В оториноларингологических отделениях больные паратонзиллитом составляют 11,5% ежегодно. По данным В.Д. Драгомирецкого паратонзиллиты составляют 8,2% от всех форм заболевания ангинами и около 0,58% всех других форм патологии ЛОР. Паратонзиллярный процесс возникает в результате проникновения в околоминдалековую клетчатку вирулентной микрофлоры и при наличии благоприятных условий для ее развития. Чаще всего возбудитель попадает в паратонзиллярную клетчатку из небной миндалины при наличии хронического тонзиллита, либо как осложнение лакунарной, фолликулярной или катаральной ангины. Наиболее вероятным местом проникновения микрофлоры из миндалины в паратонзиллярную клетчатку является надминдалековое пространство, в котором у 80% людей имеется добавочное лимфоидная долька со своими лакунами, сообщающееся с лакунами верхнего полюса небной миндалины.
К тому же супратонзиллярное пространство в большой степени подвергается раздражению во время акта глотания. На втором месте по частоте стоит одонтогенный путь инфицирования, в результате воспалительных процессов зубов, а также при затрудненном прорезывании зубы мудрости. Еще одной причиной паратонзиллита может стать травма глотки инородным телом, чаще всего это рыбные кости или кончики злаковых растений. Не мало важную роль в развитии паратонзиллита играет состояние общей не специфической резистентности (переохлаждение, температурные перепады, авитаминоз, нарушение обмена веществ, стрессовые ситуации, сахарный диабет и т.д.) Эти не благоприятные факторы могут послужить толчком к развитию паратонзиллита. Не маловажное значение имеет состояние ткани околомендаликового пространства, в частности ее сенсибилизация к патогенной флоре, вегетирующей в лакунах при хроническом тонзиллите и аллергическая настроенность на саму ткань миндалин. Так как миндалины имеют богатую иннервацию (до 350 нервных ветвей) нельзя обойти и нервно-рефлекторный механизм. Рецидивирующие острые и хронические воспаления миндалин приводят к дистрофическим процессам в нервных образованиях (И.Б. Солдатов 1962 г.) это может послужить предрасполагающим фактором для развития паратонзиллита. Таким образом, в патогенезе развития паратонзиллитов участвуют многие механизмы, но основными являются инфекционные, инфекционно токсические, нервно-рефлекторные, иммунные, алтоиммунные, иммунопатологические реакции организма.
Причинным фактором развития паратонзиллита является активация алтофлоры небных миндалин, вегетирующей при хроническом тонзиллите и имеющей соответствующую этому заболеванию количественный и качественный состав. Флора паротонзиллярных абсцессов идентична по видовому составу хроническому тонзиллиту. Ряд исследователей указывает, что флора высеваемая с поверхности миндалин у больных хроническим тонзиллитом по видовому составу практически идентично микрофлоре здоровых лиц, но в количественном выражении в несколько десятков раз превышает показатели здоровых (Ю.И. Лященко,1985; R.G. Matshke, 1987; R.M. Debio; L.W. Tom, 1988). Наиболее часто у больных хроническим тонзиллитом высеиваются стрептококки различных серологических групп. Патогенными для человека являются гемолитический стрептококк группы А, зеленящие и не гемолитические стрептококки, стафилококки, нейсерии (Б.С. Преображенский, 1970; И.И. Потапов, 1973; J. Brook, 1988 г.) по данным Преображенского (1954), Е.И. Гудковой, 1955, Э. Шахия 1969, А.Ч. Буций,1986, при посеве гноя из паратонзиллярного процесса, чаще высеивалась стрептококковая и стафилококковая флора, аналогичная ангина и хроническому тонзиллиту. Кроме того обнаруживали и пневмококков, кишечную палочку, анаэробы, хотя гораздо реже.
При этом бакпосев с поверхности миндалин не соответствует составу микрофлоры из глубины лакон. По данным Иррал (1989) на поверхности небных миндалин преобладает сапрофитная флора, а в центральных частях патогенная. В связи с этим целесообразно для объективизации этиологически значимой микробной флоры проводить взятие материала ( гнойного содержимого абсцесса) путем пункции, и изучение количественного содержания микробов с целью исключить занос микробной флоры из полости рта и глотки. Учитывая данные микробиологических исследований рядового состава микрофлоры паротонзиллярных абсцессов можно сделать вывод, что специфического возбудителя паратонзиллитов не существует. Гнойное воспаление околоминдаликового пространства чаще всего называют паратонзиллярным абсцессам, а воспаление в стадии инфильтрации паратонзеллитом. В истории отечественной оториноларингологии предлагалось множество других названий паратонзиллита.
