Макролиды в лечении внебольничной пневмонии у детей

Актуальность. Несмотря на успехи современной медицины, пневмония остается серьезной проблемой в мире и особенно актуальна для детей раннего возраста. По данным UNICEF (2006), от пневмонии ежегодно умирает 2 млн. детей в возрасте до 5 лет. Группа экспертов Всемирной организации здравоохранения (WHO) и факультета здравоохранения университета Джонса Хопкинса (Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health) установила, что на сегодняшний день одна треть детей в возрасте до 5 лет погибают от ОРЗ и пневмоний [1,2]. Заболеваемость пневмонией в Европе и Северной Америке у детей в возрасте до 5 лет составляет 34-40 случаев на 1000 населения, и данный показатель выше, чем в других возрастных группах [3]. По статистическим данным в РК за 2007-2009 годы показатели смертности детей до 1 года от респираторных заболеваний и пневмоний занимают 3 место от всех причин смерти или 1 место от инфекционных заболеваний.

Заболевания органов дыхания у детей в Казахстане, в частности - пневмония, является ведущей причиной смертности детей в возрасте до 5 лет. Общая численность случаев смерти детей в возрасте до 5 лет составила 7577 , из них 710 (9,4%) - от заболеваний органов дыхания, в том числе 446 (5,9%) - от пневмонии. Самые высокие показатели заболеваемости пневмонией и смертности детей до 1 года наблюдаются в ВосточноКазахстанской и Мангистауской областях. Согласно современным подходам к определению пневмонии, у детей, как и у взрослых, выделяют два основных вида пневмонии: внебольничную и госпитальную. Особый интерес для большинства практикующих врачей амбулаторной практики, педиатров, семейных врачей представляют именно внебольничные пневмонии у детей.

Эта дифференциация чрезвычайно важна для выбора стартовой антибактериальной терапии. Ведь среди ведущих причин неблагоприятного исхода пневмонии у детей следует прежде всего рассматривать позднюю диагностику и неадекватную антимикробную терапию. Оптимально подобрать антибиотик для лечения пневмонии возможно при знании этиологического фактора —идентификации возбудителя. Однако в настоящее время экспресс-методы недостаточно надежны и не всегда доступны [1]. Поэтому часто антимикробный препарат подбирается эмпирически, с учетом наиболее вероятного возбудителя, характерных симптомов, возраста пациента, времени и места развития заболевания. Результаты работ последних лет свидетельствуют, что точность эмпирического выбора противомикробного препарата может быть весьма высокой (80-90 %) [1].

Наиболее частой причиной внебольничных пневмоний считается Streptococcus pneumonia (20-60%) [2]. Однако все большее значение среди этиологических факторов в последние годы придается так называемым «атипичным» возбудителям, прежде всего Mycoplasma pneumoniae и Chlamydophila (Chlamydia) pneumonia. Термин «атипичная пневмония» появился в 40-е годы, задолго до развития последней пандемии «тяжелого острого респираторного синдрома» (ТОРС), впервые отмеченного в ноябре 2002 года в Китае, и использовался при интерстициальных или сегментарных поражениях более легкого течения, чем бактериальные пневмонии [4,5]. Характерными признаками «атипичной пневмонии» считали невозможность выделения культуры возбудителя и отсутствие терапевтического эффекта от пенициллина и сульфаниламидов. Сегодня атипичными называют пневмонии, вызванные различными возбудителями, включая вирусы, риккетсии, микоплазму, хламидии, легионеллы.

В последние годы из этиологических агентов наибольшее значение придают микоплазме и хламидиям. Mycoplasma pneumoniae и Chlamydophila pneumoniae являются внутриклеточными возбудителями и, по мнению ряда исследователей, могут длительно персистировать в клетках эпителия, лимфоглоточном кольце, способствовать аллергии, обуславливать более тяжелое течение неспецифических заболеваний легких. [4]. Выделение этих возбудителей с помощью традиционного бактериологического исследования мокроты невозможно. Бета-лактамные антибиотики и аминогликозиды при таких пневмониях не эффективны. Выявляемая в последние годы высокая степень участия ассоциированных инфекций в возникновении и развитии острых воспалительных заболеваний нижних дыхательных путей обосновывает применение макролидов при лечении амбулаторных педиатрических пациентов с ВП [5,6] Особенностями препаратов этой группы является их хорошее проникновение во многие органы, ткани и среды организма. “Тропность” макролидов к слизистой оболочке и высокая активность против основных пневмотропных возбудителей определяет их терапевтическую эффективность при бактериальных инфекциях респираторного тракта [6,7]. Анализ зарубежных данных показывает, что макролиды эффективны у 80-90% пациентов с внебольничной пневмонией.

