АННОТАЦИЯ
Цель работы: изучить особенностей клинического течения субдуральной гематомы при изолированной ЧМТ, выявление факторов, влияющих на результаты хирургического лечения. Исследования проходили в различных больницах Республики Армении, изучались истории болезней 188 пациентов с изолированной ЧМТ. Сделано ретроспективный анализ. СГ была обнаружена у 38 из 188 оперированных. Выводы. Почти каждый пятый из больных с изолированной ЧМТ оперируется по поводу СГ. СГ отличается тяжелым клиническим течением. Большая часть больных госпитализируется на стадии грубой или умеренной декомпенсации. Наиболее уязвимы люди старческого возраста. Отрицательное влияние на хирургическое лечение оказывает прием больных, находящихся на стадии грубой декомпенсации, отсутствие лечения в догоспитальном периоде, сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания, диагностические, медорганизационные ошибки на разных этапах лечения, задержка операции, недостаток необходимых методов в послеоперационный период для отслеживания внутримозговых патологических изменений, технические ошибки во время первичной операции, из-за чего снижается эффективность повторных операций, а также мозговые и внемозговые осложнения. На месте обнаруженного при помощи КТ исследования субарахноидального кровоизлияния может развиться СГ, что и в свою очередь в течение 10-12 часов может привести к сдавлению мозга, тем самым отрицательно влияя на лечение. У подобных больных необходимо сделать повторное КТ исследование через 1012 часов.
Ключевые слова: субдуральная, гематома, ЧМТ, факторы, лечение.
Введение. Введение. Большой удельный вес черепно-мозгового травматизма (ЧМТ), высокая летальность и инвалидизация пострадавших, фактический рост числа нейротравм, неутешительные данные долгосрочных прогнозов, выводят проблему нейротравматизма в разряд приоритетных [3.8]. По данным K.G. Jamieson и J.D.N. Yelland, пострадавшие с острыми субдуральными гематомами(СГ) составили 5% за 11 лет среди всех поступивших с ЧМТ в одно лечебное учреждение [5]. При тяжелой ЧМТ количество СГ растет, достигая 9-22% [9]. В соответствии с общей структурой ЧМТ субдуральные гематомы резко преобладают у мужчин по сравнению с женщинами (3:1). СГ встречаются во всех возрастных категориях — от младенцев до стариков. И все же, гораздо чаще у лиц старше 40 лет [5.6]. Клиническое течение и роль изолированных травматических СГ в танатогенезе больных с ЧМТ зависит из многих факторов. Например, в зависимости от объема СГ, наличием или отсутствием церебральной атрофии имеют определенный риск развития дислокации головного мозга синдрома, что позволяет объективно судить о варианте клинического течения и роли травматических СГ в танатогенезе[1.2]. Несмотря на внедрение современных методов диагностики лечения при острых СГ, наблюдается сравнительно высокая летальность, а среди выживших пострадавших значительна глубокая инвалидизация [4.7]. Исходя из вышесказанного поставлена цель: изучить особенностей клинического течения субдуральной гематомы при изолированной ЧМТ, выявление факторов, влияющих на результаты хирургического лечения.
Методы и материалы.
Исследования проходили в различных больницах РА в 2007-2011 гг, изучались истории болезней 188 пациентов с изолированной ЧМТ. Сделано ретроспективный анализ. В итоге процентного расчета СГ была обнаружена у 38(20,2%) из 188 оперированных.
Диагноз был подтвержден у 35(92.1%) больных с помощью КТ исследования головного мозга, во время операции- у 3(7.9%), у которых во время ошибочного КТ исследования была обнаружена эпидуральная гематома. КТ исследование головного мозга было сделано у всех больных, после их поступления в течение 48 часов. У 2(20%) больных во время КТ исследования было обнаружено субарахноидальное кровоизлияние, но из-за ухудшения неврологического состояния, после 16 -20 часов было сделано повторное КТ исследование, с помощью чего и была обнаружена СГ. У 1(50%) из этих больных был отрицательный исход.
Для описания особенностей клинического течения СГ мы пользовались классификацией клинического течения ЧМТ. В состоянии пострадавшего с ЧМТ различают следующие клинические 5 стадии: стадия клинической компенсации, субкомпенсации, умеренной декомпенсации, грубой декомпенсации, терминальная стадия.
- Стадия клинической компенсации. Очаговая симптоматика либо отсутствует, либо резидуальна. Несмотря на функциональное благополучие больного, клинически или инструментально могут быть обнаружены изменения, свидетельствующие о перенесенной ЧМТ.
