Эхографические маркеры внутриутробного инфицирования фетоплацентарной системы

Одной из важных проблем в акушерской практике является прогрессирующий рост инфекционной патологии плода и новорожденного. В структуре заболеваемости новорожденных внутриутробные инфекции ( ВУИ) занимают второе место после гипоксии и асфиксии в родах [1]. ВУИ во многом определяют уровень мертворождаемости и ранней неонатальной смертности[2,3]. В структуре перинатальной смертности удельный вес ВУИ достигает 65,6%[4]. В настоящее время насчитывается более 2500 возбудителей, способных вызвать ВУИ плода, при этом количество их пополняется [5,6]. Чаще диагностируются смешанное инфицирование вирусно-бактериальной, вирусно-вирусной природы и их различные ассоциации с трихомонадами и дрожжевыми грибами рода Candida [7-9]. Возбудители этих инфекций обладают прямым и непрямым действиями на плодово-плацентарную систему. Основным клиническим проявлением инфекции плода, возникающим на ранних сроках беременности, являются пороки развития [10,11]. По мере увеличения сроков беременности в клинической картине инфекционного заболевания плода начинают преобладать симптомы классического системного воспаления в виде гепатита, пневмонии, менингита, энтероколита и других заболеваний[12,13].

Непрямое воздействие возбудителей на плодово-плацентарную систему приводит к таким осложнениям беременности, как угроза прерывания беременности, внутриутробная гипоксия плода, задержка внутриутробного развития, метаболические нарушения без специфических клинических признаков ВУИ[14,15]. В связи с этим ее диагностика затруднена и возможна в результате сочетания комплекса методов исследований[16]. Метод ультразвуковой диагностики является доступным, высокоинформативным, неинвазивным и позволяет провести эхографическую оценку состояния плода, плаценты, амниона, определить степень гемодинамических нарушений плодово-плацентарного комплекса у беременных из группы риска по ВУИ[17-20].Комплексное ультразвуковое исследование функциональной системы «мать- плацента-плод» проводится по общепринятым методикам.

Биофизический профиль плода оценивается по следующим параметрам: дыхательная и двигательная активность, тонус плода, объем околоплодных вод, структура плаценты, нестрессовый тест. Диагностическими критериями нарушения маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотоков при доношенной беременности считаются: численные значения систоло-диастолического соотношения в артерии пуповины- 3,0 и выше; нулевые и отрицательные значения диастолического кровотока; численные значения СДО в маточных артериях-2,4 и выше; численные значения в средней мозговой артерии плода- менее 4,0 и более 7,0 [21].

Для оценки степени нарушений маточно-плацентарно-плодовой гемодинамики используется шкала Стрижакова А.Н.: IA степень- изолированное нарушение кровотока в маточных артериях, ІБ степень- изолированное нарушение кровотока в артериях пуповины; II степень - сочетанное нарушение кровотока в маточных артериях и в артерии пуповины; III степень - критическое нарушение плодового кровотока , характеризующееся нулевым или ретроградным диастолическим компонентом в артерии пуповины. По литературным данным, чем более выражен инфекционный процесс у плода, тем чаще имеет место повышение сосудистой резистентности в артерии пуповины и в маточных артериях. Увеличение мозгового кровотока является проявлением централизации плодового кровообращения в условиях сниженной плацентарной перфузии. При длительно действующей кислородной недостаточности в головном мозге плода происходит нарушение микроциркуляции, что ведет к отеку головного мозга. Происходит сдавливание мозговых сосудов. В результате повышается их резистентность, изменяется характер спектра кривых скоростей кровотока в средней мозговой артерии - диастолический компонент кровотока снижается вплоть до нормативных значений.

Совокупность ряда эхографических признаков позволяет в 85-90% случаев заподозрить ВУИ плода[17]. Исходя из стадийности течения инфекционного процесса, эхографические маркеры можно разделить на три группы: амнионит, плацентит и собственно поражение плода- инфекционные фетопатии[22]. К ультразвуковым маркерам амнионита отнесены: многоводие, маловодие, гиперэхогенные включения в околоплодных водах ( крупнодисперсные малоподвижные). Аномальное количество околоплодных вод является типичным признаком ВУИ плода. Многоводие встречается с частотой от 4,9% (при инфекционно-воспалительных заболеваниях матери) до 67,2% (при доказанной внутриматочной инфекции) [14].

Одной из причин возникновения многоводия является нарушение функции амниона-избыточная продукция околоплодных вод амниотическим эпителием и задержка их выведения. Уменьшение заглатывания вод плодом происходит вследствие нарушения его функционального состояния и ухудшения основных параметров его биофизического профиля[23]. Механизм развития маловодия до конца не изучен. Возможно, на фоне кислородной недостаточности происходит перераспределение кровотока для обеспечения жизненно важных органов, минуя легкие и почки, которые являются основными источниками продукции амниотической жидкости в конце беременности. Гиперэхогенная взвесь, представленная отторгнувшимся амниональным эпителием в конгломерате с лейкоцитами, является сомнительным маркером ВУИ[8]. Амниотические тяжи, не связанные с мелкими частями плода, свободно располагающиеся в амниотической полости, также являются маркерами амнионита[20].

