Анафилактический шок: взгляд на этиологию, патогенез и профилактику с позиций доказательной медицины

Аннотация

В течение последних десятилетий распространенность анафилактического шока (анафилаксии) резко выросла во всех возрастных группах населения. В статье дается обзор на данную проблему с позиций доказательной медицины, что даст практикующим врачам полную информацию об этиологии, патогенезе и последующей профилактике анафилактического шока.

Анафилактический шок(АШ) или анафилаксия (АФ) - это жизнеугрожающее состояние, наиболее тяжелое проявление аллергической реакции немедленного типа, по быстроте развития и тяжести течения не имеющее себе равных. АФ сопровождается нарушением гемодинамики, приводящей к недостаточности кровообращения и гипоксии во всех жизненно важных органах.

Распространенность АШ. Статистические данные по АШ в разных странах существенно различаются. В нашей стране единых статистических данных о распространенности АШ нет. По данным литературы распространенность АШ оценивается 10-20 случаев на 10 000 населения в год [3]. АШ на лекарства развивается у 1 из каждых 2700 госпитализированных пациентов [2]. В США анафилаксия встречается у 1 из 3000 пациентов, являясь причиной около 500 летальных исходов в год [4].

По данным экспертов ВОЗ (WHO, 2006), основные причины роста побочных действий лекарственных средств: (1) сокращение сроков экспертной оценки и ускорение процессов регистрации новых лекарственных средств (ЛС); (2) самолечение и широкая реклама ЛС; (3) постоянный рост числа генерических ЛС; (4) распространение биологически активных добавок к пище; (5) фальсификация медикаментов; (6) ошибки врачей и медперсонала [5].

Классификация.Взависимости от этиологии выделяют 3 варианта анафилаксии: Аллергическая АФ (IgE-обусловленный вариант) .Неаллергическая АФ (иммунная IgE-независимая реакция). Идиопатическая АФ это диагноз исключения.

Таблица 1. Возможные причины развития анафилактических реакций [4, 8, 14, 17]

С практической точки зрения нет различий в клинической картине и лечении, независимо от патофизиологических механизмов развития, между IgE- и не-1дЕ-опосредованной формами АФ [7].

Патогенез. В основе АШ лежит реагиновый механизм (гиперчувствительность немедленного типа, ГЧНТ) с участием IgE, реже класса IgG(IgG4). Системные проявления и механизмы АШ связаны с высвобождением медиаторов из тучных клеток и базофилов(В, умеренная достоверность) [1, 4].Фиксация антител (АТ) клетками происходит при помощи рецептора, встроенного в мембрану клеток. Самой высокой способностью связывать IgE-АТ обладают рецепторы для IgE, найденные на тучных клетках и базофилах крови. Важно отметить, что у пациентов с аллергической реакцией на лекарства не обязательно в анамнезе должно быть упоминание о приеме препарата (!). Контакт с аллергеном и скрытая сенсибилизация могла иметь место в момент лечения домашних животных препаратами, при употреблении молока от коров с маститом, для лечения которых применялся антибиотик, при контакте с фрагментами препарата, содержащимися в воздухе стационара, при употреблении мяса, дляконсервирования которого использовался пенициллин и т.д.

Повторная встреча организма с этим аллергеном приводит к образованию комплекса антиген-антитело. В результате происходит высвобождение из активированных тучных клеток и базофилов многих воспалительных медиаторов (гистамин, гепарин, триптаза, химаза, карбоксипептидаза A3, фактор некроза опухоли альфа (TNFa); и синтезируемых denovo - фактор активации тромбоцитов (PAF), простагландин D2 (PGD2), лейкотриен С4, интерлейкины (IL-5, 6, 8, 13), хемокины (MIP-1, MIP-1b, MCP-1) и т. п.) [2, 5, 8, 9], которые и обуславливают всю клиническую картину системной анафилаксии [10, 11].

Этиология. Иммунные IgE связанные реакции.