- Стадия клинической субкомпенсации. Общее состояние больного обычно удовлетворительное. Сознание ясное либо имеются элементы оглушения. Могут выявляться различные очаговые неврологические симптомы, чаще мягко выраженные. Дислокационная симптоматика отсутствует. Жизненно важные функции не нарушены.
- Стадия умеренной клинической декомпенсации. Общее состояние больного средней тяжести или тяжелое. Оглушение, обычно умеренное. При сдавлении мозга отчетливо выражены признаки внутричерепной гипертензии. Нарастают либо появляются новые очаговые симптомы как выпадения, так и раздражения. Впервые улавливаются вторичные стволовые знаки. Проявляется тенденция к нарушению жизненно важных функций.
- Стадия грубой клинической декомпенсации. Общее состояние больного тяжелое или крайне тяжелое. Сознание нарушено: от глубокого оглушения до комы. При сдавлении мозга четко выражены синдромы ущемления ствола, чаще на тенториальном уровне. Нарушения жизненно важных функций становятся угрожающими.
- Терминальная стадия. Обычно необратимая кома с грубейшими нарушениями жизненно важных функций, арефлексией, атонией, двусторонним фиксированным мидриазом.
По данным классификации, больные СГ разделились на 3 группы: первая - это группа больных, которые при поступлении были на стадии субкомпенсации клинического течения ЧМТ(10(26,3%)), вторая группа - на умеренном декомпенсации (15(39,5%), третья - грубой декомпенсации (13(34,2%)).
5(50%) больным из первой группы было до 60 лет, 5(50%)- 60 и больше. 6(40%) больным из второй группы было до 60, 9(60%)- 60 и более, 5(38,5%) больным из третьей группы было до 60 лет, 8(61.5%)-60 и более. 5(50%) больных из первой группы поступило в первый день травмы, 5(50%) - со 2-4 день. 12(80%) из второй группы поступили в первый день травмы, остальные 3(20%) - 2-4 день. 10(76.9%) больных из третьей группы поступили в первый день травмы, 3(23.1%)- в 2-4.
Для выявления влияний разных факторов на хирургическое лечение СГ необходимо исследовать исходы СГ, которые условно распределились на положительные и отрицательные. Положительными считались такие исходы СГ, при которых больные выписались без грубовыраженных неврологических расстройств.
Отрицательными считались такие исходы, при которых больные или умирали, или выписались с таким неврологическим дефицитом, который привел к инвалидности. Из больных умерло 12(31.6%), 1(10%)-из первой группы, 3(20%)-из второй, 8(61,5%)-из третьей. С неврологическим дефицитом было выписано 5(13,2%) больные, 3(30%) из которых были из первой группы, 1(6,7%)-из второй, 1(7,7%)-из третьей.
Для определения влияний разных факторов на исход СГ при хирургическом лечении нужно учитывать стадию клинического течения ЧМТ, на котором поступили больные в стационар. Сердечно-сосудистыми заболеваниями страдало 7(18.4%) больных, у которых был отрицательный исход. 2(20%) из этих больных были из первой группы, 2(13.3%)-из второй группы, 3(23.1%)- из третьей.
В первой группе 9(90%) больных не получили лечения в догоспитальном этапе. У 3(33.3%)- из них был отрицательный исход, во второй группе было 13(86.7%), у 3(23.1%) из которых был отрицательный исход, в третьей группе -8(61.5%), отрицательный исход у 5(62.5%) больных. В предоперационном периоде часть больных была принята в отделение интенсивной терапии, остальные - в другие отделения - нейрохирургическое, травматологическое, хирургическое. 6(60%) из первой группы не поступили в отделение интенсивной терапии, у 2(33.3%) из которых был отрицательный исход. Из второй группы 1(6.7%) больной не поступил в отделение интенсивной терапии.
Часть больных была оперирована после поступления в течение 1-2 часов, остальные-после 3-48 часов. 7(70%) больных из первой группы были оперированы после поступления спустя 3-48 часов. У 3(42.9%) из них был отрицательный исход. Со второй группы-7(46.7%) больных, из которых у 2(28.6%)- отрицательный исход. Из третьей группы- 5(38.5%), у 4(80%)- тоже отрицательный исход.
