Актуальность проблемы недонашивания приобретает особую значимость в связи с переходом службы родовспоможения. Республики Казахстана на ВОЗовские критерии живорождения(2008год), сложностью выхаживания, высокими показателями заболеваемости и детской смертности маловесных детей, а также задержкой психомоторного развития в отдаленные сроки. Уровень перинатальной заболеваемости и смертности в большинстве случаев определяется плацентарной недостаточностью, осложняющей течение гестационного процесса в 23,0 -70,4% случаев [ 1, 2 ]. В литературе имеются данные о ведущей роли плацентарной недостаточности в патогенезе преждевременного прерывания беременности [3-6]. Хроническая плацентарная недостаточность с развитием хориоамнионита играет значительную роль в преждевременном прерывании беременности у пациенток поздним гестозом (А.А. Земляная, 1993) [ 1-5 ]. Вместе с тем данные о частоте, особенностях морфологических изменений плацентарной ткани и характера акушерских осложнений при преждевременных родах, обусловленных поздним гестозом до настоящего времени изучены недостаточно.
Цель исследования. Выяснение морфологических особенностей плацент, с учетом гестационных осложнений у родильниц с преэкламсией и преждевременными родами для совершенствования диагностических и лечебных мероприятий в пролонгировании беременности.
Материал и методы исследования. Было проведено исследование 34 беременных, рожениц и родильниц госпитализированные в родильное отделение города Кентау в период 2010года. 16 с преэкламсией тежелой степени были родоразрешены в сроках 33-36 недель через естественные родовые пути. C учетам недоношенности с обязательным участием неонтолога и соблюдением эффективной перинатальной технологии (тепловой режим, метод,, Кенгуру,, и т.д.) 19 в 37- 40 недель. Однако, в анамнезе преэкламсия легкой степени. C учетам плацент, из них 16 были от родильниц с преждевременными родами в сроки 28-36 нед. (основная - I группа) и 19 плацент от родильниц со своевременными родами (сравнительная - II группа). Проводились макро-микроморфометрические и гистологические исследования плацент. Микроскопические исследования плацент проводилось по методу А. П. Милованова / 6 /. Кусочки плацент вырезали из центрального, парацентрального отделов вместе с оболочками. В срезах изучалась гистоструктура плаценты, определялась степень ее зрелости, васкуляризации, наличие патологических очагов, характер материнского и плодового кровообращения, дистрофические и некробиотические процессы. Микроскопическое изучение плаценты выполнялось по определенной схеме, начиная с хориальной пластинки, затем проводилась характеристика морфологической картины ворсинчатого хориона, состояние межворсинчатого пространства и характеристика базальной мембраны / 6 /.
Результаты исследования. Клиническая характеристика обследованных была следующей: возраст беременных I и II-й групп колебался от 19 до 42 лет, был сопоставим и в среднем составил 26,2±0,2года. У 58,2% (9) женщин I группы и у 51,9% (10) II группы брак был нерегистрированным. Преждевременные роды достоверно (р<0,05) чаще встречались у лиц, занятых тяжелым физическим трудом (62,7%), у повторнорожавших (56,9%), при привычном невынашивании беременности в анамнезе (39,2%).
Анализ менструальной функции показал, что нарушения менструальной функции по типу олигоаменореи, дисменореи и аномальных маточных кровотечений наблюдались у 26,6% (4) I группы и у 10,5(9), пациенток ii группы. Анализ экстрагенитальной патологии выявил в обеих (основной и сравнительной) группах высокую частоту (70,6% и 62,9%) заболеваний мочевыделительной системы инфекционно-воспалительного характера (хронический пиелонефрит, гломерулонефрит, цистит, уретрит); частые ОРВИ (63,9% и 55,6%) и железодефицитную анемию (64,7% и 53,7%), соответственно. В структуре гинекологической заболеваемости превалировали сальпингоофориты 23,5% (4) в I группе и 20,4% (3) во ii группе, а также эрозия шейки матки 13,35,2% (ё) и 10,5% (2), соответственно. Из особенностей гестационных осложнений у пациенток I группы (основной) по сравнению со ii группой (сравнительной) достоверно (р<0,01) чаще наблюдались обострения хронического пиелонефрита, гломерулонефрита, цистита (70,5% и 25,1%, соответственно), острая респираторно-вирусная инфекция (49,1% и 14,1%, соответственно), обострение герпесвирусной инфекции нижнего отдела генитального тракта (25,5% и 5,1%, соответственно).
