Амбулаториялық - емханалық жағдайда реабилитацияның амбулаторлық кезеңінде миокардтың хирургиялық реваскуляризациясынан кейін жүректің ишемиялық аурумен ауыратын науқастарды жүргізу жүйесі

ТҮЙІН

Амбулаториялық-емханалық жағдайда миокардтің хирургиялық реваскуляризациясынан (КА - эндоваскулярлық әрекет және КШ) кейін жүректің ишемиялық аурумен ауыратын науқастарда физикалық жаттығу курсының ұзақтығы және тағайындау мерзімдеріне түрлендірілген тәсілмен кешенді реабилитация бағдарламаларының клиникалық тиімділігі және қауіпсіздігі көрсетілді.

Маңызды сөздер: амбулаториялық медициналық реабилитация, жүректің ишемия ауруы, миокард инфарктысы, жүрек-қантамыр жүйесі, кардиореабилитация, диспансерлік-емханалық кезең, реабилитация бағдарламалары, қауіпті факторлар, хирургиялық реваскуляризация, эндоваскулярлық әрекет, транслюми- нальді баллонды коронарлық ангиопластика, стенттеу, коронарлық шунттау, салдарлық профилактика, өмір сапасы.

Қазiргi медицинаның жетістігіне қарамастан, жүректің ишемиялық ауруы (ЖИА) экономикалық дамыған елдерде халықтың мезгілсіз өлімінің негізгі себебі болып жалғасып келеді (Бокарев И.Н., 1997; Сыркин А.Л., 1998; Чазов Е.И., 2002). Әсіресе осы мәселе Қазақстан Республикасында байқалады, мүнда еңбекке жарамды халықтың арасында жүректің ишемиялық ауруынан (ЖИА) аурушаңдық және өлім - жітімділік басқа еуропалық елдерге қарағанда бірнеше жоғары. Қазіргі кардиологияда миокард инфарктысынан (МИ) кейін науқастарды тиімді реабилитация және салдарлық профилактика сүрақгары өзекті болып саналады (Латфуллин И.А., 1998; Махмуд А.М., 2006; Новикова Н.А., 2002; Сеченова Е.В., 2010; Case R.B. et al., 1992; Young M.A., 2002).

Миокард инфарктысынан кейінгі реабилитация мәселесі тек қана медициналық емес, сонымен қатар оның әлеуметгік мағынасы да бар, себебі миокард инфарктысының (МИ) дәрі - дәрмекпен және хирургиялық жолмен емдеу әдістері ілгерілік салдарынан аурудың жіті кезеңін өткізген науқастардың саны өсіп келеді (Чазов Е.И., 2002; Аронов Д.М., 2004). Ресей Федерациясында миокард инфарктысын өткізген науқастарда физиологиялық және әлеуметгік қызметтерін қалпына келтіру, сонымен қатар диагностиканы, емді жақсартуға бағытталған кардиологиялық реабилитацияның кешенді бағдарламалары өңделіп, ендірілу барысында (Оганов Р.Г., 1994; Голиков А.П. и соавт., 2000; Мареев В.Ю., 2001; Масленникова Г.Л. и др., 2002; Armstrong D.L. et al., 1995). Соңғы жылдары жүректің ишемиялық ауруымен ауыратын науқастарда реваскуляризацияның алда келе жатқан әдісі терi арқылы коронарлық араласулар болып келеді. Коронарлық шунттау операцияларына терi арқылы коронарлық араласулардың арақатынасы Еуропаның жеке елдерінде (Германия) 2:1, ал АҚШ және Жапонияда 6:1 дейін қүрады [92].

Терi арқылы коронарлық араласулар стенокардия белгілерін төмендетуге немесе тоқтатуға, миокард инфарктының түрлі түрі кезінде тойтарылмас асқынулардың жиілігін және өлім - жітімді төмендетуге, физикалық күштемеге толеранттылықтың көбеюіне және өмір сапасын жақсартуға мүмкіндік туғызады (Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., 2001; Петрова М.М., 2000; Fava G.A, Sonino N., 2000).