Лекарственная аллергия. Практически любой препарат может быть аллергеном при многократном применении. Некоторые ЛС имеют низкую молекулярную массу и являются гаптенами, поэтому могут приводить к IgE-опосредованной анафилаксии только при соединении с белком-носителем (В, умеренная достоверность) [1, 4].Пенициллин по-прежнему лидер по частоте развития тяжелой анафилаксии (С, ограниченная достоверность) [1, 4]. Перекрестно с пенициллином могут реагировать другие в—лактамные антибиотики. У пациентов с реакциями на пенициллин риск развития перекрестной анафилаксии на цефалоспорины крайне низок(1-2%) (С, ограниченная достоверность), [1, 4], поскольку ядра тех и других различны. Однако в некоторых случаях возможно развитие такой реакции из-за сходства боковых цепей ЛС [12, 13]. Карбапенемы перекрестно реагируют с пенициллином, хотя риск перекрестной реакции низкий (С, ограниченная достоверность) [1, 4].Азтреонам не реагирует перекрестно с другими в-лактамными антибиотиками, за исключением цефтазидима из-за наличия общей боковой R-группы (В, умеренная достоверность) [1].

Аспирин и другие НПВС - вторая по частоте причина возникновения анафилаксии на ЛС (С, ограниченная достоверность) [1, 4]. Реакции могут протекать как по IgE-связанному, так и по другим иммунным механизмам. АШ может развиваться при использовании миорелаксантов, снотворных ЛС, коллоидных растворови др. Миорелаксанты широко используются при оперативных вмешательствах, часто позволяя снизить дозу анестетика. Анафилактические реакции вследствие применения миорелаксантов у детей составляет 70 - 80% всех иммунных реакций, возникающих во время анестезий. Миорелаксанты обнаруживаются в некоторых пищевых продуктах, а также входят в состав определенных косметических средств, дезинфектантов. Также описаны IgE-связанные реакции на гормоны (АКТГ, кальцитонин, инсулин) и ферментные препараты (химопапаин, апротинин, стрептокиназа, алтеплаза) [4].

Пищевые продукты.Пища - самая частая причина развития анафилаксии в амбулаторных условиях, а пищевые аллергены составляют до 30% летальных исходов АШ (D, мнение экспертов) [1]. Анафилактические реакции на пищу чаще всего протекают по механизму ГЧНТ. Симптомы могут быстро разрешаться, возвращаясь через несколько часов и / или при повторном приеме продуктов питания (А, высокая достоверность) [4].Количество пищевого продукта, достаточное для развития реакции, может быть разным, и в некоторых случаях достаточно микрограммов для появления симптомов анафилаксии. Пищевые продукты, которые могут вызывать IgE связанные анафилактические реакции во всех возрастных группах пациентов, включают арахис, орехи, рыба, моллюски,коровье молоко,соя ияйца (C, ограниченная достоверность) [1]. Пациенты с аллергией к одному из видов рыбы должны быть осторожны при употреблении других видов рыб (B, умеренная достоверность) [4].Аллергия на яйца, союимолоко чаще встречается у детей(С,ограниченная достоверность) [4]. У 90% пациентов с аллергией к коровьему молоку имеется перекрестная аллергия к кобыльему или овечьему молоку (A, высокая достоверность) [15]. Белки какао после обработки для получения шоколада превращаются в неаллергенные комплексы, поэтому клиническая чувствительность к шоколаду достаточно редка (D, мнение экспертов) [4]. Наличие так называемой «аллергии к шоколаду» обусловлена тем, что шоколад является не аллергеном, а гистаминолибератором - веществом, стимулирующим тучную клетку к выбросу гистамина. Иногда пищевую аллергию вызывают не пищевые добавки и пища сама по себе, а содержащиеся в ней паразиты. Наличие бронхиальной астмы в анамнезе - фактор риска более тяжелого течения анафилаксии на пищу (C, ограниченная достоверность) [1].