В России важным фактором, определяющим эмпирический выбор макролидов, является низкий уровень устойчивости к ним. Например, уровень устойчивости одного из основных возбудителей инфекций дыхательных путей - S. pneumoniae составляет <5% (Zinner S.H., 1995; Страчунский Л.С., 2000). В группе макролидов особое внимание привлекает азитромицин дигидрат. Азитромицин - представитель подгруппы макролидов - азалидов, имеющий широкий спектр антимикробного действия [6,7]. К препарату чувствительны граммположительные кокки - Streptococcus pneumonia, Streptococcus pyogenus, Staphylococcus aureus; грамм- мотрицательные бактерии - Haemophilus influenzae, Haemophilus parainfluenzae, Moraxella catharralis, Bordetella Pertussis и др.; некоторые анаэробы, а также Ureaplasma urealyticum, Ch. pneumoniae, M. pneumoniae.

Препарат в большом количестве накапливается в фагоцитах, транспортирующих его в места инфекции и воспаления, где постепенно высвобождается в процессе фагоцитоза. Концентрация азитромицина в очаге воспаления выше, чем в здоровой ткани. Азитромицин сохраняется в бактерицидных концентрациях в течение 5-7 дней, оказывая постантибиотический эффект. По данным мета-анализа, частота нежелательных реакций при приеме азитромицина составила 8,7% [8]. Переносимость препарата в большинстве случаев (до 97%) расценивается как “хорошая”.

Целью нашей работы было изучение клинической эффективности применения азитромицина при лечении внебольничных пневмоний у детей. Критериями включения пациентов в исследование были: наличие установленного диагноза внебольничной пневмонии на основании признаков инфильтрации на рентгенограмме легких, наличие остро начавшейся лихорадки, кашля, повышенной частоты дыхания, укорочение перкуторного тона и/или аускультативные изменения (локальные мелкопузырчатые хрипы, крепитация, локально выслушиваемое бронхиальное или ослабленное дыхание).

Материалы и методы. Под нашим наблюдением находилось 30 детей, по поводу внебольничной пневмонии. Возрастная характеристика больных — 5 (16,7 %) детей от 5 месяцев до 1 года, 13 (43,3 %) детей — от 1 года до 5 лет, 9 детей (30,0 %) — от 5 до 12 лет, 3 детей (10,0 %) — от 12 до 15 лет. Количество девочек и мальчиков было одинаковым — по 15 детей. Дети были обращены на 2-е — 3-и сутки заболевания, антибактериальную терапию на дому не получали. Все они относились к группе часто и длительно болеющих респираторными заболеваниями. Всем детям при установлении диагноза пневмонии был назначен Сумамед из

расчета 10 мг/кг массы тела ребенка в сутки после еды. Кроме того, всем пациентам назначались муколитические препараты, пероральная дезинтоксикационная терапия, физиотерапевтические процедуры. Никаких других антибактериальных средств наблюдаемые дети не получали. Эффективность препарата оценивали по динамике клинической симптоматики — исчезновению интоксикационного синдрома, нормализации температуры тела, изменению характера кашля, его прекращению, исчезновению одышки, нормализации данных физикального исследования (перкуссии, аускультации), динамике лабораторных показателей, нормализации рентгенологической картины.

