Особенности финансирования стационарной помощи до внедрения единой национальной системы здравоохранения в республике Казахстан

B 2006 году Президент Республики Казахстан Н. А. Назарбаев в своем Послании народу Казахстана подчеркнул: «...фундаментом динамично процветающего общества может быть только современная, конкурентоспособная и открытая рыночная экономика...». В февральском Послании народу Казахстана «Новый Казахстан в новом мире» за 2007 год Президент ставит конкретную задачу - «адресная социальная поддержка и развитие социальной сферы на рыночных принципах» [1,2]. Резолюция ВО3 в 2005 году призывала страны развивать их системы финансирования здравоохранения, чтобы обеспечить доступ всех людей к необходимым услугам без риска финансовых потерь, связанного с оплатой за медицинскую помощь. Резолюция определила всеобщий охват населения как: доступ к необходимым медицинским услугам; защита от финансовых рисков; доступность каждому[3,4].

Все страны-участники ВО3 должны иметь государственный механизм мониторинга и развития качества здравоохранения, включающий способы измерения эффективности лечения, степени удовлетворения потребностей пациентов и стоимостной эффективности. Динамика основных показателей здравоохранения в Республике Казахстан свидетельствует о ежегодном увеличении бюджетных средств, направляемых в сферу здравоохранения. Так, в период с 2001 по 2009 гг. объем финансирования на гарантированный объем бесплатной медицинской помощи (ГОБМП) увеличился с 42,2 до 288,1 млрд. тенге, т.е. почти в 7 раз. При этом, расходы здравоохранения в среднем на одного жителя соответственно возросли с 4 109 тенге в 2001 году до 28 965 в 2009 году. Таким образом, общий объем только государственного финансирования отрасли будет составлять более одного миллиарда долларов США (без учета финансовых средств, циркулирующих в фармацевтической отрасли и в сфере частного медицинского предпринимательства).

Однако показатели заболеваемости населения характеризовались ростом или оставались на высоком уровне, несмотря на значительное увеличение бюджетных ассигнований, что указывает на неэффективное управление финансовыми средствами в области здравоохранения [5-7]. Нами проведено исследование особенностей финансирования стационарной помощи в 2009 году в РК до внедрения в стране системы Единого плательщика. На наш взгляд, исследование представляет большой практический и теоретический интерес.

Материалы и методы исследования: Контент - анализ нормативно - правовой базы отрасли здравоохранения, данные базы ТОО «Мединформ».

Результаты и обсуждение: Приоритетным направлением в здравоохранении, как признано мировым сообществом, является профилактика хронических неинфекционных заболеваний, составляющих глобальное бремя травматизма, преждевременной смертности на уровне ПМСП, однако несмотря на это, по данным базы данных Европейского регионального бюро ВО3 «3доровье для всех» в 2000 году расходы на стационарную помощь в Казахстане составляли 53,6% от общих расходов на здравоохранение (WHO, 2007/ Европейское региональное бюро ВО3, 2007год.) [8, с. 48]. Как известно, начиная с 2005 года в соответствии с Бюджетным кодексом РК, бюджеты всех областей формировались на областном уровне, и решения о выделении бюджетных ассигнований принимались областными органами управления здравоохранения. Они отвечали за оперативное управление, планирование и выделение ресурсов на оказание населению медицинской помощи в рамках ГОБМП, финансирование поставщиков медицинских услуг[8, с. 41].

В 2006 году, 6 октября, вышло Постановление Правительства Республики Казахстан N 965 «Об утверждении Правил возмещения затрат медицинских организаций за счет бюджетных средств и оказания платных услуг в организациях здравоохранения и порядка использования средств от платных услуг, осуществляемых государственными организациями здравоохранения», согласно которому для стационаров была разработана методика финансирования за пролеченный случай по клинико-затратным группам. 29 декабря 2006 года вышел Приказ Министра здравоохранения Республики Казахстан № 664 «О проведении апробации нового перечня клинико-затратных групп», в котором были утверждены новый перечень клиникозатратных групп и 4 пилотных региона (Актюбинская, Восточно-Казахстанская, Карагандинская области и г. Алматы) для проведения апробации.

Однако, по ряду объективных причин, среди которых несовершенство протоколов диагностики и лечения, отсутствие контроля над распределением затрат на здравоохранение из местных и республиканского бюджетов, отсутствие в стране центров доказательной медицины, внедрение пилотного проекта по КЗГ не нашло своего логического завершения. Медучреждение, не вошедшее в пилотный проект по апробации перечня клинико - затратных групп (КЗГ), должно было получать средний тариф на больного по республике. Причем, утвержденная система тарифообразования предусматривала оплату за усредненный случай, независимо от нозологии, без учета включения затрат на обновление основных средств, не учитывая исход лечения, результаты экспертизы контроля качества.

