Анализ показаний к операции кесарево сечение и перинатальных исходов

На современном этапе развития акушерства и перинатологии кесарево сечение (КС) является самой распространенной операций, которая производится для спасения жизни и обеспечения здоровья как матери, так и ребенка. В последние годы во многих странах мира частота КС превышает 22% (Канада, Швейцария и др.), в некоторых (США, страны Латинской Америки, Китай) достигает 30% и выше[1]. По данным клиники НЦАГП частота КС составляет 24%-27% [2]. Благодаря совершенствованию техники операции и анестезиологического пособия. КС стало заметным резервом снижения перинатальной смертности (ПС) и заболеваемости (ПЗ), а также позволило существенно снизить показатели материнской смертности.

Одним из важнейших факторов роста явились расширения показаний к КС в интересах плода. Частота КС при преждевременных родах по данным различных авторов колеблется от 34 до 75% [3]. Родоразрешение путем КС при недоношенной беременности является оправданным, несмотря на высокую перинатальную смертность (ПС) и заболеваемости новорожденных, особенно среди детей с низкой и экстремальной низкой массой тела. Однако, если уровень этих показателей среди недоношенных детей несмотря на оперативное родоразрешение, в большей мере связаны с незрелостью ребенка. Удельный вес доношенных детей в течение многих лет составляет от 35 до 45% [4]. Увеличение частоты КС обусловлено наличием рубцовых изменении матки после предыдущих КС, миомэктомии, расширение показаний к КС в интересах плода.

Также в определенной мере увеличению частоты КС способствуют объективные методы получения информации о состоянии плода (КТГ, УЗИ, допплерометрия). Кроме того, улучшение методов реанимации и выхаживания недоношенных детей также приводит к увеличению частоты КС. КС выполняется также по комбинированным показаниям, которые являются совокупностью нескольких осложнений беременности и родов, каждое из которых в отдельности не является основанием угрозу для жизни плода в случае родоразрешения через естественные родовые пути. В связи с вышеизложенным целью является изучение частоты показаний к оперативному родоразрешению путем кесарева сечении и перинатальную смертность .

Материал и методы исследования. Проведен ретроспективный анализ 734 историй родов в областном перинатальном центре (ОПЦ) №2 г. Шымкента за 2011 года родоразрешенных путем операции КС при сроке гестации от 26 до 41 недель. За этот период в акушерском стационаре было родоразрешено 4532 беременных, из них кесаревым сечением 734 (16,2%) пациенток. Также проведен анализ 50 историй новорожденных, с ПС после КС, несмотря на проводимую реанимационную и интенсивную терапии.

Результаты исследования и обсуждение. При анализе истории родов пациенток родоразрешенных абдоминальным путем было установлено, что возраст пациенток варьировал от 18 до 43 лет. Первородящих было 196 (26,7%), из них в возрасте 30 лет и более 60 (8,2%), повторнородящих 538 (73,3%). Из экстрагинетальных заболеваний превалировала патология почек и мочевыводящих путей - 38,2%, компенсированные заболевания сердечно-сосудистой системы диагностированы у 9,7%, хроническая патология ЖКТ у 8,2%.

Таблица 1 - Основные показания к КС

Из таблицы №1 видно, что контингент беременных с рубцом на матке занимает первое место до 35,1%. Интергенетический интервал между КС и настоящими родами составил от 1 до 5 лет. У 45,7 % пациенток беременность наступала раньше, чем через 3 года после предыдущей операции. Показания к КС были сочетанными и лишь в 33,9% основным показанием был рубец на матке. В настоящее время рубец на матке во многих странах занимает первое место среди показаний к КС, составляя 25-30% [5]. Тазовое предлежание плода нередко сопровождается серьезными травматическими повреждениями новорожденных во время родов через естественные родовые пути. Поэтому КС у большинства женщин при тазовом предлежании являются бережным методом родоразрешения для предотвращения перинатальных потерь и родового травматизма. Однако, значительно влияющим на увеличение частоты операций КС являются выбор метода родоразрешения при тазовом предлежании плода.

По данным различных авторов частота КС при тазовом предлежании колебалась от 60% до 70% [6]. В ОПЦ №2 она была 12,9%. Основными показаниями КС были недоношенность, переношенность, крупный плод и бесплодие в анамнезе. На третьем месте по показаниям к КС было такое осложнение как предлежание плаценты и преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты до 12,5%, которое сопровождалось кровотечением во время беременности и родов. Одним из наиболее частых показаний к КС является состояние плода, вследствие фето-плацентарной недостаточности (ФПН) и хронической гипоксии плода во время беременности. Причинами хронической ФПН являются экстрагенитальная патология, внутриутробная инфекция, антифосфолипидный синдром и другие. При несвоевременной диагностике, следовательно и при запоздалом лечении, медикаментозная терапия бывает неэффективной и некомпенсированная плацентарная недостаточность является показанием к КС, чаще всего при недоношенной беременности.

