ТҮЙІН
Доказано, что сосудистая стенка у каждого человека имеет определенные слабые места, речь идет о месте взаимодействия сосудистой стенки и кровотока. Эти слабые места становятся еще слабее у лиц с определенной генетической предрасположенностью. Предлагается 6 основных принципов профилактики и лечения атеросклероза.
Атеросклероз - один из грозных заболеваний нового тысячелетия. И, как показывает практика, частота возникновения обусловлена такими факторами, как изменение социальной среды обитания человека. В развитии атеросклероза просматриваются три направления. Первое связано с нарушением обмана липидов, второе- с изменением реологических свойств, и конкретно, с состоянием тромбоцитов и свертывающей системы. Третье направление - это механизм клеточных нарушений. Рассмотрим нарушение обмена липидов. Большое значение имеет высокое содержание в крови холестерина. Холестерин представляет собой жироподобное вещество, входящее в состав клеточных мембран, кроме того, он является предшественником желчных кислот и стероидных гормонов. В крови холестерин переносится особыми сферическими частицами, состоящими как из липидов, так и белка, отсюда и название «липопротеиды». Говорят о трех видах липопротеидов: высокий (ЛИВП), низкий(ЛПНП) и очень низкий (ЛПОНП) плотности. ЛИНП представляет основной атерогенный класс липопротеидов, они содержат до 60-70 % общего холестерина сыворотки.
Формально большее значение имеет рост концентрации так называемых аполипопротеидов или, как их сейчас называют, апоВ и апоА, которые являются носителями липидных молекул ЛПНП и ЛПОНП, а апоА, в частности, носителем липидных молекул ЛПВП. В основе названного патологического процесса лежит мутация структурного гена, кодирующего синтез рецептов. Этот дефект уменьшает плотность рецептов, связывающих ЛПНП и ЛПОНП, а точнее апоВ. Низкая плотность этих рецептов уменьшает связывание и, как исход избыточное накопление в свободно циркулирующей крови ЛПНП и нарушение их метаболизма. Носительство этого мутантного гена может быть гомозиготным или гетерозиготным. В первом случае заболевание и клинические проявления атеросклероза возникают в детстве, во втором случае развиваются к 40 годам жизни человека. В самые последние годы обнаружили мутацию генов, ответственных за функцию клеток печени и энтероцитов, и что сама сыворотка крови обладает атерогенными свойствами, т.е. способно вызывать накопление липидов.
Еще раз подчеркнем, что в основе этих нарушений обусловленные факторы, совершенно определенная мутация гена. Отсюда семейные гиперлипидемии. Все это дает нам право говорить о большей частоте заболеваемости в семье, факторах риска, связанных с неблагополучными семьями, такова первая линия. Нарушения свертываемости крови. Речь идет о накоплении особого липида, так называемого простаноида. Этот липид не входит в состав холестерина, однако, он тесно связан с активностью свертывающей системы, в частности, активностью тромбоцитов. Под влиянием простаноидов активность свертывающей системы значительно повышена. Теперь о том, что стало известно в последнее время. Под влиянием гемодинамического удара происходящее повреждение эндотелия запускает репаративный процесс, при котором выявляется ряд слабых мест, часть из которых тоже носит генетически обусловленный характер.
Сейчас доказано, что сосудистая стенка у каждого человека имеет определенные слабые места, речь идет о месте взаимодействия сосудистой стенки и кровотока. Такие участки хорошо известны: бифуркации, места отхода и изгибов сосудов, той же аорты, т.е. те участки, которые подвергаются гидравлическим или гемодинамическим ударам. Но эти слабые места становятся еще слабее у лиц с определенной генетической предрасположенностью. Там, где имеется названная генетическая предрасположенность, там эндотелий, выполняющий в норме функцию очень сложного, но зато надежного барьера, перестает выполнять свои нормальные функции и проницаемость его резко увеличена.