Шетелдерде қауіпті жүріс - түрыс факторларды түзетуге, психотерапевттік көмекті, кеңес беруді, үйретуді, үзақ кезеңмен бақылауды қамтитын реабилитация бағдарламаларын артық санайды (Ryan T.J. et al., 1996 Taylor R.S., Brown A., Ebrahim S., et al., 2004). АҚШ мүндай көп компонентті бағдарламалар «көп факторлық немесе мультидисциплинарлық ықпал жасау» деген үғыммен түсіндіріледі; өйткені дәрігерлермен, психологтармен, мейірбикелермен, физиологтармен және диетологтармен қамтамасыз етіледі (Young M.A., 2002). Амбулаториялық - емханалық жағдайда реабилитацияның амбулаторлық кезеңінде миокард инфарктысын өткізген науқастарды жүргізу әдістемелерді іздестіру қажеттілігі туындады.

Зерттеудің мақсаты: амбулаториялық - емханалық жағдайда реабилитацияның амбулаторлық кезеңінде миокардтың хирургиялық реваскуляризациясынан кейін жүректің ишемиялық аурумен ауыратын науқастарды жүргізу жүйесі. Зерттелген топтар және зерттеу әдістері: зерттеуге қосу немесе қоспау критериіне сәйкес келетін жынысы ер және әйел 68 емделуші қатысты, олардың жас ерекшеліктері 42 ден бастап 70 - ке дейін (орташа жасы 52,0±5,6).

1. .Транслюминальді баллонды коронарлық ангиопластика (ТБКА)/стенттеу - операциялық әрекеттен бастап 3 апта өткен соң және 8 аптадан кем емес болуы тиісті - 50 емделушілер (І топ);
2. . КШ - операциялық әрекеттен бастап 4 апта өткен соң және 8 аптадан кем емес болуы тиісті - 18 емделушілер (II топ).

Бастапқы клиникалық және зертханалық (лабораториялық/аспаптық) тексеруден кейін әр топтағы науқастар 2 шағын топқа рандомизацияланды: Негізгі топ «НТ» - «физикалық жаттығу» + «мектеп» бағдарламалары бойынша шүғылданды. Бақылау топ «БТ» - «мектеп» бағдарламасы бойынша шүғылданды. Зерттеуге қатысқан барлық науқастар, ЖИА емдеу үшін үсынылатын стандарттық ем қабылдады және зерттеудің аяғына дейін жалғастырды. ЭВӘ (ТБКА/стенттеу) кейін ЖИА науқастардың сипаттамасы - 1 топ Негізгі топ «НТ» - (n=25 адам), орташа жас ерекшелігі 51,7±7,4 жыл, оның ішінде 23 ер адам (92%). Бақылау топ «БТ» - (n=25 адам), орташа жас ерекшелігі 52,4±7,9 жыл, оның ішінде 22 ер адам (88%). Қүрылған екі топқа жіті МИ бойынша ЭВӘ орындалған ЖИА науқас адамдар (n=50) қатысты (1 - кесте).

1 кесте - Бастапқы кезеңде ЭВӘ (ТБКА/стенттеу) кейін ЖИА науқастардың сипаттамасы (1 топ)

Науқас адамдар коронарлық артерияға ЭВӘ кейін салыстыруға болатын мерзімдерде реабилитация бағдарламаларға қосылды: негізгі топта орташа есеппен 5,9±2,1 апта (жіті МИ кейін 6,9±1,5 апта) өткен соң, ал бақылау топта 5,7±2,2 апта (жіті МИ кейін 6,5±2,2 апта) өткен соң. ЭВӘ кейін ЖИА науқастардың жүрек - қантамырлық қауіпті факторлары және қосарласқан патологиясы бойынша сипаттама 2 - кестеде көрсетілген.

Коронарлық артерияға ЭВӘ кейін ЖИА науқастарда жүрек - қантамырлық қауіпті факторлар айқын түрде көп таралғандығы назарды өзіне аудартады. Осындай 40 - науқаста (I топта) 100% - Артериялық гипертония, 72% - гиперлипидемия, 76% - артық салмақ, 44% - семіздік, 20% - 2 типті қантты диабет анықталды. Науқастардың 52% темекі тартуды әрі қарай жалғастырды, яғни бас тартпады.