Реакции на вакцины. АШ развиваются часто на вакцинацию от гриппа, кори, краснухи, паротита, коклюша и столбняка. Вакцины сами по себе редко вызывают АШ, скорее, это могут быть такие белки, как желатин, декстран или овальбумин яйца, используемые на разных этапах производства вакцин [18]. Пациенты, принимающие в-адреноблокаторы имеют повышенный риск развития серьезной системной реакции на инъекции аллергена, иммунотерапию (В, умеренная достоверность). Анафилаксия у пациентов, принимающих в-адреноблокаторы более трудно поддаются лечению (С, ограниченная достоверность) [1].

Укус насекомых.АШ на укусы насекомых развивается у 3% взрослых и 1% детей и может стать смертельной даже после первого укуса (ужаления) (В, умеренная достоверность). Возникновение вскоре после укуса перепончатокрылых насекомых абдоминальных симптомов (боль в животе и рвота) - предвестник развития анафилаксии (!). Клинически у детей данный вариант АШ проявляется кожными системными реакциями, а у взрослых в виде гипотензивного шока; респираторные нарушения могут развиваться одинаково во всех возрастных группах (В, умеренная достоверность). Вероятность системной реакции на укус низкая (5-10%) у пациентов с выраженными местными реакциями и у детей с легкими (кожными) системными реакциями (А, высокая достоверность). В общей популяции АШ к пчеламвстречается в 0,8 - 3,3 % случаев. Атопия - предрасполагающий фактор развития АШ у пчеловодов (в 14-42 % случаев) [4].

Иммунные IgE-независимые реакции.Переливание крови.происходят за счет формирования ЦИК, активации комплемента и образования анафилотоксинов(С3а, С4а, С5а), дегрануляции тучных клеток и базофилов при переливании крови и ее препаратов (н-р, в/в иммуноглобулина). Анафилаксия, связанная с физической нагрузкой - редкая форма АШ, которая бывает 2х видов: 1) Для возникновения реакции требуется физическая нагрузка + употребление предварительно пищевого продукта (н-р, сельдерея, пшеницы) или ЛС (например, НПВС) [20]. У таких больных изолированная физическая нагрузка или изолированное применение пищи или ЛС не приводит к эпизоду анафилаксии [21]; 2) Интермиттирующие эпизоды анафилаксии во время физической нагрузки, независимо от употребления пищи. Типичные симптомы АФ на физическую нагрузку: чувство сильного утомления, чувство жара, покраснение, зуд и крапивница, иногда прогрессирующая до отека Квинке, хрипов, обструкции верхних дыхательных путей и коллапса (А, высокая достоверность).

Реакции на опиоидиные анальгетикичаще протекают по IgE-несвязанному механизму или возникают из-за прямого действия ЛС на тучные клетки, что приводит к выделению медиаторов (В, умеренная достоверность).

Факторы риска развития анафилаксии и их особенности. Атопия (особенно астма) - важный фактор риска развития АШ [24]..Предыдущие анафилактические реакции в анамнезе. Путь поступления аллергена: АШ протекает более тяжело при парентеральном пути введения агента, чем при пероральном [2, 19].Чем раньше развивается анафилаксия после контакта с аллергеном, тем тяжелее ее течение и тем выше угроза для жизни (С, ограниченная достоверность) [1]. Возраст: АШ у взрослых чаще бывают на антибиотики, другие ЛС, яд перепончатокрылых насекомых, а у детей - на пищевые продукты. Пол: у женщин анафилаксия чаще развивается на латекс и на НПВС (в 3 раза чаще, чем у мужчин), у мужчин - чаще на яд перепончатокрылых насекомых [4].