В нашем исследовании, приводившим к КС 11,3%, а именно дистресс синдром у плода во время родов на фоне хронической ФПН у 41,1% родов, клинический узкий таз - 16,3%, неправильное вставление головки плода - 7%, выпадение петли пуповины - 2,2% Крупный плод с массой тела от 4000 до 4900 г диагностирован у 33,4% случаев. На пятом месте по показаниям к КС являлись тяжелые формы преэклампсии , особенно в сочетании с пиелонефритом, колебалась от 6,5% до 12,6%, не поддающейся медикаментозной терапии. Показатель преэклампсии тяжелой степени и эклампсии в ОПЦ остается высоким за счет регионализации акушерской и перинатальной помощи беременным. Беременные из группы высокого риска, поступают из роддомов с запущенными формами осложнений беременностей.

Одним из показаний КС в родах является аномалии родовой деятельности и дистресс - синдром плода, часто развивающийся при этой патологии. В таких случаях по литературным данным в 15-20% случаев проводится КС [7]. В исследуемых историях родов в большинстве случаев была отмечена упорная слабость родовой деятельности, не поддающаяся медикаментозной коррекции - 2,6%. 15 (0,3%) операции КС закончились гистерэктомией, причинами явилась атония матки, истинное приращение и предлежание плаценты, хориоамниониты. В плановом порядке родоразрешены от 48,8%, а в экстренном порядке 51,1%. Анализ показаний к КС, произведенных в экстренном порядке, свидетельствует о том, что многие осложнения беременности должны были бы стать показаниями к плановому оперативному вмешательству. это связано, как правило с поздним поступлением беременных в стационар в связи с регионализацией с родильных домов 1-го и 2-го уровней.

Как известно, увеличение частоты родоразрешения путем операции КС, особенно в экстренном порядке, является фактором риска развития гнойно- воспалительных заболеваний в послеоперационном периоде, частота которых колеблется по данным различных авторов от 13,3% до 54,3% осложнения и заболеваемость после КС в послеродовом и отдаленном периодах. Согласно результатам проведенного анализа частота гнойно-воспалительных заболеваний среди пациенток, родоразрешенных путем операции КС составила 1 случай (частичное расхождение швов на передней брюшной стенке), у остальных послеоперационный период протекал гладко. В связи с внедрением более современной техникой выполнения операций кесарево сечение, применения качественного шовного материала и проводимой антибактериальной профилактикой во всех случаях операциях КС после пережатия пуповины: цефазолин в дозе 2 г внутривенно.

Проведен ретроспективный анализ 50 истории родов женщин, дети которых погибли и поступили в отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных (ОРИТН), для выяснения причины перинатальной смертности детей.

Таблица 2 - Перинатальная смертность после операции КС

Из таблицы №2 видно, что доля перинатальной смертности после КС составила 6,8%. Из них доношенные дети 12%. Причины гибели 6 доношенных детей дистресс синдром плода из-за кровотечений: преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, у 2 врожденный порок сердца - у 1 трехкамерное сердце. 2 - умерли от врожденной пневмонии, 1 - от острой дыхательной недостаточности. Большинство умерших детей с доношенным сроком гестации за счет переведенных из других родильных домов согласно Приказу М3 РК №746 от 21.12.2007года «О регионализации перинатальной помощи в РК».

Среди умерших детей преобладает потери с недоношенным сроком гестации от 26 до 34 недель с массой тела менее 2500гр в основном раннем неонатальном периоде, несмотря на проведенную терапию в отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных (ОРИТН). Все погибшие дети были глубоко недоношенными, из них 3 имели пороки развития несовместимые с жизнью. Ранняя неонатальная смертность (РНС) в границах 27 (54%). На первом месте РНС новорожденных - синдром дыхательных расстройств до 37%, на втором месте асфиксия плода. Новорожденные с низкой массой тела имеют зачастую сочетание факторов высокого риска развития, которые приводят к рождения плода в асфиксии.

Таким образом, проведенный анализ показаний к КС выявил ряд определенных закономерностей в структуре: в первую очередь повторные оперативные роды на фоне рубца на матке, причем в большинстве случаев имели место третьи и четвертые операции, расширение показаний к оперативным родоразрешениям со стороны плода связаны, в связи с внедрением новых технологий в акушерскую практику - преждевременное родоразрешение (возможность выхаживания глубоко недоношенных новорожденных на втором этапе). Однако, недонашивание являясь показанием к операции КС в сочетании с другими неблагоприятными факторами.

ЛИТЕРАТУРА

1. Савельева Г.М. Кесарево сечение и его роль в современном акушерстве. // Материалы 9-го Всероссийского научного форума « Мать и дитя»//Акушерство и гинекология, 2008 ., №3 с.20.
2. Чернуха Е.А., Пучко Г.К. Всех ли женщин с тазовым предлежанием плода при доношенной беременности следует родоразрешать путем кесарева сечения? //Акушерство и гинекология, 2007 ., №2, с.8-14.
3. Фатуллин И.Ф. и др. Кесарево сечение при недоношенной беременности // Акушерство и гинекология, 2009 ., №3, с.19.
4. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Кузьмина Т.Е. Беременность и роды после кесарева сечения. - М. 2003 .
5. Краснопольский В.И. Репродуктивные проблемы оперированной матки // М., 2005 ., с.160.
6. Густарова Т.А., Иванян А.Н. Актуальные вопросы абдоминального родоразрешения в современном акушерстве// Российский вестник акушер-гинеколога, 2006 ., №3, с.25.
7. Абрамченко В.В., Ланцев Е.А. Кесарево сечение в перинатальной медицине. C-Пб.; ЭЛБИ, 2005, с.226.