К ультразвуковым маркерам плацентита относятся: увеличение толщины плаценты (отек по сравнению с гестационной нормой); появление кистозных полостей в плаценте или формирование псевдокист, эхографическими особенностями которых является неправильная форма, наличие гиперэхогенного венчика по краю кисты, отсутствие турбулентного движения жидкости во внутренней структуре. Ультразвуковая картина плацентита зависит от стадии процесса. Отек плаценты носит чаще всего транзиторный характер, наблюдается в период разгара заболевания, длится около 2-8 недель [8,17]. Обратные изменения в плаценте проявляются постепенным снижением ее эхогенности, ромализацией толщины и эхоструктуры. Утолщение базальной мембраны плаценты происходит при длительно текущем инфекционном процессе.

Эхографическими маркерами собственно инфекционными поражениями плода являются: пиелоэктазия, вентрикуломегалия, гепатомегалия, кардиомегалия с гидроперикардом, линейные гиперэхогенные включения перивентрикулярных зон головного мозга плода и т.д. Именно эти маркеры наиболее значимы для прогнозирования рождения ребенка с ВУИ. В настоящее время общепризнано, что одной из самой кислородзависимой и наиболее чувствительной к повреждающему действию гипоксии и инфекции является нервная ткань. Гипоксия задерживает миелинизацию нервных волокон. Обусловливает возникновение дисплазии сосудов,замедляет созревание гематоэнцефалического барьера, повышенная проницаемость которого является ключевым моментом в возникновении органической патологии центральной нервной системы при ВУИ[15]. Практическая применяемость маркеров зависит от их чувствительности, специфичности и точности. По мере выраженности инфекционных перинатальных поражений плода информационная значимость параметров существенно меняется. Для определения функционального состояния плодовоплацентарной системы необходимо комплексное эхографическое исследование всех параметров с учетом их информационной значимости, что позволит прогнозировать тяжесть инфекционных осложнений у плода и новорожденного.

ЛИТЕРАТУРА

1. Кан Н.Е., Орджоникидзе Н.В. Современные представления о внутриутробной инфекции // Акушерство и гинекология.2004. №6.с.3-5.
2. Григорьеи К.И. Внутриутробные и неонатальные инфекции// Медицинская помощь. 2004.№5.с.7-15.
3. Самсыгина Г.А., Буслаева Г.Н., Непокульчицкая Н.В. Гематологическая и иммунологическая характеристика внутриутробных инфекций у детей // Педиатрия.1997. №4.с.59-62.
4. Царегородцев А.Д., Рюмина И.И. Заболеваемость новорожденных внутриутробными инфекциями и задачи по ее снижению в РФ// Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2001.№2.с.4-7.
5. Stray-Pedersen B. New aspects of perinatal infections// Ann. Med.1993. V 25.№ 3. P.295-300.
6. Макаров О.В., Бахарева И.В., Таранец А.Н. Современные представления о внутриутробной инфекции // Акушерство и гинекология.2004. №1с.10-12.
7. Цхай В.Б., Прахин Е.И., Даценко А.В. Особенности перинатального периода при внутриутробном инфицировании // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2002. №6.с.14-18.
8. Перинатальное акушерство: Учебное пособие для студентов медВУЗов // Под ред. Цхай И.Б. М.: Медицинская книга. 2003.с.263-411.
9. Фризе К., Кахель В. Инфекционные заболевания беременных и новорожденных.М.: Медицина. 2003. с.424.
10. Сидорова И.С., Радзинский В.Е.Профилактика внутриутробной инфекции. Проект протокола. М.2006.с.43.
11. Yoon B.H., Romero R., Park G.S. Fetal exposure to an intra-amniotic inflammation and development of cerebral palsy at the age of three years // Am.G. Obstet.Gynecol.2000. V/182.№3.P.675-681/
12. Заплатников А.Л., Коровина H.A., Корнева Н.Ю. Внутриутробные инфекции: диагностика, лечение, профилактика// Лечащий врач.2005.№8.с. 54-62.
13. Корнева М.Ю. Критерии диагностики врожденной инфенкции и состояние здоровья внутриутробно инфицированных детей.: Дисс. ..к.м.н. М.2005.с.150.
14. Сидорова И.С..Макаров И.О., Матвиенко И.А. Состояние фетоплацентарной системы при высоком риске внутриутробного инфицирования плода// Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2000. №2.с.5-8.
15. Кулаков В.И., Орджоникидзе Н.В., Тютюник И.Л. Плацентарная недостаточность и инфекция. М.2004.с.234.
16. Цхай В.Б.,Волков Н.А. Возможности ультразвуковых методов исследования в диагностике внутриутробного инфицирования.// Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии, педиатрии. 2000. №2.с.89-95.
17. Кан Н.Е. Современные технологии в диагностике и прогнозировании ВУИ. М.2005.с.254.
18. Оценка состояния плода. Кардиотокография. Допплерометрия. Биофизический профиль: Учеб.пособие// Под ред. Воскресенского С.Л. Минск. Книжный дом., 2004.с.304.
19. бойкова Ю.В. Клинические и эхографические аспекты патологии плаценты. М.2005.С.154.
20. Савельева Г.М. Достижения и перспективы перинатальной медицины. Акушерство
21. Допплерография в акушерстве / Под ред. Медведева М.В. / Реальное время. 1999.с.243.
22. Агаева З.А. Комплексная оценка состояния системы «мать-плацента-плод» у беременных с высоким инфекционным индексом: Дисс.канд.мед.наук. Краснодар.2003.с.154.
23. Ушницкая Е.К., Орджоникидзе Н.В. Современные представления о многоводии // Акушерство и гинекология. 2004. №2. с.6-8.