Эта повышенная проницаемость эндотелия, помимо генетической обусловленности, поддерживается и усиливается высоким содержанием холестерина, ЛГШП, повышенным артериальным давлением, механическими и химическими повреждениями. На поврежденный эндотелий с его повышенной проницаемостью накладывается адгезия тромбоцитов и пролиферация гладко-мышечных клеток. Этот процесс адгезии тромбоцитов сопровождается местным накоплением липидов с пропиткой этих участков сосудистой стенки липидами, местным увеличением синтеза глюкозааминогликанов, локальным образованием коллагена и эластина. Накопление последних двух обуславливает образование бляшки. Замечено, что атеромы образуются у лиц, у которых имеется определенная мутация в группе так называемых онкогенов. Онкогены - это группа генов, ответственных за рост клеток, за пролиферацию, за репаративные процессы. Мутация этих генов приводит к тому, что образуются эти пенистые клетки, формирующие в дальнейшем атеромы. Выявление измененых онкогенов дало начало моноклональной теории атеросклероза. Названные пенистые клетки очень активно поглощают ЛЛНП. Они имеют для этого специальные рецепторы. Дальше в этих клетках идет секреция коллагена, эластина и той фибробластической субстанции, в которой в дальнейшем формируется развитие склероза как такового.
Сложный характер влияния семейно-наследственного фактора на заболеваемость атеросклерозом объясняется не в малой степени особенностями персистенции интегративной вирусной инфекции Эпштейна- Барра, при которой геном вируса встраивается в хромосомы клеток хозяина и может передаваться вертикально (от клетки к клетке), а также горизонтально (от человека к человеку). О связи атерогенеза с нарушениями углеводного обмена, в частности, связи с сахарным диабетом замечено давным-давно. У лиц, страдающих сахарным диабетом второго типа (инсулиннезависимым), атеросклероз выражен больше. Мы знаем, что одно из названий сахарного диабета второго типа- макроангиопатический вариант, в отличие от первого типа, который является микроангиопатическим. Макроангиопатия — это не что иное, как атеросклероз крупных сосудов. Оказалось, что есть определенная группа лиц, у которых имеется генетически обусловленный или генетически закрепленный гиперинсулинизм. Он постоянно поддерживается, закрепляется и даже усиливается нашим стереотипным характером питания. Дробное питание с избытком углеводов, жиров все время стимулирует выброс инсулина. Возникающий гиперинсулинизм индуцирует перегрузку тканей липидами. Эта перегрузка приводит к тому, что количество рецепторов липопротеидов и инсулина начинает на глазах уменьшаться. Уменьшается число рецепторов к липопротеидам и к инсулину, в результате чего увеличивается содержание циркулирующих с кровью свободных липидов. Поскольку речь идет о нарастании атерогенных липидов, то это в свою очередь усиливает процесс атерогенеза. Таким образом, в последнее время все больше и больше говорят о причастности гиперинсулинизма к формированию атеросклероза.
Диагностика атеросклероза - одна из самых сложнейших проблем. Очевидно, что выявление гиперхолестеринемии, дислипидемии, ЛЛНП и ЛПОНП говорит лишь об определеннойі генетической обусловленности. Верефикация атеросклероза по имеющимся проявлениям ИБС недостаточна. Клиническое значение атеросклероза очень неоднозначно, хорошо и давно известен факт, что для жизни человека имеет значение не распространенность атеросклероза, а локализация атеросклеротической бляшки, а самое главное - степень гемодинамических расстройств, обусловленная образованием атеросклеротической бляшки и вторичные осложнения, и, прежде всего, образованием тромба.
В докладах ВОЗ, посвященных проблеме атеросклероза, учтены наиболее реальные и доступные исследования для выявления группы населения с большими факторами риска и самих больных. Обследовалось 361662 мужчин в возрасте 35-37 лет в течение 6 лет. При уровне холестерина 1,8 г/л (4,7 ммоль/л) умерли 1155 человек, при уровне 2,6 г/л (6,8 ммоль/л) - 1877, при уровне 3,4 г/л (8,5 ммоль/л) - 4332, а при уровне холестерина сыворотки 3,9 г/л (10,2 ммоль/л) уже 6139. Предлагается 6 основных принципов профилактики и лечения атеросклероза: удаление атерогенных липопротеидов; стимулирование обратного транспорта холестерина с помощью Л11ВП иіли фосфолипидных аналогов; диета с ограничением потребления холестерино содержащих продуктов; ингибирование биосинтеза холестерина; индуцирование окисления холестерина; улучшение реологических свойств крови и антиагрегантных свойств эндотелиальных клеток.