Профилактика. Предсказать появление анафилаксии - невозможно (!). В ведении пациентов с предшествующим эпизодом анафилаксии особое место занимает обучение. Важно делать акцент на раннем лечении и обучить пациента самостоятельно пользоваться индивидуальной аптечкой (эпинефрин, ГКС, антигистаминные препараты) (С, ограниченная достоверность) [4]. Лечащий врач может написать план действий для пациента на случай повторного развития анафилаксии(С, ограниченная достоверность), [1]. В странах Европы и США пациентам, с анафилаксией в анамнезе, выдается эпинефрин в виде шприц-ручки (Epi-Pen, Ana-Kit и др.) для самостоятельного использования (аутоинъектор) и идентификационный браслет MedicAlert [22]. У пациентов с аллергией на бензилпенициллин противопоказано назначать все в—лак—тамныеАБ (пенициллины, цефалоспорины, монобактамы, карбапенемы). Нопациенты с аллергией на пенициллин в анамнезе и с отрицательными кожными тестами на пенициллин могут безопасно принимать цефалоспорины (В, умеренная достоверность) [1, 4, 23];

При пищевой аллергии рекомендовать пациенту избегать приема пищевых продуктов, содержащих причиннозначимые аллергены (С, ограниченная достоверность) [4].Если эпизоды физической анафилаксии связаны с пищей, необходимо избегать употребления пищи до или сразу после физической нагрузки (С, ограниченная достоверность), [4]. Профилактический прием препаратов не эффективно и не предотвращает развития анафилаксии у большинства пациентов, хотя у небольшой части действительно отмечается эффект от ежедневного приема антигистаминных препаратов (D, мнение экспертов) [1].

В случае подтверждения диагноза инсектной аллергии больному, перенесшему системную реакцию АШ на ужалениеперепончатокрылых рекомендовано проведение аллергенспецифической иммунотерапии (АСИТ), которая имеет высокую эффективность (от 90 до 98%) (А, высокая достоверность) [1]. Большинство пациентов могут прекратить

проведение АСИт через 5 лет, поскольку остаточный риск тяжелой реакции на ужаления низкий (А, высокая достоверность) [1]. Подкожная АСИТ должна проводиться только в условиях аллергологического кабинета или стационара специально обученным медперсоналом (врачом-аллергологом) (D, мнение экспертов) [4].

Для предупреждения аллергизации населения рекомендуется не использовать лекарственные препараты в качестве консервантов (ацетилсалициловой кислоты при консервировании овощей, левомицетина при заготовке крови и плазмы, пенициллина для сохранения мяса при перевозках в жаркую погоду и пр.).

В заключение, хотелось бы отметить, что причинных факторов развития анафилаксии огромное множество. Любой медработник, а врачи тем более должны быть осведомлены об этих факторах как можно в более полной форме, так как они играют главенствующую роль в развитии АШ и только всестороннее понимание данной проблемы обеспечит раннюю диагностику, правильное лечение и эффективную профилактику развития АШ в последующем. Обеспечение практикующих врачей данными, основанными на доказательной медицине, приведет к улучшению диагностики, лечения и последующего ухода за пациентами.