В этом случае не было детализации и фактически обоснованных тарифов, не было так называемой «прозрачности расходов». При этом, фактически, по-прежнему работала система посметного бюджетирования, основанная на расходах, с платежами, определяемыми и осуществляемыми перспективно. Сумма финансирования стационарной помощи определялась на основе анализа объема работ стационара за предыдущий период. Оплата поставщиков определялась и осуществлялась перспективно, но основу бюджета составлял прогноз затрат, который базировался на структуре расходов в прошлом [9-15]. Если фактическое число пролеченных больных, при оплате по заявленному бюджету, было больше, чем запланировано, то стационар нес связанные с этим расходы. Соответственно, он сохранял возможную экономию за счет сокращения объема запланированных работ. Например, планировалось 250 хирургических случаев, реально же больница пролечила 200 или 300 случаев.

И в том и в другом случае она получила согласованный объем финансирования за 250 случаев. В первом случае стационар получил экономию, во втором - потерял. Отсюда следует, что реальный объем финансовой ответственности стационара зависел от того, каков будет плановый объем работ. Если удавалось правильно рассчитать и спланировать возможный объем больных, и фактический объем соответствовал бы плановому, стационар ничего не выигрывал и ничего не проигрывал. При этом стационар нес основную часть финансовых рисков за возможное превышение фактических расходов над планируемыми.

Обычно, при сметном бюджетировании правила ограничивают возможность поставщиков переводить средства с одной статьи на другую, и, следовательно, отсутствует стимул или механизм достижения наиболее эффективного распределения расходов. Так как больницы не отвечают за решения по распределению ресурсов, у них даже нет стимула к определению того, какова может быть наиболее эффективная структура расходов. После перечисления бюджета больнице, последняя, практически, не несёт ответственности за количество и качество предоставляемых услуг. Уровень оплаты не связан с результатом деятельности несмотря на то, что бюджеты могут корректироваться в текущем году для отражения изменений в использовании средств.

Все это могло побудить стационары объективно оценивать направления поликлиник, отказываясь от случаев, не требующих госпитализации; во-вторых, создавать стационарозаменяющие формы медицинской помощи (дневные стационары, амбулаторную хирургию и т.д.). В тоже время, медицинская организация не была заинтересована в том, чтобы делать высокотехнологичные манипуляции, стационары старались завысить план по объему стационарной помощи, чтобы повысить объем гарантированного финансирования и снизить свои финансовые риски, и брались только за малозатратные случаи. Одна из причин сложившейся ситуации заключалась в низкой степени самостоятельности государственных организаций здравоохранения; и отсутствие квалифицированных менеджеров также тормозило развитие конкуренции в отрасли [16-18].

В условиях существовавшей децентрализации бюджета здравоохранения до областного уровня, жители районов и городов не могли получить медицинскую помощь вне своего района. Это связано с тем, что действующей тогда системой планирования и реализации бюджетных программ предусматривалось, что финансирование основано на принципе административного прикрепления граждан (то есть территориально). Пациент имел право на ГОБМП в клинике региона, в котором он был прописан, при обращении же в клинику вне прикрепления, пациент вынужден был сам оплачивать расходы (кроме случаев экстренной госпитализации), что приводило к искусственному росту показателя экстренной госпитализации.

Таким образом, оплата стационарной помощи до 2009 года осуществлялась областными и городскими департаментами здравоохранения по индивидуальному финансированию из местных и республиканского бюджетов. Все эти моменты хорошо характеризуют прежнюю систему финансирования как не эффективную и не объективную, демонстрируя следующие основные недостатки: Неравенство граждан в обеспечении конституционного права на получение гарантированного объема бесплатной медицинской помощи; Отсутствие возможности выбора медицинских услуг, свободного выбора врача, медицинской организации; Отсутствие мотивации для открытой конкуренции между поставщиками; Отсутствует механизм географического распределения (выравнивания) ресурсов здравоохранения; Присутствуют теневые платежи; Создаются условия для «уплывания» национальных средств за рубеж; Нет ориентированности на результат.

Указом Президента Республики Казахстан от 13 сентября 2004 г. № 1438 утверждена Государственная программа реформирования и развития здравоохранения Республики Казахстан на 2005-2010 годы [19], в которой была заложена задача разработки механизмов эффективности использования средств выделяемых на систему здравоохранения. В 2010 году с целью совершенствования отрасли здравоохранения внедряется Единая национальная система здравоохранения, которая предполагает: - формирование конкурентной среды оказания медицинских услуг; - свободный выбор пациентом врача и медицинской организации; -прозрачность оказываемых медицинских услуг (оплату по фактическим затратам); - ориентацию на конечный результат.