Наиболее раннее название «флегмонозная ангина». Г.Ф. Назарова(1962,1965) рекомендовала пользоваться термином «острый флегмонозный тонзиллит». Но на практике острое гнойное расплавление тканей миндалин встречается крайне редко. В свое время Г.И. Гордышевский (1937) А.И. Пискун (1952), С.Ф. Летник (1959) основываясь на участие в воспалительном процессе «капсулы» миндалины, предлагали пользоваться термином перетонзиллит или перетонзиллярный абсцесс. Это название не совсем отражает суть заболевания, так как воспалительный процесс распространяется в паратонзиллярной клетчатке, не редко с вовлечением мышц верхнего сжимателя глотки. Учитывая, что паратонзиллярный абсцесс отражает конечную стадию воспаления, которая может остановиться на отечной и инфильтративной фазе, наиболее вероятным, отражающим суть заболевания является термин паратонзиллит. В зависимости от локализации воспалительного процесса в околоминдаликовой клетчатке выделяют разные формы паратонзиллита.
По классификации Б.С. Преображенского(1954) которая является самой распространенной на сегодняшний день, паратонзиллиты характеризуются по схеме: передний или передневерхний (супратонзиллярный), задний, нижний, наружный баковой (латеральные процессы). Так З.Ш. Шаихов, С.А. Музофарова (1994) в своих исследованиях пользуясь классификацией Б.С. Преображенского (1954) получили данные в целом соответствующие общепринятым: передневерхней 67,9%, задней у 8,9% и нижний 2,9%, двухсторонний у 3,6%. Передневерхний или супротонзиллярный абсцесс характеризуется гиперемией, инфильтрацией, отечностью, супротонзиллярного пространства. Миндалина на стороне поражения мало изменена, прикрыта и оттеснена к низу и к переди инфильтративной передней небной душкой. Мягкое небо вместе с душкой выступают к переди, а небный язычок сдвигается в противоположную сторону. За счет этого у больных появляется гнусавость, поперхивание жидкой пищи, выраженный болевой синдром таким образом передневерхний паратонзиллит сопровождается затрудненным открыванием рта, нарушением функции мягкого неба, выраженным болевым синдромом, тяжелым общим состоянием.
Задний паратонзиллит по частоте стоит на втором месте. Отличается значительным отеком и инфильтрацией задней небной душке. Отек может распространятся на вестибулярный отдел гортани, мягкое небо. Миндалина на стороне поражения смещена кпереди. В жалобах доминирует боли в горле, но интенсивность этих болей выражена менее значительно, чем при передневерхнем абсцессе. Характеризуется отсутствием «тризма», сопровождается выраженной односторонней болью, ощущением инородного тела в глотке, симптомы общей интоксикации, менее выраженные, чем при передневерхнем паратонзиллите. Открывание рта свободное. Боковой паратонзиллярный абсцесс характеризуется инфильтрацией в области боковой поверхности шеи, с наличием шейного лимфаденита, болезненностью при пальпации в подчелюстной области, «тризмом» жевательной мускулатуры, выбуханием миндалины к средней линии ротоглотки, наличием умеренно инфильтрации паратонзиллярной клетчатки.
Таким образом, боковой паратонзиллярный абсцесс сопровождается односторонней болью в глотке выраженностью изменений в области угла нижней челюсти на стороне поражения, наличием затрудненного открывания рта и не значительными изменениями фарингоскопической картины зева. Нижний паратонзиллярный абсцесс довольно-таки редко встречается. Характеризуется симптомами общей интоксикации, больные жалуются на сильную одностороннюю боль, усиливающуюся при глотание, разговоре и ирродиирующая в ухо. В ряде случаев отек смещается на язычную поверхность надгортанника. В редких случаях процесс может быть двухсторонним. Так, по данным Л.И. Пресман (1962) двухсторонний процесс встречается в 3,7% случаев, Н.М. Бондаренко (1963) в 2,5%, В.Д. Драгомирецкого (1982) 2,7%.
Паратонзиллит сопровождается общими и местными симптомами: острое начало; сильная боль в горле при глотании; тонический спазм жевательных мышц; увеличение и болезненность регионарных лимфоузлов, обильное слюноотделение; повышение температуры тела; общевоспалительные изменения со стороны крови; общая слабость, нарушения сна, головная боль. Как правило, даже тяжелое течение паратонзиллярных абсцессов заканчивается выздоровлением. В относительно редких случаях могут развиться как местные, так и общие осложнения. Грозным осложнением паратонзиллярного абсцесса является тромбофлебит кавернозного синуса, в который проникает инфекция посредством связей миндаликовых вен с указанным синусом. К весьма опасным осложнениям можно отнести аррозионные кровотечения (по данным А.В. Беляевой -0,8% случаев. Не менее опасны окологлоточные абсцессы. В период острого инфекционногнойного процесса в паратонзиллярной клетчатке зачастую можно наблюдать развитие токсических осложнений - инфекционно токсического миокардита, пиелонефрита, тонзилло-кардиального синдрома и т.д.. В последние годы количество септических и гнойных осложнений заметно уменьшились.