После операции было сделано КТ исследование, в результате которого обнаружили остаточный объем удаленной гематомы, в первой группе у 1(10%) больного, из второй группы - у 1(6,7%), из третьей -1(7,7%). У всех был отрицательный исход. Увеличение отека мозга, дислокация срединных структур головного мозга, была обнаружена у 1(6,7%) больного из второй группы, из третьей- у 2(15,4%) пациентов. У них был отрицательный исход. А из первой группы - у 1(10%) больного. Пневмоцефалия, гигрома обнаружены у 1(7,7%) больного из третьей группы. Положительная динамика при КТ исследовании наблюдается во второй группе 1(6,7%).
Трое больных были повторно оперированы, во второй группе- 1(6,7%) больной, в первой группе- 1(10%) больной. В обоих случаях сделана резекционная трепанация, удален остаточный объем удаленной гематомы, отмечался отрицательный исход. У 1(7,7%) из третьей группы через костный дефект дренировали полость пневмоцефалии, гигромы, которые развились после удаления СГ, обнаруживались после операции при КТ исследовании.
Послеоперационные осложнения были разделены на 2 группы: мозговые и внемозговые, которые были обнаружены в КТ, рентген, лабораторном исследовании, в итоге узкоспециализированных консультаций, в результате патоморфологического исследования мозга мертвых. Кроме вышеперечисленных осложнений, которые обнаруживались при КТ исследовании, отмечалось также энцефаломаляция в первой группе у 1(10%) больного, во второй группе у 3(20%) больных, в третьей группе у 8(61,5%). Во всех случаях больные умерли.
Из внемозговых осложнений пневмония или пролежень развилась у 4(30.8%)-из третьей группы. У них был отрицательный исход.
Обсуждение. Каждый пятый больной с изолированной ЧМТ оперируется из-за СГ (20,2%(38)). У СГ тяжелое клиническое течение. Большая часть больных принимается на стадиях грубой (34,2 % (13)) или умеренной (39,5%(15)) декомпенсации клинического течения ЧМТ. Нет больных, находящихся на стадии компенсации при поступлении. Смертность высокая при СГ(31.6% (12)), которая в основном наблюдается у больных, принятых на стадии грубой декомпенсации клинического течения ЧМТ (61,5% (8)), в более узком количестве у больных с умеренной декомпенсацией (20%(3)), наблюдается также у пациентов на субкомпенсационном этапе (10%(1)). Немало случаев, которые приводят к инвалидности ( 6,7-30%).
СГ чаще встречается у больных старческого возраста- в возрасте 60 и больше (5061,5%). 18.4%(7) больных страдают сердечно-сосудистым заболеванием, что
отрицательно влияет на исход СГ при хирургическом лечении, независимо от того, на какой клинической стадии находится больной при поступлении(13.3-23.1%) .
Большинство пациентов не получают лечения на предгоспитальном этапе (61,590%), что отрицательно сказывается на ходе процесса лечения (23,1-86,7%), особенно на больных, прием которых был на грубой декомпенсационной стадии (62,5%(5)). Независимо от состояния пациента, необходимо направлять их в отделения интенсивной терапии. Но большинство больных, находящихся на клинической стадии субкомпенсации, не принимается в отделение интенсивной терапии (60%(6)). Из них у 1/3 наблюдается отрицательный исход.
В основном, диагноз уточняется КТ исследованием (35(92.1%)). Реже КТ исследованием СГ может диагностироваться как ЭГ, которая уточняется во время операции (7.9%(3)). На раннем этапе травмы СГ может не обнаруживаться КТ исследованием головного мозга, как субарахноидальное кровоизлияние, чему следует развитие гематомы, которая приводит к отрицательной динамике и обнаруживается повторным КТ исследованием (5.3%(2)). Следовательно, в тех случаях, когда обнаруживается субарахноидальное кровоизлияние, необходимо повторить КТ исследование после 10-12 часов, что поможет избежать дислокационных осложнений и отрицательных исходов (50%(1)).
Больных с СГ необходимо оперировать в течение первых двух часов приема, особенно если заметить, что 20-50% больных принимаются на второй день после травмы. После приема в течение 3-48 часов были оперированы 38,5-70% больных, у которых был отрицательный исход 28,6-80%, даже у больных, поступивших в стадии субкомпенсации(42,9%(3)).