Оплата услуг стационарной помощи будет осуществляться за счет средств республиканского бюджета, в целях чего создан Комитет оплаты медицинских услуг с территориальными подразделениями. Тем самым будет реализован принцип 'деньги следуют за пациентом. Все эти новшества позволят поднять уровень качества предоставляемых медицинских услуг и приблизить их к международным стандартам. Таким образом, выявленные основные особенности и недостатки системы финансирования стационарной помощи в 2009 году привели к неравномерному распределению финансовых средств на оказание стационарной помощи в регионах. Это стало проявлением нарушения конституционных прав пациентов на право получения медицинской помощи в рамках ГОБМП [20].

ЛИТЕРАТУРА

1. Назарбаев Н.А. Послание Президента народу Казахстана «Новый Казахстан в новом мире (Часть I)» // «Казахстанская правда». -08.12.2011 г., декабрь-08.- № 394-395 (26785-26786), С. 1-3.
2. Назарбаев Н.А. Послание Президента народу Казахстана « Стратегия «Казахстан-2030» на Новом этапе развития Казахстана 30 важнейших направлений нашей внутренней и внешней политики (Часть II)» // «Казахстанская правда». -08.12.2011 г., декабрь-08.- № 394-395 (26785-26786), С. 1-3.
3. Кишман М. Финансирование систем здравоохранения: путь к всеобщему покрытию населения// «Актуальные вопросы формирования здорового образа жизни, профилактики заболеваний и укрепления здоровья»- 2011.- №1, стр.16.
4. «Финансовый кризис и глобальное здравоохранение» Доклад Консультации высокого уровня, Всемирная организация здравоохранения, Женева, 19 января 2009 года. Информационная записка 2009/1.
5. Akanov A.A., Kamaliev M.A. System of public health services of Republic of Kazakhstan: a current condition, problems, prospects /S.D. Asfendijarov Kazakh National Medical University, Almaty city, Republic of Kazakhstan.
6. Биртанов Е.А. Определение приоритетов бюджетных инвестиций в системе здравоохранения Республики Казахстан /Вестник Казахского национального медицинского университета им. С.Д. Асфендиярова.- 2010.- № 1.- С. 5-6.
7. Биртанов Е.А., Аканов А.А., Камалиев М.А. В поиске оптимальной модели финансирования здравоохранения /Актуальные вопросы формирования здорового образа жизни, профилактики заболеваний и укрепления здоровья. - 2010. - № 1. - С.5-8.
8. Максут Кульжанов, Бернд Речел. Системы здравоохранения: время перемен// «Казахстан. Обзор системы здравоохранения»-2007.- том 9. - №7. - стр. 41 - 48.
9. Аканов А.А., Камалиев М.А. Система здравоохранения Республики Казахстан: современное состояние, проблемы, перспективы.// Электронный научный журнал - Социальные аспекты здоровья населения //10.09.2010 г.
10. Дерновой А.Г. Здравоохранение Казахстана - вчера, сегодня, завтра: материалы III съезда врачей и провизоров Республики Казахстан. Астана, 2007. - С. 3-9.
11. Здоровье населения Республики Казахстан и деятельность организаций здравоохранения в 2009 году//Статистический сборник, Астана.- 2010. - 309 с.
12. Даирбеков О.Д., Захаров И.С., Лаврентьева И.К. Здравоохранение города Алматы в переходный период. Алматы, 1998. - 128 с.
13. Девятко В.Н., Захаров И.С. Сравнительный анализ финансирования учреждений и государственных предприятий, оказывающих гарантированный объем бесплатной медицинской помощи// Бюлл. НИИ им. Н.А. Семашко. 2003. Вып.6. С.117-119.
14. Биртанов Е., Ахметов В., Гаврилов С., Рахимбекова Д., Баймагамбетова М., Иванченко Н., Салов Р. Проблемы стационарной медицинской помощи в Республике Казахстан.- Алматы, 2007.- 150 с.
15. Биртанов Е.А., Балгимбеков Ш.А., Сыбанбаева Л.С. Руководство по внедрению современных принципов управления качеством медицинских услуг на уровне медицинских организаций: Методические рекомендации.- Алматы, 2008.- 44 с.
16. USAID - Система оплаты стационаров по пролеченному случаю: пошаговое руководство для разработки и внедрения в странах с низким и средним уровнями доходов - декабрь 2005 г.- стр.16.
17. Шишкин С.В. 2007. Стратегии трансформации государственных гарантий оказания бесплатно медицинской помощи. "SPERO". 7. С. 27-50.
18. Экономика здравоохранения. Авт. коллектив: Л.С. Засимова, М.Г. Колосницына, И. М. Шейман, С. В. Шишкин и др. — М.: ГУ ВШЭ. 2009.
19. Государственная программа реформирования и развития здравоохранения на 2005-2010 годы.
20. Конституция Республики Казахстан.