Удельный вес других осложнений течения беременности был примерно одинаковым с небольшим превалированием в основной группе преэкламсией (45,1% и 38,9%), железодефицитной анемии (43,1% и 33,3%), многоводия (15,7% и 14,8%), маловодия (5,9% и 3,7%). Достоверно чаще (р<0,01) в основной группе по сравнению со второй обнаружены такие осложнения, как рецидивирующая угроза прерывания беременности (41,2% и 20,7%), хроническая плацентарная недостаточность и задержка внутриутробного развития плода (31,4% и 9,6%), истмикоцервикальная недостаточность (3,9% и 1,9%). Среди осложнений родового процесса следует указать на несвоевременное излитие околоплодных вод, наблюдавшееся у 62,8% рожениц I группы и у 51,8% - II группы, быстрые и стремительные роды 13,7% в I группе и слабость родовой деятельности у 5,9% и 3,7% рожениц I и ii групп. Осложнения послеродового периода были представлены лохиометрой (49,2%) и (29,6%), задержкой частей плацентарной ткани (25,5%) и (20,4%), разрывами мягких тканей родовых путей (11,7%) и (5,6%), хориоамнионитом (13,7%) и (11,1%) в I и II группах, соответственно. Средняя масса детей в обследованных группах составила среди недоношенных 2197+111 г, среди доношенных 3289±120 г. Средняя длина роста среди недоношенных составила 43,2±0,2 см, среди доношенных 49,3±0,1 см. Асфиксия различной степени тяжести достоверно (р<0,01) чаще встречалась в I группе (54,9% против 22,2% во ii группе).
Результаты морфологического исследования плацент у пациенток I и ii групп выявили в 45,7% и 34,3 % случаев, соответственно, патологические изменения, являющиеся ведущими критериями плацентарной недостаточности. Патологические изменения при макро и микроскопическом исследовании включали аномалии развития последа (4,8%), варианты патологической незрелости (11,4%), воспалительные изменения (29,1%), массивные кальцификаты в ткани плаценты (22,4%). При макроскопическом исследовании толщина плацент при своевременных родах равномерно снижалась от центра к периферии, оболочки плодного яйца имели блестящий белесо-серый цвет, форма в основном была округлой. В 2,9% случаях плаценты имели неправильную форму за счет неровных контуров и дополнительных долек. В 2,8% выявлено оболочечное и краевое прикрепление пуповины. В 6,7% случаев при своевременных родах были обнаружены белые инфаркты и единичные очаги обызвествления.
Характерным проявлением морфологических изменений плацент у беременных с поздним гестозом, независимо от срока родов, является задержка, аномалии развития и инволютивно-дистрофические процессы с обширными очагами воспаления и инфарктов, выявленные в 36,3% случаев. У 42,3% родильниц с поздним гестозом и преждевременными родами обнаружены очаговые и крупноочаговые отложения кальцификатов децидуальной пластинки, сливающиеся в плотные, белесые, некротические очаги. Как известно, кальцификаты в плаценте рассматриваются как некробиоз в структуре и признак ее старения. Сопоставление особенностей течения раннего неонатального периода новорожденных у матерей с преждевременными родами показало, что состояние новорожденных и период их адаптации не отличался от физиологического при преобладании в плаценте компенсаторно-приспособительных процессов над дистрофическими.
"Преморбидный" фон пациенток с преэкламсией и преждевременными родами характеризуется значительными отягощающими факторами в течении гестационного процесса, являющимися триггером в развитии плацентарной недостаточности. На основании проведенного исследования было установлено, что при беременности, осложненной с преэкламсией и завершившейся преждевременными родами в большинстве случаев (29,1%), имел место воспалительный процесс в плаценте, в каждом втором пятом случае (22,4%) выявлены массивные отложения межворсинчатого фибриноида, а обширное образование кальцификатов зафиксировано в каждой 3-й плаценте.
