией - 54 больных;с IV стадией - 9 больных.
Осложнения возникли: циститы - 27 случаев; эпетелиты - 25 случаев; пузырно-влагалищные свищи - 3 случая; ректиты - 15 случаев; язва прямой кишки - 1 случай.Во всех случаях проведена комплексная терапия: местная, общеукрепляющая, болеутоляющая, спазмолитическая, антибактериальная терапия.
Вывод:индивидуальный подход в подборе дозы лучевого лечения, рациональное его применение с использованием щадящих методов, средств защиты в большинстве случаев предотвращает развитие осложнений в органах мочевой системы
Ключевые слова: рака шейки матки, постлучевые осложнения
Введение. Лучевые повреждения прямой кишки и мочевого пузыря составляют основу поздней лучевой патологии у больных раком шейки матки и во многом определяют качество жизни излеченных от опухоли больных. Частота поздних лучевых осложнений смежных с маткой органов, по данным различных авторов, составляет 5-10%, достигая в некоторых клиниках 45-50 % [ 1].
Агрессивность лучевого воздействия на ткани может приводить к возникновению различных осложнений со стороны соседних здоровых органов и тканей. В зависимости от преимущественных проявлений общего или местного характера они подразделяются на общие и местные. По времени возникновения лучевые повреждения подразделяются на ранние, возникающие в процессе лечения или сразу после его завершения, и поздние, развивающиеся через 3-6 месяцев после окончания комбинированного лечения или лучевой терапии. Вероятность возникновения поздних лучевых осложнений со стороны мочевого пузыря и прямой кишки зависит от многих факторов. К числу основных из них относятся величина суммарной поглощенной дозы, режимы ее фракционирования, объем облучаемых тканей, сопутствующие заболевания органов, входящих в зону облучения. Риск лучевых повреждений закономерно возрастает по мере увеличения суммарной поглощенной дозы.
Ионизирующее облучение вызывает не только изменения функционального характера, но и глубокие морфологические склеротические процессы в верхних и нижних мочевыводящих путях. Реакции тканей мочевого пузыря, мочеточников и окружающей их клетчатки на лучевое лечение злокачественных новообразований женских гениталий могут быть самыми разнообразными. Основным в патогенезе постлучевых осложнений является нарушение иннервации, кровообращения и развитие фиброза. Наиболее часты следующие осложнения:лучевые циститы - примерно у 50% больных; склероз клетчатки таза и постлучевой ретро-перитонеальный фиброз; - развитие гидронефротических изменений - у 30% больных; хроническая почечная недостаточность - у 85% больных; в мочевой системе - у 12 % [2].
Лучевые циститы часто наблюдаются у женщин, лечившихся по поводу рака шейки матки в основном III и IV стадии, когда применяют большие дозы облучения. Лучевые циститы могут быть легкой формы, они характеризуются только учащенным, иногда с резями, мочеиспусканием, равномерной гиперемией слизистой мочевого пузыря, наличием лейкоцитов и эритроцитов в моче. Лучевые циститы тяжелой формы проявляются значительно выраженной дизурией, тенезмами, чрезвычайно, малой емкостью мочевого пузыря, гиперемией слизистой, язвенно-некротическими изменениями. Моча у таких больных гнойного характера, с ихорозным запахом, выявляется значительная пиурия, гематурия. При тяжелых лучевых циститах может наблюдаться либо склеротическое сморщивание мочевого пузыря и превращение в микроцист, либо образование постлучевых пузырно-влагалищных свищей.
Постлучевые изменения в органах мочевой системы наступают не сразу после лечения. В период от 3-х месяцев до 1 года появляются ранние лучевые циститы, характеризующиеся первичной реакцией слизистой мочевого пузыря в виде учащенного с резями при мочеиспускания. По результатам цистоскопии обнаруживаются понижение емкости мочевого пузыря до 80-100 мл, гиперемия и отек слизистой оболочки, устьев мочеточников, наблюдаются иногда участки кровоизлияний, изъязвления.
Поздние лучевые циститы наступают в период от 1 года до 5-10 лет, а иногда и более (до 30 лет) после окончания лучевого лечения. Различают несколько форм лучевых циститов: катаральную, фибринозную и язвенно-некротическую. Это деление лучевых циститов условно, возможен переход одной стадии в другую. Поздние лучевые циститы наслаиваются на клиническое проявление рецидива опухоли, им сопутствуют воспалительные процессы в мочевом пузыре, что очень затрудняет диагностику. Иногда лучевые циститы приходится дифференцировать с первичной опухолью мочевого пузыря.
Гидроуретер и гидронефроз лучевого генеза чаще бывают двусторонними и наступают не раньше второго полугодия после проведенного лучевого лечения. Прогрессивное течение гидронефротических изменений характеризуется нарушением функции почек, нарастающей почечной недостаточностью. Состояние почек и верхних мочевыводящих путей контролируется данными биохимических исследований (определение остаточного азота, мочевины крови, клиренс-тестов), а также с помощью хромоцистоскопии, экскреторной и инфузионной урографии и радиоизотопных исследований. Образовавшиеся постлучевые свищи легко диагностируются, в основном они проявляются постоянным недержанием мочи.
