Актуальные вопросы своевременного выявления детей с врожденными пороками сердца

В Казахстане актуальной проблемой остается высокая младенческая смертность от врожденных пороков развития, в структуре которых наряду с пороками центральной нервной системы наиболее тяжелыми являются врожденные пороки сердца (далее - ВПС). В возрастной структуре смертности от ВПС и аномалий развития магистральных сосудов 91 % составляют дети первого года жизни. Среди них около 50 % — дети до 28 дней жизни (неонатальный период). Естественная летальность при всех ВПС составляет около 40 %, причем большинство больных умирают на первом году жизни, а 70 % из них - на первом месяце жизни (Н.Н. Руденко, 2004). Около 35 % летальных исходов отмечается в раннем неонатальном периоде (от рождения до 6 дней). После первого года жизни летальность резко снижается. От года до 14 лет умирает приблизительно 9 % больных. При отсутствии адекватной терапии и прежде всего хирургической помощи до 1 года доживает не более четверти больных с ВПС, половина из которых к этому возрасту находится в тяжелом состоянии [1].

В этой связи, особую актуальность для системы здравоохранения приобретает вопрос своевременного и наиболее раннего выявления детей с ВПС с последующим оказанием им экстренной квалифицированной помощи в первые дни, недели и месяцы жизни. Для этого необходимо тесное взаимодействие и преемственность в работе специалистов генетиков, акушеров гинекологов, детских кардиологов и кардиохирургов, врачей интенсивной терапии, неонатологов и педиатров. Роды при ВПС у плода оптимально проводить на уровне специализированных центров. В настоящее время в республике проводятся практически все виды оперативных вмешательств детям с врожденной кардиальной патологией. По итогам 2011 года в Казахстане детям проведено всего 1457 кардиохирургических операций на открытом сердце и интервенционных вмешательств. Среди прооперированных доля детей до 1 года жизни составила 22,2% [3]. Основной причиной сложившейся ситуации является несвоевременное выявление тяжелых пороков сердца у детей, дефекты транспортировки новорожденного с ВПС в кардиохирургическую клинику республиканского уровня, недостаток квалифицированных специалистов (генетиков, неонатологов, детских кардиологов, кардиохирургов, специалистов УЗИ-диагностики, реаниматологов), а также отсутствие необходимых материально-технических ресурсов.

В отдельных развитых странах мира (Швейцария, Англия, Германия, Израиль и др.) в последние годы с целью раннего выявления новорожденных с ВПС внедряются простые диагностические скрининговые программы с применением метода пульсоксометрии. Это неинвазивный, безболезненный тест, позволяющий выявить тяжелые ВПС, которые на сегодня являются одной из основных причин младенческой смертности. Пульсоксиметрия позволяет определить три четверти критических случаев, а в сочетании с медосмотром и УЗИ этот показатель увеличивается до 92%. Благодаря такому доступному способу диагностики удастся уже в первые дни жизни новорожденного выявить серьезное заболевание сердца, провести консультацию кардиохирурга, необходимые обследования и срочно провести кардиохирургическую коррекцию.

Учитывая вышеизложенное, считаем целесообразным проводить ранний скрининг новорожденных с помощью пульсоксиметрии в родовспомогательных организациях республики, начиная с родильных отделений центральных районных больниц.

Пульсоксиметрию новорожденного в родовспомогательной организации должен проводить специально обученный средний медицинский работник - детская медицинская сестра в соответствии со стандартом проведения пульсоксиметрии. Портативный переносной пульсоксиметр предназначен для измерения сатурации (SpO2 - степени насыщения гемоглобина кислородом) и частоты пульса новорожденного. Данный тест проводится новорожденному в первые двое суток жизни, примерно через 24 часа после рождения и не позднее выписки ребенка из больницы. Для измерения пульсоксиметрии гибкий неонатальный датчик накладывается на ступню новорожденного в период бодрствования. Для его надежной фиксации используется лейкопластырь. Портативный переносной пульсоксиметр должен работать как от сети, так и от аккумуляторов. Должен быть оборудован системой шумоподавления Masimo, которая позволяет измерять сатурацию с погрешностью 2 - 4%. Кроме того, портативный переносной пульсоксиметр должен быть укомплектован неонатальным датчиком. Должна быть предусмотрена возможность поставки неонатальных датчиков не менее 3-х отдельно от пульсоксиметров в качестве расходного материала.

Результаты пульсоксиметрии отражаются в истории новорожденного или истории болезни ребенка и обязательно указываются в выписном эпикризе. Тест позволяет выявить у новорожденного насыщенность крови кислородом с помощью небольшого специального датчика, крепящегося на руках или ногах младенца. Низкое насыщение крови кислородом говорит о проблемах с сердцем. Уровень кислорода больше 96% свидетельствует о норме и стандартном ведении новорожденного. Уровень кислорода меньше 96% свидетельствует о необходимости повторного проведения пульсоксиметрии через 1 час. При норме - стандартное ведение новорожденного. При выявлении патологии - необходима консультация детского кардиолога, а также проведение эхокардиографии в обязательном порядке.

В дорожной карте по организации кардиохирургической помощи детям в Республике Казахстан, утвержденной приказом Министра здравоохранения РК от 30 января 2012 года № 62 «О некоторых вопросах организации оказания кардиологической, интервенционной кардиологической и кардиохирургической помощи населению Республики Казахстан» регламентировано проведение в родовспомогательных организациях республики диагностической пульсоксиметрии новорожденным [4]. Вместе с тем, на сегодняшний день эта норма в регионах пока не выполняется. C целью подготовки медицинских работников республики методике проведения пульсоксиметрии считаем целесообразным проводить однодневное обучение каскадным методом в два этапа. 1 этап - обучение главных внештатных неонатологов регионов и преподавателей кафедр неонатологии медицинских ВУЗов, медколледжей на базах АО «Национальный научный центр материнства и детства» в г.Астане и РГП «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии» в г.Алматы. 2 этап - непрерывное обучение главными внештатными неонатологами врачей неонатологов и детских медицинских сестер родильных отделений на базе областных перинатальных центров, родильных домов. Мониторинг проведения скрининговой пульсоксиметрии новорожденных на ВПС в родовспомогательных организациях должен осуществляться главным внештатным неонатологом республики и главными внештатными неонатологами управлений здравоохранения областей, городов Астана и Алматы.

Стандарт проведения пульсоксиметрии у новорожденных с целью раннего выявления ВПС

ЛИТЕРАТУРА

1. Ежегодные статистические сборники «Здоровье населения Республики Казахстан и деятельность организаций здравоохранения» за 2006 - 2011 годы.
2. Г.Э. Сухарева, Диагностические критерии и терапевтические аспекты неотложной помощи при критических врожденных пороках сердца у новорожденных Крымский государственный медицинский университет им. С.И. Георгиевского. Журнал «Здоровье ребенка» 2(5)2007 г.
3. Данные Республиканского центра развития здравоохранения мониторинга кардиохирургических операций детям с ВПС за 2011 год по РК в разрезе областей и республиканских медицинских организаций.
4. Приказ Министра здравоохранения Республики Казахстан от 30 января 2012 года №62 «О некоторых вопросах организации оказания кардиологической, интервенционной кардиологической и кардиохирургической помощи населению Республики Казахстан».