Морфоструктурные изменения в плацентарной ткани при преждевременном прерывании беременности характеризуются нарушением процессов созревания, наличием инволютивно-дистрофических и воспалительных изменений. Подобные изменения обнаруживаются и при своевременных родах, осложненных хронической плацентарной недостаточностью. У 68,5% родильниц с преэкламсией и преждевременными родами обнаружена плацента небольших размеров с явлениями кальциноза и обширными участками фибриноидной дегенерации, что подчеркивает значимость обширного фибриноидного некроза в механизме преждевременного прерывания беременности при на фоне инфекции. Наряду с нарушениями созревания плаценты при преждевременных родах у каждой второй женщины с преэкламсией выявлены выраженные дистрофические изменения и циркуляторные расстройства, свидетельствующие о хронической плацентарной недостаточности.
При беременности, осложнённой поздним гестозом, плацента развивается и функционирует в неблагоприятных условиях. Повреждение клеточных структур плацентарной ткани приводит к нарушению ее морфоструктуры и формированию плацентарной недостаточности . Полученные данные подтверждают инициирующую роль плодово-плацентарного комплекса и морфологических изменений плаценты в развязывании преждевременных родов у женщин с поздним гестозом. Преждевременные роды у женщин с преэкламсией в 68,5% случаев сопровождались плацентарной недостаточностью. Обнаруженные патологические изменения при морфологическом исследовании плацент при преждевременных родах свидетельствуют о выраженном нарушении компенсаторно-приспособительных реакций с превалированием дистрофических изменений в структуре ткани. Для плацент родильниц с преэкламсией характерны выраженные воспалительные изменения в виде хориоамнионита (29,1%), децидуита (54,9%). Обнаруженные изменения в плацентах при преждевременных родах у женщин с преэкламсией являются специфическими критериями плацентарной недостаточности и требуют проведения патогенетической терапии с учетом основного осложнения(преэкламсией), характера и степени выраженности плацентарной недостаточности.
Таким образом, проведенные наши исследования согласуются и с данными литературы, которые свидельствуют о том, что при преэкламсии характерными морфологическими проявлениями плацентарной ткани являются не только задержка и аномалии их развития, но и различные дистрофические и некротические изменения в структурных элементах ворсинчатого хориона, обнаруженные в 68,5% случаев . При этом степень их выраженности находится в прямой зависимости от длительности заболевания и срока беременности. В этой связи беременные с преэкламсией нуждаются в интенсивном динамическом исследовании и эффективной коррекции возникших нарушений в плацентарной системе для пролонгирования беременности до такого срока родов, обеспечивающее рождение жизниспособного здорового ребенка.
ЛИТЕРАТУРА
- Савельева Г.М., Федорова М.В., Клименко П.А., Сичинава Л.Г. Плацентарная недостаточность. М, Медицина. - 1991. - 267 с.;
- Федорова М.В, Калашникова Е.П. Плацента и ее роль при беременности. М., Медицина. - 1986. - 252 с.;
- Серов В.Н., Тютюнник В.Л., Зубков В.В., Зайдиева З.С. Перинатальные исходы у беременных с инфекционными заболеваниями и плацентарной недостаточностью // Акушерство и гинекология. - 2002. - № 3. - С. 16-21;
- Пестрикова Т.Ю., Юрасова Е.А., Бутко Т.М., Витько Н.Ю., Кириленко Г. Л. Патоморфологическая характеристика отдельных звеньев системы мать-плацента-плод при преждевременных родах // Акушерство и гинекология. - 2002. - № 3. - С. 25-27;
- Кулаков В.И., Мурашко Л.Е. Преждевременные роды. М., 2002. - 173 с.;
- Милованов А.П. Патология системы мать - плацента - плод: Руководство для врачей. М., 1999;