2 кесте - Зерттеудің бастапқы кезеңінде ЭВӘ кейін ЖИА науқастардың жүрек - қантамырлық қауіпті факторлары, негізгі және қосарласқан патологиясы бойынша сипаттама (І топ).

КШ кейін ЖИА науқастардың сипаттамасы (II топ). Негізгі топ «НТ» - (n=9 адам), орташа жас ерекшелігі 58,6+7,0 жыл, оның ішінде 7 ер адам (78%). Бақылау топ «БТ» - (n=9 адам), орташа жас ерекшелігі 55,9±7,0 жыл, оның ішінде 8 ер адам (89%). КШ кейін салыстырылатын мерзімде зерттеуге ЖИА науқас адамдар қатысты: онда негізгі топқа, орташа есеппен 7,6±2,2 апта өткен соң, бақылау шағын топқа 7,7±2,6 апта өткен соң. КШ кейін ЖИА науқастардың сипаттамасы 3 - кестеде көрсетілген.

3 кесте - Зерттеудің бастапқы кезеңінде КШ кейін ЖИА науқастардың сипаттамасы (II топ)

КШ кейін науқастарда коронарлық қауіпті факторлардың айқын түрде көп таралғандығы назар аудартады. Зерттеуге қатысқан 18- науқастарда (II топта) 89% - Артериялық гипертония, 67% - гиперлипидемия, 55% - артық салмақ, 33% - семіздік, 33% - 2 типті қантты диабет анықталды. Науқастардың 67% темекі тартуды әрі қарай жалғастырды.

Негізгі және бақылау топтардағы науқастардың барлығына клиникалық, аспаптық, зертханалық тексеру, сонымен қатар зерттеудің басында содан соң 6 және 12 ай өткен соң сүрақ - жауап алу сүраушысы, Systematic Coronary Risk Evaluation (SCORE) - жүйелі түрде бағалау және шкала көмегімен тестеу өткізілді. Сонымен бірге, ТБКА/стенттеуден кейін науқастарда зерттеу алдында, зерттеуден 6 ай өткен соң ФБ бойынша сүраққа жауап беру қағазы және ВЭМ - сынаманың мәліметтері бағаланды.

Коронарлық артерияға ЭВӘ кейін ЖИА науқастар. Бастапқыда ТБКА/стенттеуден кейін «НТ» және «БТ» науқастардың физикалық жүмысқа қабілеттіліктің көрсеткіштері бойынша еш айырмашылық болмады. Физикалық жаттығулардың қысқа курсын қолдану «НТ» науқастардың физикалық жүмысқа қабілеттіліктің зерттелетін көптеген көрсеткіштеріне қолайлы ықпал тигізді (4 - кестеде көрсетілген).

1. кесте - Бақылау кезеңінде ТБКА/стенттеуден кейін (негізгі топ) ЖИА жаттыққан науқастардың физикалық жүмысқа қабілеттілік көрсеткіштерінің динамикасы

Ескерту: М±с - орташа көрсеткіш және стандартты ауытқу;

*- «бастапқы» көрсеткіштермен салыстырғанда нақтылықтың өзгеруі р < 0,05.

Осылайша, «НТ» физикалық белсенділік курсы (6 ай өткен соң) аяқталуынан кейін орындалатын жаттығулардың үзақгығы 9,5±2,5 тен 12,5±2,6 мин дейін, яғни 31,6% өсті (р<0,05). ЭВӘ кейін науқастарда физикалық белсенділік болмаған кезінде «БТ» осы көрсеткіштің көбеюі байқалды, бірақ азғана дәрежеде - 15,7% артты (р<0,05).

1. Кесте - Миокардтің хирургиялық реваскуляризациясынан кейін (ТБКА/стенттеу) ЖИА жаттыққан науқастардың ЭхоКГ көрсеткіштерінің динамикасы.

Ескерту: М±с - орташа көрсеткіш және стандартты ауытқу; а.е. - анық емес; *- «бастапқы» көрсеткіштермен салыстырғанда нақтылықтың өзгеруі р < 0,05.