В послеоперационном периоде КТ исследование осуществляется в 23,7%(9) случаях. КТ исследованием, сделанным после операции, обнаруживается остаточный объем удаленной гематомы в единых случаях (6.7-10%), но оно приводит к отрицательному исходу, независимо на каком клиническом этапе был принят больной. Увеличение зоны отека головного мозга, дислокация срединных структур мозга наблюдается у 6,7-15,4%, что приводит к отрицательному исходу больных, поступивших на стадии декомпенсации. Реже обнаруживается пневмоцефалия, гигрома, сдавливающая головной мозг, из-за чего больному была сделана повторная операция (2.6%(1)). У больных, поступивших на стадии грубой декомпенсации, редко обнаруживается положительная динамика при КТ исследовании (6.7%(1)). Реже встречается развитие ишемического инсульта 5.9%(1), что кончается отрицательным исходом.
Повторная операция у больных с СГ производится в 7,9%(3) случаях. Во время повторной операции с помощью резекционной трепанации опорожняется остаточный объем удаленной гематомы в 5.3% (2) случаях, что и является способом борьбы против развития отека мозга. Часто кончается отрицательным исходом, так как резекционная трепанация, устранения компрессии головного мозга делается, значительно, поздно.
Развитие очагов энцефаломаляции наблюдается у больных, поступивших на разных стадиях клинического течения ЧМТ 10-61,5% (2), что приводит к смерти. Редко развивается ишемический инсульт 5.9% (1),что приводит к отрицательному исходу.
В результате интенсивной терапии в послеоперационном периоде необходимо избежать не только мозговых, но и внемозговых осложнений. В частности, у больных, принятых на грубой декомпенсационной стадии (30.8%(4)) развивается пневмония и пролежень, что, естественно, имеет отрицательное влияние на исход СГ.
ВЫВОДЫ.
Почти каждый пятый из больных с изолированной ЧМТ оперируется по поводу СГ. СГ отличается тяжелым клиническим течением. Большая часть больных госпитализируется на стадии грубой или умеренной декомпенсации. Наиболее уязвимы люди старческого возраста.
Отрицательное влияние на хирургическое лечение оказывают: прием больных, находящихся на стадии грубой декомпенсации, отсутствие лечения в догоспитальном периоде,сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания, диагностические, медорганизационные ошибки на разных этапах лечения, задержка операции, недостаток необходимых методов в послеоперационный период для отслеживания внутримозговых патологических изменений, технические ошибки во время первичной операции, вследствие чего снижается эффективность повторных операций, а также мозговые и внемозговые осложнения.
На месте обнаруженного при помощи КТ исследования субарахноидального кровоизлияния может развиться СГ, что и в свою очередь в течение 10-12 часов может привести к сдавлению мозга, тем самым отрицательно, влияя на лечение. У подобных больных необходимо сделать повторное КТ исследование через 10-12 часов.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
- Герман В.Н., “Фактори риска дислокации головного мозга при травматических субдуральных гематомах” Казанский медицинский журнал. 2008 г., том 89, № 6, с. 807-810.
- Кравчук А.Д., Потапов А.А., Лихтерман Л.Б., Эль-Кади М. Доказательная нейтротравматология / Под ред. А.А. Потапова, Л.Б. Лихтермана. — М.: НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко РАМН, 2003. —С. 334-407.
- Лебедев В.В., Крылов В.В. Неотложная нейрохирургия: рук-во для врачей. - М.: Медицина, 2000. - 567 с.
- Dent D.L., Croce M.A., Menke P.G., Young B.H., Hinson M.S., Kudsk K.A., Minard G., Pritchard F.E., Robertson J.T., Fabian T.C. Prognostic factors after acute subdural hema toma. J Trauma 1995 Jul;39 (1):36—42; discussion 42-3.
- Jamieson K.G., Yelland J.D.N.: Surgically treated traumatic subdural hematomas. / Neurosurg 37:137—149,1972.
- Kwiatcowsky. Traumatic Acute Intracrantal Haematoma in Mamial of Neurosurgery Compiled by J.D/ Palmer Churchill. Livingstone Glasgow, 1996, 540—544.
- Massaro F., Lanotte M., Faccani G., Triolo С. One hundred and twenty-seven cases of acute subdural haematoma operated on.Correlation between CT scan findings and outcome. Acta Neurochir (Wien) 1996;138 (2):185—91.
- Rudel V., Leitgeb J., Janciak I. et al. Тяжелая черепно-мозговая травма в Австрии // Вестник интенсивной терапии. - 2008. - №1. - С. 41-46.
- Seelig J.M., Marshall L.F., Toutant S.M. et al. Trau matic acute epidural hematoma: Unrecognized high lethality in comatose patients // Neurosurgery 15, 1984, p.617—620.