Сравнительная характеристика состояния младенцев в зависимости от вида анестезии при оперативных родах

В работе отражена сравнительная клинико-функциональная оценка состояния 186 новорожденных, родившихся путем операции кесарево сечение, в раннем периоде в зависимости от вида используемого анестезиологического пособия: тотальной внутривенной анестезии (ТВА) с искусственной вентиляцией легких (ИВЛ) и спинальной анестезии (СА). Состояние младенцев, извлеченных при операции кесарево сечение, указывает на преимущество СА по сравнению с ТВА. В анестезиологическом плане особенность операции кесарева сечения определяется возможностью выраженного воздействия наркотических веществ на организм новорожденного, нарушением гемодинамики вследствие выключения маточно-плацентарного круга кровообращения и физиологической неподготовленностью новорожденного к внеутробному существованию при выключении нормального биомеханизма родов [1,2]. Поэтому важно учитывать, что успех операции, как и состояние новорожденного, во многом зависят от правильности выбора и качества проведения анестезиологического пособия. В связи с этим нас заинтересовал анализ клинико - функционального состояния новорожденных, рожденных в нашем перинатальном центре, в зависимости от вида обезболивания.

Целью нашего исследования явилось проведение сравнительной клинической характеристики новорожденных в раннем периоде в зависимости от вида анестезиологического пособия при оперативных родах.

Материалы и методы. За период с 2009 по 2011годы нами было взято 210 историй оперативных родов, состоявшихся в условиях Областного перинатального центра №1 г. Шымкента. C учетом большого влияния акушерской и экстрагенитальной патологии на состояние новорожденных[2], были исключены роды с такой патологией как отслойка плаценты, острая гипоксия плода в родах, клиническое несоответствие, тяжелые гестозы и преждевременные роды с малым сроком гестации. Таким образом, ретроспективно был проведен анализ 186 историй родов и новорожденных. Основным показанием к операции кесарева сечения явились угроза несостоятельности рубца на матке - 76,5%, и 23,5% составили узкий таз II-III степени, миопия высокой степени, старший возраст первородящей матери, варикозная болезнь половых органов, слабость родовой деятельности, рубцовые изменения влагалища, предлежание плаценты.

В зависимости от вида проводимой анестезии было выделено две группы: I - ю группу составили 124 младенца, рожденных под CA (в качестве анестетика использовался 2% раствор лидокаина в дозах 60 - 80 мг); во II-ю группу вошли 62 новорожденных родившихся в условиях TBA с ИВЛ (для наркоза использовался 1% тиопентал натрия в дозе 4-5мг/кг, листенон - 1,0 мг/кг, после извлечения плода аналгезия обеспечивалась в/в введением фентанила - 3-5 мкг/кг и тотальная миоплегия ардуаном). Клиническая оценка новорожденных проводилась по Шкале Апгар [3,6], отражающей влияние родового акта и различных пособий на состояние новорожденного, выставленная на 1-й и 5-й минутах после рождения. Психоневрологический статус оценивался Шкалой Неврологических Адаптационных Возможностей - NACS (Neurological Adaptive Capacity Score) [5] через 15 минут и через 24 часа после рождения, отражающей медикаментозные эффекты препаратов, используемых при родах, степень перинатальной асфиксии и родовой травмы.

Результаты и их обсуждение. Клиническая характеристика новорожденных по шкале Апгар (табл. 1) показала, что рождение детей в состоянии тяжелой асфиксии (1 - 3 балла на 1 минуте жизни) при TBA с ИВЛ составляло 4 случая (6,4%), при CA 1 случай (0,8%), при этом тяжесть асфиксии при TBA была обусловлена: в первом случае- многоводием, хронической внутриутробной гипоксией плода, наличием зеленых околоплодных вод; во втором случае - хронической фетоплацентарной недостаточностью, наличием многоводия и зеленых околоплодных вод; в третьем случае тяжесть асфиксии была обусловлена тугим обвитием пуповины вокруг шеи; в четвертом случае у женщины имелся отягощенный акушерско-гинекологический анамнез и хроническая анемия. Тяжесть асфиксии при спинальной анестезии была обусловлена прогрессирующей внутриутробной гипоксией плода в сочетании с однократным тугим обвитием пуповины вокруг шеи. В общем, количество детей, рожденных в состоянии умеренной асфиксии (4 - 7 баллов на 1 минуте жизни) при TBA с ИВЛ составило 18 случаев (29%), а при CA - 6 случаев (4,8%).