Жыл бойы бақылаудан кейін миокардтің хирургиялық реваскуляризациясынан кейін (ТБКА/стенттеу) жаттыққан науқастардың эхокардиографиялық көрсеткіштері: солжақ қарыншаның систола соңындағы көлемі бастапқыдан 3,34% (р<0,05) төмендеді, ал солжақ қарыншаның соғу көлемі бастапқыдан 2,85% және солжақ қарыншаның шығарым фракциясы бастапқыдан 2,74% (р<0,05) сәйкес артты. Солжақ қарыншаның диастолалық функциясын бағалайтын Е/А қатынасы 4,7% (р<0,05) біршама төмендеді.

Коронарлық шунттаудан кейін бақылау топтағы ЖИА науқастарда бақылаудың соңында солжақ қарыншаның соғу көлемі (СҚ СК, мл) біршама өсті (15 - кестеде көрсетілген).

Екі топта да жыл бойы бақылаудан кейін қарыншааралық далда және солжақ қарыншаның артқы қабырғасының қалыңдығы өзгермеді. Миокардтің хирургиялық реваскуляризациясынан кейін (КШ) физикалық реабилитация бағдарламаларына қатысқан науқастардың эхокардиографиялық кейбір көрсеткіштері жақсарды.

1. Кесте - Миокардтің хирургиялық реваскуляризациясынан кейін (коронарлық шунттау) ЖИА жаттыққан науқастардың ЭхоКГ көрсеткіштерінің динамикасы

Осы зерттеуге қатысқан науқастардың көпшілігі статиндерді қабылдады. Екі топта сарысудағы липидтердің және липопротеиндердің бастапқы деңгейі бойынша салыстыру жасалды. Жаттыққан науқастарда бақылау барысында Ж ХС деңгейі өзгермеді, ал бақылау топта керісінше 6 ай өткен соң 5,6% (р<0,05) және 12 ай өткен соң 6,3% (р<0,05) бастапқыдан жоғарылады. Жыл бойы бақылау барысында ТТЛ деңгейі негізгі топта өзгермеді, ал бақылау топта бүл көрсеткіш 6 ай өткен соң 9,1% (р<0,05) және 12 ай өткен соң 14,1% (р<0,05) бастапқыдан жоғарылауы байқалды. Зерттеуге қосу кезінде негізгі топтың 36,3% және бақылау топтың 34,7% науқастарында ТТЛ мақсаттық деңгейі <2,5 ммоль/л қүрады.

1. Кесте - Миокардтің хирургиялық реваскуляризациясынан кейін (ТБКА/стенттеу) ЖИА науқастардың сарысудағы липидтер және липопротеиндер деңгейлерінің динамикасы.

Ескерту: М±с - орташа көрсеткіш және стандартты ауытқу;

«НТ» - негізгі топ; «БТ» - бақылау топ; # - р < 0,05 топтар арасындағы нақтылықтың өзгеруі; # - р < 0,05 топтар арасындағы «бастапқы» көрсеткіштермен салыстырғанда нақтылықтың өзгеруі.

Қорытынды.

1. Миокардтің хирургиялық реваскуляризациясынан (ТБКА/стенттеу, КШ) кейін ЖИА науқастарды реабилитацияның кешенді бағдарламаларына (білім беретін «мектепке» қатысуымен ФЖ) қатысуы немесе олардың тек білім беретін «мектепке» қатысуы бір жыл бойы бақылау барысында физикалық жүмысқа қабілеттіліктің жоғарылауына (жүмыстың жалпы көлемі, физикалық белсенділіктің үзақтығы) нақты алып келеді. Тек білім беретін «мектепке» қатысуға қарағанда реабилитацияның кешенді бағдарламаларын қолданудың үлкен тиімділігі байқалды.

2.Эндоваскулярлық әрекеттерден кейін жүректің ишемиялық ауруымен ауыратын науқастарда операциялық әрекеттердің кез - келген түрінде (ТБКА немесе стентеу) физикалық жаттығулардың курсынан (3 ай) кейін ФЖҚ көрсеткіштерінің жоғарылауына және түрлі клиникалық жағдайының (жіті миокард инфарктысы, артериялық гипертония немесе солжақ қарыншаның шығарым фракциясы >40% төмен болғанда) жақсаруына алып келді.