Список литературы

1. Lieberman P, Nicklas RA, Oppenheimer J et al.The diagnosis and management of anaphylaxis practice parameter: 2010 update // J. Allergy Clin. Immunol. Publ. online September 2010; 126(3): 477-80.
2. Мачарадзе Д.Ш.Анафилаксия: некоторые факторы риска ее развития [Электронный ресурс]: Аллергология. Симпозиум // журнал «Лечащий врач», выпуск 04/12. URL: http://www.lvrach.ru/2012/04/15435392 (дата обращения: 07.04.2013).
3. Simons E. Anaphylaxis//Ibid. 2010; 125: S161-181.
4. Колхир П.В. Доказательная аллергология-иммунология. - М.: Практическая медицина, 2010. - стр. 74-80; 427-445.
5. Лагор Г., Фишер Т., Адельман Д.Клинич. иммунология и аллергология. М.: Практика, 2000. 680 с.
6. Simons E., Ardusso L., BiloB. et al. World Allergy Organization anaphylaxis guidelines: Summary // J. Allergy Clin. Immunol. 2011; 127: 587-593.
7. Kemp S., Lockey R. Anaphylaxis: a review of causes and mechanisms // Ibid. 2002; 110: 341-348.
8. Адо А.Д., Новицкий В.В. Патологическая физиология.-Т.: Изд. Томского унив-та, 1994.-стр. 117-121.
9. Campbell R., Hagan J., Manivannan V. et al. Evaluation of National Institute of Allergy and Infectious Diseases / Food Allergy and Anaphylaxis Network criteria for the diagnosis of anaphylaxis in emergency department patients // J. Allergy Clin. Immunol. Published online 03 November 2011.
10. Khan B., Kemp S. Pathophysiology of anaphylaxis // Curr. Opin. Allergy Clin. Immunol. 2011; 11: 319-325.
11. Зайко Н.Н., Быць Ю.В., Атаман А.А. и др.патологическая физиология: Учебник. - 2-е изд. - М.: МЕДпресс-информ, 2004. - стр. 124-125.
12. Baldo B.A., Pham N.H. Immunoglobulin E binding determinants on в-lactam drugs // Curr. Opin. Allergy Clin. Immunol. - 2002 / - Vol. 2. - P. 297-300.
13. Atanaskov M., Markov M. Type-I hypersensitivity to ceftriaxone and cross-reactivity with cefalexin and ampicillin // Allergy. - 2003. - Vol. 58. - P. 537;
14. Мачарадзе Д.Ш.Анафилаксия: этиология, патогенез, лечение. [Электронный ресурс]: Гинекология. Симпозиум // журнал «Лечащий врач», выпуск 04/06. URL: http://www.lvrach.ru/2006/04/4533707 (дата обращения: 07.04.2013).
15. American College of Allergy, Asthma & immunology. Food allergy: a practice parameter // Ann. Allergy Asthma Immunol. - 2006. - Vol. 96(3). - P. 1-68.
16. Vetander M., Helander D., Flodstrom C. et al. Anaphylaxis and reactions to foods in children - a population-based case study of emergency department visits // Clin. Exp. Allergy. 2012; 42: 568-577.
17. Михайлов И.Б. Клиническая фармакология: учебник для студентов педиатрических и лечебных факультетов медицинских ВУЗов - С.-Пб.: Фолиант, 1998. - стр. 164-166.
18. Kattan J., Konstantinou G., Cox A. et al. Anaphylaxis to diphtheria, tetanus, and pertussis vaccines among children with cow ’s milk allergy // Ibid. 2011; 128: 215-218.
19. Степанова Е.В.Современные аспекты диагностики и лечения лекарственной аллергии. [Электронный ресурс]: Аллергология. Симпозиум // журнал «Лечащий врач», выпуск 04/09. URL: http://www.lvrach.ru/2009/04/7620391 (дата обращения: 07.04.2013).
20. Horan R.F., DuBuske L.M., Sheffer A.L. Exercise induced anaphylaxis // Immunol. Allergy Clin. N. Am. - 2001 - Vol. 21. - P. 769-782.
21. Virant F.S.exercise // Immunol. Clin. N. Am. - 1995. - Vol. 15. - P. 575-581.
22. Haymore B.R., Carr W.W., frank W.T. Anaphylaxis and epinephrine prescribing patterns in a military hospital: underutilization of the intramuscular route // Allergy Asthma Proc. -2005-Vol. 26(5).-P. 361-365.
23. Daulat S., Solensky R., Earl H.S., Casey W., Gruchalla R.S. Safety of cephalosporin administration to patients with histories of penicillin allergy // J. Allergy Clin. Immunol. - 2004. - Vol. 113. - P. 1220 - 1222.
24. Webb J., Lieberman P.anaphylaxis: a review of 601 cases // Ann. Allergy Asthma Immunol. - 2006. - Vol. 97(1). - P. 39-43.