Паратонзиллиты следует дифференцировать с такими заболеваниями, как дифтерия, опухоли видные поражения миндалин, инфекционный мононуклеоз, лейкимические инфильтраты при лейкозах, сифилис глотки и опухолевидные процессы (лимфоипетелиомо, саркома, гломусная опухоль и т.д.). На сегодняшний день нет единого мнения о тактике лечения паратонзиллитов. Существует целый ряд достаточно разнообразных методик лечения. Достаточно условно все существующие способы лечения паратонзиллита можно разделить на три группы: консервативная, полухирургическая и хирургическая. Консервативные методы применяют как дополнительные мероприятия к полухирургическим и хирургическим методам лечения. Все больны паратонзиллитом нуждаются в постельном режиме с соблюдением диеты. Медикаментозное лечение включает в себя назначение антибактериальной терапии исходя из чувствительности высеянной микробной флоры и сульфамиломиды. Целесообразно проводить не специфическую гипосенсибилизирующую терапию и антигистаминные вещества, комплекс витаминов группы В и аскорбиновую кислоту. С целью профилактики микотических поражений глотки необходимо назначение противогрибковых препаратов. Полоскание полости рта антисептическими растворами в теплом виде. Обезболивающая терапия.
Из более специфических консервативных мероприятий можно упомянуть j пенициллин-новокаиновых блокадах в околомендалековое пространство (Н.Р. Бескровный (1952); Б.М. Брискин,(1952)), внутрикожные новокаиновые блокады в области угла нижней челюсти (Н.Д. Дауилов, (1953); М.С. Михайловский, (1953)), инъекции пенициллина с крови (М.Д. Емельянов), внутриносовые блокады (В.С. Машкевич (1955)), внедрение растворов антибиотиков, в частности, сизомецина, в региональный лимфоузел (С.А. Мустафаева, (1994)). Но, как уже упоминалось выше все эти способы консервативной терапии не могут быть использованы как самостоятельны метод лечения без хирургических пособий. К полухирургическим методам лечения относятся: пункция паратонзиллярного абсцесса, а так же его вскрытие или инцизия.
Пункция паратонзиллярных абсцессов, как самостоятельный метод лечения не получила широкого распространения. Как показала практика, она мало эффективна, и ее следует рекомендовать с целью диагностики. Инцизия паратонзиллярного абсцесса получила наибольшее распространения, как в амбулаторных условиях, так и в стационаре, выбор метода вскрытия абсцесса зависит от локализации процесса в околомендалековм пространстве, то есть форм паратонзиллярного абсцесса. Любое вскрытие паратонзиллярного абсцесса следует признать лечением паллиативным, симптоматическим, так как оно не ликвидирует причину заболевания - инфицированную миндалину и окружающие ее ткани. Поэтому каждому больному, хоть раз перенесшему паратонзиллярный абсцесс, следует удалить миндалины.
Абсцесс тонзилэктомия должна шире внедрять в повседневную оториналарингологическую практику, не только с целью санации паратонзиллярных абсцессов, но и как профилактическая мера против возникающих токсических и метотонзиллярных соматических осложнений, что в свою очередь снижает общую заболеваемость не только в плане ангин, но и таких грозных заболеваний, как ревматизм, миокардит, гломеруломефрит, каллагеноз, артриты и т.д. Основными мероприятиями в профилактике возникновения паратонзиллита является рациональная терапия ангины и обострений хронического тонзиллита. Консервативное профилактическое лечение хронического тонзиллита должно быть комплексным и проводится 2 раза в год. Для подавления бактериацидной флоры целесообразно промыть лакуны, антисептическими растворами, санировать гнойно - хронические очаги в области носа и околоносовых пазух и рта. Вводить в крипты миндалин различные лечебные пасты, в том числе с имунно стимулирующими средствами. В курс профилактического лечения включаются также физиотерапевтические методы-лазер, ультразвук, магнитотерапия, тубускварц, электрофорез на подчелюстную область, лазерное излучение и-0,42 мк/м (гелий-кадмиевы), U-0,63 мк/м (гелий-неоновый), U-0,92 - 1,0 мк/м в инфрокрасном спектре излучения (полупроводниковый) в оптимальных режимах воздействия, как на область миндалин, так и по рефлекторным зонам и точка. Все эти мероприятия снижают вероятность развития паратонзиллита, в случаях же его возникновения необходимо своевременное удаление миндалин.
ЛИТЕРАТУРА
- Таукелева Сауле Айдаратовна. Паратонзиллит. - г. Алматы, 1996 г.
- В.И. Бабияк, М.И. Говорун, Я. А. Нактис руководство «Оториноларингология», 2009 г.
- Антонюк М.И. «Острый восходящий тотальный тромбофлебит нижних конечностей как осложнение паратонзиллярного абсцесса, Вестник ОРЛ-№5
- Беляева М.А. «Паратонзиллярный абсцесс клиническое обследование, Автореф. дис. док. мед. Наук - Л., 1948 г
- Бобров В.М., Малых А.а. «Паратонзиллитный абсцесс в отдаленные сроки после тонзиллоктамии.- ЖУНГБ.-№2.-1991 г.
- Вершигова А.Е. «Иммунология небных миндалин» Киев 1978 г.
- Драгомерецкий В.Д. «Паратонзиллит» Киев.- Здоровье-1982.
- Коломейцев В.П., Свирянин В.Г. «Клинико-морфологические изменения в небных миндалинах при паратонзиллярных абсцессах.