3.Науқастарда миокардтің эндоваскулярлық немесе хирургиялық реваскуляризациясынан кейін физикалық жаттығулардың ықпалымен эхокардиографиялық көрсеткіштердің жақсаруы анық байқалды: систола соңындағы көлемі төмен кезінде солжақ қарыншаның шығарым фракциясы және соғу көлемі жоғарылады.

4.Миокардтің хирургиялық немесе эндоваскулярлық реваскуляризациясынан кейін амбулаториялық - емханалық кезеңде реабилитацияның кешенді бағдарламаларына (білім беретін «мектепке» қатысумен бірге физикалық жаттығулар) науқастардың қатысуы немесе олардың тек білім беретін «мектепке» қатысуының өзі тағам әдеттерін өзгертуге, күнделікті қозғалыс белсенділігін арттыруға және дене салмағы индексінің артуына жол бермеуге қолайлы әсерін тигізді.

ӘДЕБИЕТТЕР

1. Абугов, С.А. Хронические окклюзии у пациентов с ИБС: результаты реваскуляризации / С.А. Абугов, М.В.Саакян // Вестник рентгенологии и радиологии.- 2000.-№ 3.-С. 17-22.
2. Аронов, Д.М. Реабилитация и вторичная профилактика у больных ишемической болезнью сердца: рецепт для России// Лечащий врач. -2007. -№3.- С. 2-7.
3. Аронов, Д.М. Физические тренировки в комплексной реабилитации и вторичной профилактике на амбулаторно-поликлиническом этапе у больных ишемической болезнью сердца после острых коронарных осложнений/ Д.М. Аронов // Терапевтический архив.-2006.-№ 9.-С. 33-38.
4. Аронов, Д.М. Лечение больных стабильной стенокардией / Д.М.Аронов, В.П.Лупанов // Consilium Medicum.-2005.-T.7.-№5.- С.368-375.
5. Аронов, Д.М., Бубнова М.Г., Красницкий В.Б. Реабилитация больных ишемической болезнью сердца после эндоваскулярных вмешательств на постстационарном (диспансерно-поликлиническом) этапе: учебное пособие для врачей.- М., 2010.
6. Аронов, Д.М. Постстационарная реабилитация больных основными сердечно-сосудистыми заболеваниями на современном этапе // Кардиология.- 1998.-№ 8.- С. 69-80.
7. Аронов, Д.М., Зайцев В.П. Методика оценки качества жизни больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями // Кардиология.- 2002.- № 5.- С. 92-95.
8. Аронов, Д.М. Функциональные пробы в кардиологии / Д.М. Аронов, В.П. Лупанов.- М.: МЕДпресс- информ, 2002.-296с.
9. Аретинский, В.Б. Система восстановительного лечения после операций аортокоронарного шунтирования и эндоваскулярного протезирования коронарных артерий: авторе(()....дис. д-ра мед.наук.- М., 2008.- 46 с.
10. Беленков, Ю.Н., Оганов Р.Г. Кардиология. - М.: ГЭОТАР - Медиа, 2007.-293 с.
11. Боголюбов, В. М. Медицинская реабилитация. Т. 3: рук.для врачей. -М.,2007.-С. 3-146.
12. Бубнова,М.Г.Новая концепция про(илактики сердечно-сосудистых заболеваний: место комбинированной терапии/М.Г.Бубнова//Кардиоваскулярная терапия и про(илактика. -2006.-№5.-С.7.
13. Восстановительное лечение больных ИБС после хирургической реваскуляризации миокарда / В. Б. Аретинский [и др.].- Екатеринбург: Изд-во УГГУ, 2007.- 374 с.
14. Вторичная про(илактика сердечно-сосудистых заболеваний. Т. 6: нац. проект «Здоровье» // Сердце .-2007.- № 1. -С. 4-5.
15. Ишемическая болезнь сердца: рук. для врачей/ под ред. акад. РАМН Р. Г. Оганова.- М., 2011.- (Школа здоровья).
16. Ишемическая болезнь сердца / В. М. Клюжев [и др.].- М., 2004. - 316 с.