Безопасность и переносимость препарата оценивали на основании клинической симптоматики, связанной с возможными побочными явлениями, а также лабораторных показателей (биохимического анализа крови, копрограммы). У всех наблюдаемых пациентов выявлено преобладание симптома интоксикации (100 %). Повышенная температура тела определялась у 28 (93,3 %) пациентов, причем субфебрильная - у 11 (36,7 %), фебрильная - у 13 (43,3 %), высокая - у 4 (13,3 %). Одышка отмечалась у 12 (40,0 %) пациентов. Частый кашель выявлялся у 29 (96,7 %), причем у 13 (43,3 %) отмечался изначально сухой кашель, у 14 (46,7 %) - влажный непродуктивный. Над областью легких отмечалось укорочение перкуторного звука у всех (100 %) пациентов, при аускультации выявлено ослабленное дыхание у 29(96,7 %) детей, наличие мелкопузыр-чатых хрипов - у 11 (36,7 %), крепитации - у 6 (2,0 %). Изменения в периферической крови характеризовались лейкоцитозом у 23 (76,7 %), лейкопенией - у 7 (23,3 %) детей, сдвигом лейкоцитарной формулы - у 27 (90,0 %).

На фоне лечения уже на 3-и — 4-е сутки наблюдалась выраженная позитивная клиническая динамика, которая характеризовалась уменьшением признаков общей интоксикации, изменением характера кашля на влажный, более легким отхождением мокроты, улучшением сна и аппетита. Температура тела имела выраженную положительную динамику уже на 2-е сутки лечения и нормализовалась на 2-и сутки у 11 (36,6 %) пациентов, на 3-е — у 19 (63,3 %). К концу курса лечения общее состояние 28 (93,3 %) детей оценено как удовлетворительное, у некоторых пациентов отмечался редкий продуктивный кашель, у 3 (10,0 %) — сохранялось жесткое дыхание, у 28 (93,3 %) — нормализовались показатели гемограммы. Контрольная рентгенография органов грудной клетки проводилась на 14-й день лечения у 25 (83,3 %) пациентов — выявлено полное исчезновение очага пневмонической инфильтрации легких. Аллергические реакции при приеме препарата Сумамед не отмечались. Необходимо отметить позитивную эмоциональную реакцию пациентов и их родителей в связи с применением пероральной формы препарата при лечении внебольничной пневмонии.

Выводы: Азитромицин (Сумамед) является эффективным антибактериальным препаратом при лечении внебольничных неосложненных пневмоний и препаратом выбора при лечении атипичных пневмоний у детей. Высокая чувствительность к азитромицину основных пневмотропных и атипичных возбудителей, удобство в применении, наличие детских лекарственных форм, сокращение кратности приема до одного раза в сутки при коротких курсах, высокая эффективность и отсутствие выраженных нежелательных явлений позволяют рекомендовать этот макролид для широкого применения в детской практике при внебольничной пневмоний легких и средней тяжести в поликлинических условиях, у детей раннего и старшего возраста.

ЛИТЕРАТУРА

  1. Кривопустов С.П. Клиническое применение макролидов при пневмонии у детей // Украшський медичний часопис. - 2009. - № 1(69).
  2. Таточенко В.К. Пневмония у детей — диагностика и лечение // Современная педиатрия. — 2010. — № 2(30).
  3. McIntosh K. Community-acquired pneumonia in children. N Engl J Med 2002, 346(6).
  4. Ноников В.Е. Атипичные пневмонии. Антибиотики и химиотерапия, 2001; 6: 32-7.
  5. Синопальников А.И. Атипичная пневмония. РМЖ, 2002; 10 (23): 1080-5.
  6. Козлова Л.В. Макролиды в лечении внебольничных пневмоний у детей. / Козлова Л.В., Жаркова Л.П., Галкина Е.В. // Материалы IV Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии».- М., 2005.
  7. Мазанкова Л.Н. Место азалидов в педиатрической практике / Мазанкова Л.Н., Ильина Н.О. // Русский медицинский журнал. Том 16, №3, 2008.
  8. Протащик О.В. Клинико-лабораторные особенности острых респираторных инфекций «атипичной» этиологии у детей / Протащик О.В., Кудин А.П.. // Мед. новости, № 12. 2004 г. 
Год: 2012
Город: Шымкент
Категория: Медицина