Таблица 1 - Характеристика новорожденных по шкале Am^

Клиническая картина особенностей адаптации новорожденных на первой минуте жизни показала, что дети, рожденные от матерей, операция которым выполнена под TBA с ИВЛ, чаще имели нарушение становления функции внешнего дыхания - 29,4% в то время как в 1-й группе данная патология зарегистрирована только в 8,6% случаев. Выраженная мышечная гипотония у новорожденных 2-й группы имела место в 29,1%, у детей I-й группы только в 3 ,7%. Новорожденным 2-й группы на первой минуте жизни в 43,5% случаев потребовалась санация верхних дыхательных путей и масочная оксигенация, в 1-й группе в 9,8%. В исследованиях наибольший практический интерес представляло сравнение неврологического статуса новорожденных, родившихся в условиях TBA и спинномозговой анестезии (табл. 2).

Таблица 2 - Результаты оценки психоневрологического статуса по Шкале Неврологических Aдаптационных Возможностей - NACS (Neurological Adaptive Capacity Score)

Согласно шкалы NACS, новорожденные, извлеченные под TBA с ИВЛ, в тестах на адаптационные способности «пассивный тонус», «активный тонус», физиологические рефлексы и общая оценка через 15 минут после рождения, имели достоверно более низкие оценки чем дети, извлеченные в условиях CA. Исследования, проведенные через 24 часа после рождения, показали, что дети 2-й группы имели более низкую оценку, чем новорожденные I-й группы на 9,5%. При этом, выраженная гипотония при TBA отмечается в 2 раза чаще и составляет 9 случаев (7,2%), тогда как при спинальной анестезии 2 случая (3,2%); гипорефлексия при (CA) наблюдалась в 2 раза реже; срыгивания и подстанывающее дыхание отмечалось только при TBA с ИВЛ. Через 24 часа у 23,7% новорожденных 2-й группы отмечали снижение мышечного тонуса, в 16,3% - срыгивание, в 24,2% - пролонгирование физиологических рефлексов.

Сравнительная оценка клинического состояния обследованных детей показывает, что родившиеся новорожденные, в условиях обезболивания операции кесарево сечение под TBA даже при общем удовлетворительном состоянии отличались выраженной вялостью, долгим сохранением явлений мышечной гипотонии и гипорефлексии, что является следствием воздействия на плод нейролептических препаратов и миорелаксантов [2,4], применяемых при данном виде анестезии. Необходимо отметить, что дети, извлеченные в условиях CA также имели признаки медикаментозной депрессии, которые проявлялись в тестах на адаптационные способности “ пассивный тонус”, “активный тонус тонус”, физиологические рефлексы и общие оценки через 15 минут после рождения. Причиной тому скорее является использование относительно большого количества лидокаина, который способен легко проникать через плацентарный барьер и оказывать токсическое воздействие на плод [2,3].

Таким образом, сравнительная клиническая характеристика новорожденных показывает наиболее благоприятное влияние спинальной анестезии на состояние детей, что выражается в достоверно более высоких оценках по шкалам Апгар и NACS. Уменьшается фармакологическая нагрузка, обеспечивается более легкая адаптация в неонатальном периоде, кроме того, присутствие женщины позволяет контактировать с ней во время операции и обеспечить контакт с ребенком на первых минутах его рождения, что, несомненно, имеет большое значение в профилактике перинатальной заболеваемости и смертности.

ЛИТЕРАТУРА

1. Кулаков В. И., Серов В. Н., Абубакирова A. M., Чернуха Е. А., Баранов И. И., Федорова Т. А. Анестезия и реанимация в акушерстве и гинекологии. M.: Изд-во «Триада-Х», 2005 г.
2. Суханова Л. П., Елизарова И. П. Фармакологическая депрессия плода и новорожденного как фактор риска нарушений постнатальной адаптации // Акушерство и гинекология.-1987.-1.С.27-32.
3. Дж. Эдвард Морган - мл., Мэгид С. Михаил, Клиническая анестезиология. M: Изд. «Бином», 2006г.
4. Руководство по анестезиологии /под редакцией А.А.Бунятяна/ М. Медицина,-2007г.
5. Amiel. Tison C., Borrier G., Shnider J.M. et al. A newrologic and adoptiv capacity scoring system for evaluting obstetric mtdications in full-term newborns // Anestesiology: 1982.-N58.
6. Малышев В.Д., Жданов А.М.,Андрюхин И.М.и др. // Анестезиология и реаниматология. - 1993. - №4.