17. Калинина, A.M., Чазова Л.В. Влияние много(акторной про(илактики сердечно-сосудистых заболеваний на прогноз жизни: 10-летнее наблюдение // Тер. Архив.- 1998.- № 1.- С.8-12.
18. Карпов, Ю.А. Ишемическая болезнь сердца в сочетании с артериальной гипертонией: особенности течения и выбор терапии./ Ю.А. Карпов // Кардиология.-2005.- №12.- С.87-92.
19. Качество жизни больных ишемической болезнью сердца после кардиоинвазивного вмешательства / М. Л. Петрова [и др.] // Сиб. мед.журн. - 2005. - №2. - С. 168-169.
20. Клинические рекомендации Европейского общества кардиологов 2011г.- М., 2008. -186 с.
21. Клячкин, Л.М., Щегольков A.M. Медицинская реабилитация больных с заболеваниями внутренних органов: рук.для врачей. - М.: Медицина, 2000. - 328 с.
22. Лупанов, В.П. Функциональные нагрузочные пробы в диагностике ИБС / В.П. Лупанов // Сердце.- 2002.-№6.-С.294-305.
23. Макарова, И.Н. Реабилитация при заболеваниях сердечно - сосудистой системы.-М., 2010.
24. Мамедов, М.Н. Приоритеты вторичной про(илактики ишемической болезни сердца.- М., 2011.
25. Махмуд, А.М. Оптимизация ранней постстационарной реабилитации больных ин(арктом миокарда в условиях кардиологического диспансера: авторе(..дис. канд. мед.наук.- М., 2006.- 63 с.
26. Национальные клинические рекомендации/ Всероссийское научное общество кардиологов.- 2011.389с.
27. Оганов, Р.Г., Масленникова Г.Я. Развитие про(илактической кардиологии в России // Кардиоваскулярная терапия и профилактика.- 2004.- № 3.- С. 11-14.
28. Оганов, Р.Г., Калинина A.M., Поздняков Ю. М. Профилактическая кардиология.- М., 2003.- 189 с.
29. Оганов, Р.Г. Концепция факторов риска как основа профилактики ССЗ // Врач.- 2001.- № 7.- С. 3-6.
30. Погосова, Г.В. Школа для больных, перенесших операцию аортокоронарного шунтирования / Г.В.Погосова // Кардиология.- 1998. -№11. - С.81-90.
31. Поздняков, Ю.М., Белоносова С.В. Кардиореабилитация: как сохранить и укрепить здоровье больному с ишемической болезнью сердца.- М., 2010.
32. Реабилитация больных кардиологического и кардиохирургического профиля (кардиологическая реабилитация): Национальные рек. подготовлены сотрудниками лаборатории реабилитации больных кардиологического и кардиохирургического профиля РНЦП «Кардиология» МЗ РБ/ С. Г. Суджаева [и др.].- М., 2010.
33. Сеченова, Е.В. Оценка эффективности ранней постстационарной реабилитации больных коронарной болезнью сердца после коронарного шунтирования или эндоваскулярных вмешательств на коронарных сосудах на диспансерно - поликлиническом этапе: авторе(()....дис. канд. мед.наук.- М., 2010.
34. Суджаева, С.Г., Суджаева О.А. Реабилитация после реваскуляризации миокарда.- М., 2009.
35. Современные методы реабилитации больных ишемической болезнью сердца на постстационарном этапе: пособие для врачей / Д. М. Аронов [и др.].- М., 2004.
36. Физическая реабилитация больных ишемической болезнью сердца, перенесших острые коронарные катастро(ы / Ю. И. Гринштейн [и др.]:материалы Первого Сибирского Конгресса «Человек и лекарство». - Красноярск, 2003. - С.94.
37. Чазов, Е.И. Будущее кардиологии в свете успехов медицинской науки. Ч. 1 //Кардиоваскулярная терапия и про(илактика.- 2004.- № 3. - С. 6-7.