Лекарственная терапия, по рекомендации ВОЗ, должна начинаться при уровне холестерина плазмы более 2,49 г/л (6,5 ммоль/л) для лиц, имеющих 2 фактора риска и более 2,2 г/л (5,7 ммоль/л) при наличии ИБС и 2 факторов риска. Диета больных атеросклерозом предусматривает поступление основных и очевидных источников насыщенных жирных кислот и холестерина. Это задача часто сочетается с необходимостью снижения энергетической ценности рациона. Важно обеспечить достаточное количествоіштаминов, минеральных солей и микроэлементов. Рекомендуются фрукты, овощи, бобовые (горох и бобы), злаки и витаминизированный хлеб. Мясо птиц и рыба - поставщики белка, железа. Молоко лучше пить обезжиренное. Орехи содержат ненасыщенные жирные кислоты, в яйце белок значительно полезней желтка. Источником полиненасыщенных жирных кислот (линолевой кислоты) являются подсолнечное, кукурузное и соевое масло, а также рыбий жир. В этих маслах содержатся также и мононенасыщенные кислоты (олеиновая).
Необходимо исключить продукты, содержащие большие количества холестерина: яичный желток, субпродукты, мясо животных, сливочный жир. Лекарственная терапия по рекомендации ВОЗ, должна начинаться при уровне холестерина плазмы более 2,49 г/л (6,5 ммоль/л) для лиц, имеющих 2 фактора риска и более 2,2 г/л (5,7 ммоль/л) при наличии ИБС и 2 факторов риска. Для реального снижения15одержания холестерина используют ионообменную смолу холестерин (вазозан). Этот препарат входит в группу секвестрантов желчных кислот. В суточной дозе 15 г. холестериризует нерастворимые комплексы холатов, которые удаляются из организма, что вызывает повышенное потребление холестерина для их новообразования. Препараты следующего ряда - производные фибровой кислоты безофибрат, гемфиброзил. Под влиянием снижается содержание триглицеридов и растет концентрация холестерина ЛПВП при снижении его в ЛЛНП на 10-15 %. Доза - 300-600 мг дважды в день.
Антиоксиданты: пробукол и никотиновая кислота. Пробукол снижает уровень холестерина ЛЛНП, но иДИВП на 15-25 %. Но при назначении пробукола заметно ускоряется катаболизм ЛЛНП, отмечена регрессия ксантом. Доза - 500 мг (2 таблетки) 2 раза в день. С приемом никотиновой кислоты, связан ряд обстоятельств. Суммарная антиатерогенная доза 36 г. Более удачен препарат ловастин - ингибитор КоА - редуктазы, который эффективно снижает синтез холестерина. Доза 20-80 мг/ день. У 5%больных возможна индивидуальная непереносимость. Длительность курса до 2 лет. Фосфолипидные препараты (эссенциале) при введении в кровеносное русло действуют как самостоятельные акцепторы ХС, удаляя его избыток из эндотелия артерий; улучшают функцию ЛПВП, повышают способность к репарации мембран гепатоцитов и восстановлению, таким образом, их функциональной активности Эссенциале принимается по 2 капсулы 3 раза віцёнь, курс 3 недели. Возможно внутреннее введение 10 мл/день. Все чаще применяют активные методы лечения: гемосорбцию с применением неселективных угольных адсорбентов, механическое удаление холестерина из плазмы крови в различных модификациях с применением иммуносорбентов (моно и поликлональных AT) или просто посредством замены плазмы. Существует метод непрерывной плазмоэкстракции. Из плазмы экстрагируют липиды, не повреждая белковые компоненты липопротеидных частиц.
ЛИТЕРАТУРА
1. Внутренние болезни, под редакцией Б.И.Шулутко.