Лучевые повреждения прямой кишки делятся на собственно лучевые (катаральный, эрозивно-десквамативный и инфильтративно-язвенный ректиты), осложнения лучевых повреждений прямой кишки (рубцовая стриктура прямой кишки, рубцовая деформация прямой кишки, ректовагинальные свищи) и атрофическую репарацию прямой кишки (выраженная атрофия, телеангиэктазии, атрофический звездчатый рубец слизистой оболочки прямой кишки). Прямая кишка повреждается обычно в 7-12 см от анального отверстия. Клиника лучевых повреждений прямой кишки зависит от степени их выраженности и включает следующие симптомы: боль, патологические выделения (кровь, слизь), тенезмы, понос и общие нарушения. Диагноз ставится на основании жалоб больных, клинического исследования, данных лабораторных и инструментальных методов исследования, ректороманоскопии, ирригоскопии, а при необходимости и колоноскопии.
Цель исследования: выявление распространенности и проведение профилактики и лечения постлучевых осложнений при лечении рака шейки.
Дизайн исследования: был проведен ретроспективный анализ индивидуальных карт пролеченных больных с диагнозом рак шейки матки в Областном онкологическом диспансере за период с 2010 - 2013 годы с диагнозом рак шейки матки пролечено 397 больных.
Проведена сочетанная лучевая терапия 397 больным из них: *с I-II стадиями - 334 больных; *с III стадией - 54 больных; *с IV стадией - 9 больных.
Осложнения возникли: * циститы - 27 случаев;*эпетелиты - 25 случаев; *пузырно- влагалищные свищи - 3 случая; * ректиты - 15 случаев; *язва прямой кишки - 1 случай.
Лечение лучевых циститов представляет собой сложную проблему. Первичные реакции мочевого пузыря на лучевое воздействие под влиянием местных терапевтических средств (инсталляции, применение витаминов) проходят бесследно. Поздние лучевые циститы очень плохо поддаются лечению. Определенный успех в лечении больных с поздними лучевыми циститами достигается при местном применении инстилляций витаминизированного рыбьего жира, сока коланхое, метилурацила, эмульсии синтомицина и др. При лучевых циститах также проводилась общеукрепляющая терапия: инфузия белковых препаратов; назначалась средства, способствующие стимуляции процессов регенерации (актовегин, солкосерил), поливитаминные лекарственные смеси и антибиотики. Антибактериальная терапия (макролиды, фторхинолоны) проводились целенаправленно с учетом высеваемой миклофлоры и чувствительности ее к антибиотикам. При геморрагических проявлениях назначают дицинон по 250-500 мг внутримышечно, местно - 2% раствор колларгола по 15 мл, инстилляции холодной аминокапроновой кислотой.
При лучевых повреждениях прямой кишки применяют микроклизмы с раствором протаргола или колларгола вводят на 15-20 минут, свечи белладонны (0,015 г) - по 1 свече утром и на ночь. После стихания острого воспалительного процесса в толстой кишке назначаются микроклизмы из рыбьего жира, вазелинового или растительного масла. Для репарации тканей применялся: метацил, который при ректитах и сигмоидитах в свечах по 0,5-1,0 г, клизмы в виде «коктейля»: новокаин 0,25% 30мл + преднизолоновая мазь 1,5гр + антибактериальная мазь левомиколь 1,5гр + метилурациловая мазь 1,5 гр + витамин В12 - 1000 мг №10, масло шиповника по 50 мл ежедневно или через день в клизмах.
Устранение болевого синдрома, достигается применением спазмолитических и обезболивающих средств (но-шпа, папаверин, кеторол).
Обсуждение результатов: во всех случаях после проведения комплексной терапии: местной, общеукрепляющей, болеутоляющей, спазмолитической, антибактериальной состояния больных улучшились и были выписаны домиой в удовлетворительном состоянии. индивидуальный подход в подборе дозы лучевого лечения, рациональное его применение с использованием щадящих методов, средств защиты в большинстве случаев предотвращает развитие осложнений в органах мочевой системы. Постоянный контроль и урологическое обследование до, во время и после лучевого лечения позволяют снизить частоту этих осложнений.
Вывод: таким образом, лечение поздних лучевых осложнений прямой кишки и мочевого пузыря представляет собой серьезную медицинскую и социальную проблему. Только комплексное ее решение с учетом радиологических аспектов и особенностей опухолевого процесса у конкретной больной позволит улучшить качество жизни пациенток, излеченных от злокачественной опухоли шейки матки. Индивидуальный подход в подборе дозы лучевого лечения, рациональное его применение с использованием щадящих методов, средств защиты в большинстве случаев предотвращает развитие осложнений в органах мочевой системы. Постоянный контроль и урологическое обследование до, во время и после лучевого лечения позволяют снизить частоту этих осложнений
ЛИТЕРАТУРА
- Г.М.Жариков, Г.В.Заикин Лучевые повреждения прямой кишки и мочевого пузыря у больных раком шейки матки. Санкт-Петербурга. Фолиант, 2009.
- Гранов А.М., Винокуров В.Л. Лучевая терапия в онкогинекологии и онкоурологии. — СПб.: Фолиант, 2002. — С. 160-169.
- Beller U., Maisonneuve P. et al. Carcinoma of the Vagina // Int. J. of Gynecology et Obstetrics. — Vol. 83. — 2003. — P.56-59
- А.Ж.Даниярова - м..ғ.к, доц., Х.А.Ясави атындағы ХҚТУ, Шымкент қ., Казахстан Республикасы,
dan.iktu@mail.ru - Ж.М.Есболова - магистрант, Х.А.Ясави атындағы ХҚТУ, Шымкент қ., Казахстан Республика
- З. А. Есенбекова - жоғары дәрежелі дәрігер, Онтүстік Қазақстан облысы онкологиялық диспансер, Шымкент қ.
- З.Т.Мирякипова - врач высшей категории Южно-Казахстанский областной онкологический диспансер, г. Шымкент