К вопросу судебно-медицинской оценки танатогенеза и механизма образования множественных, сочетанных травм опорно-двигательного аппарата при дорожно-транспортных происшествиях

В настоящее время травмы являются одной их трех основных причин смерти населения Республики Казахстан. К сожалению, смертность от травм - это удел лиц молодого и среднего возраста и гибель молодого 20-летнего человека с учетом его трудового потенциала и возможности воспроизводства населения не соответствует смерти 85-летнего. Например, гибель 20-летней женщины в автокатастрофе приравнивается к смерти 50 человек, если средняя продолжительность жизни в стране равняется 70 годам, к сожалению, за шесть месяцев 2011 года на дорогах Республики Казахстан умерли в условиях дорожно-транспортных происшествий 994 человека.

Нами подробно изучены истории болезни и протоколы вскрытия умерших от сочетанных множественных травм в течение 2005-2010 годов (всего 148 человек) в Южно-Казахстанском филиале «Центра судебной медицины» М3 РК. В основном это были лица трудоспособного возраста: 72,6% были моложе 60 лет, 27,4% старше 60 лет. Распределение по срокам летальных исходов была следующим: 35,3% умерли в течении 1-х суток, из них 20,9% в течении 3-х часов с момента поступления в больницу скорой медицинской помощи города Шымкента, в срок от 1-го до 3-х суток 12,1%, от 4-х до 7-ми суток - 21,6%, свыше 7-и суток - 31,0%. При этом обращает на себя внимание увеличение числа реанимационных долгожителей последние годы, что является результатом совершенствования интенсивной терапии, прежде всего за счет использования современной дыхательной аппаратуры и антибиотиков ІУ-У поколений.

Распределение по доминирующему повреждений было следующим: сочетанная черепно-мозговая травма 48 (32,4%); сочетанная спинно-мозговая травма 5 (3,4%); сочетанная травма груди 29 (19%); сочетанная травма двух и более полостей 40 (27%). Как видно, из этих данных среди умерших отмечается увеличении в 2 раза сочетанных черепно-мозговых травм и более чем сочетанных травм груди. Повреждение внутренних органов наблюдались у 102 (76,4%) пострадавших распределение которых представлено в таблице №1.

Наиболее частыми повреждениями были гемо- и пневмоторакс /соответственно 52 и 35 человек/. Источниками образования гемоторакса в подавляющем большинстве случаев были межреберные артерии, пересеченные отломками ребер при их множественных переломах. Пневмоторакс возникал также при ранений легочной артерии острыми отломками. Повреждения костей скелета наблюдались практически у всех пострадавших указанное ниже таблицы №2.

Таблица 2 - Повреждения костей скелета у пострадавших.

55

В подавляющем большинстве случае переломы были множественными, у половины из них двухсторонними, 10% по 2 и более линиями с формированием флюктуирующего реберного клапана. Переломы костей голени, стоп и бедер были основными среди переломов длинных костей, причем они имели сложную многооскольчатый характер с обширными повреждениями мягких тканей.Проявлениями высокоэнергетического воздействия было большое число переломов костей таза, из которых захватывали передние и задние полукольца таза с ротационной и вертикальной нестабильностью. Кости черепа и лица являются наиболее ранимыми при автомобильных травмах, поэтому летальность при них составляло 40,6%. Нами прослежены причины смерти в раннем периоде травматической болезни от множественных сочетанных травм.

Таблица 3 - Сроки и причины летальных исходов.

Непосредственными причинами смерти в раннем периоде были тяжелые множественные повреждения костей мягких тканей и внутренних органов, которые вызвали острую кровопотерю и шок 53 (35,8%) пострадавших, отек и дислокация у 23 (15,6%). Если пострадавшие переживали острый период, то в сроке свыше 3-х суток на первый план в качестве непосредственных причин смерти выходили гнойные осложнения и эмболии. Роль повреждений опорно-двигательного аппарата в танатогенезе сочетанных травм достаточно высока. Из 148 умерших переломы костей таза, позвоночника и крупных сегментов опорно-двигательного аппарата были у 64 пострадавших от дорожно-транспортного происшествия. Они значительно увеличивали общую кровопотерю у пострадавших с сочетанной травмой и способствовали летальному исходу.

В танатогенезе пациентов умерших в интервале 2-24 часа, основную роль играли тяжелые переломы таза, множественные переломы крупных сегментов конечностей. Ошибки диагностики были обнаружены на секции 43% пациентов. Чем меньше был срок жизни пациента, тем больше было ошибок, поскольку времени для сложных обследований не хватило. Из секционных находок на первом месте стоят переломы ребер, когда их число оказывались больше, чем по данным прижизненной рентгенографии, затем идут переломы тел и остистых отростков позвонков, которые в большинстве случаев невидно при обзорных рентгенограммах в передней и задней проекции, далее изолированные переломы костей таза.

Изученных нами секциях 148 наблюдениях по механизму повреждений на первом месте стоят сочетанные травмы - ДТП, наезды на пешеходов, травмы в салоне автомобиля, опрокидывания транспортного средства. Механизм повреждений при автомобильных травмах достаточно разнообразный. Основным фактором определяющим тяжесть травмы является скорость автомобиля. При скорости менее 24км/час как правило не бывает травмы со смертельным исходом, за исключением тех случаев, когда автомобиль переезжает туловище человека (данные представлены в таблице №4).

Таблица 4- Частота различных видов ДТП

Множественность повреждений при автотравмах обусловлено высокой энергией скоростью, массой автомобиля и многофазностью (по А.А. Салохину) наносимых повреждений. При наезде автотранспорта на пешехода последний получает переломы нижних конечностей и таза, затем отбрасывают на капот и лобовое стекло, в результате получают повреждения черепа и грудной клетки. В следующую фазу пострадавший падает с автомобиля, так как водитель резко замедляет движение, а пострадавший продолжает движение по инерции. При этом пострадавший ударяется с большой силой об тупой предмет (дорожное покрытие и т.д.).

К повреждениям «нижней» половины тела добавляются переломы верхних конечностей, травмы черепа, грудной клетки, брюшной полости. Полученные в первой фазе повреждения усиливаются при ударе боковой частью автотранспорта, пешехода отбрасывает в сторону и он получает травмы нижней конечности, головного мозга, грудной клетки . Для внутри автомобильных травм характерны сочетания черепно-мозговой и челюстно-лицевой травмы, в следствии удара головой и лицом в приборную панель автомобиля. Переломы нижних конечностей часто отличаются с особой тяжестью с разрушением на большом протяжении. Причиной этого является сильный удар одновременно со скручиванием и сдвигом конечности пассажира и водителя. В связи с особой тяжестью автотранспортных травм и их характерным механизмом на протяжении 50 лет постоянно усовершенствуются меры пассивной и активной безопасности автомобиля. Пассивным мерам относятся конструкторские усовершенствования по укреплению корпуса автомобиля, создание должной обтекаемости кузова автомобиля. Активная безопасность автомобиля осуществляется при помощи ремней безопасности, подголовников и воздушных мешков.

Ремни безопасности снижают частоту тяжелых травм на 20-30%. Они фиксируют туловище водителя и пассажиров, благодаря чему снижается количество черепно-мозговых и челюстно-лицевых травм, исключает травму рулевой колонкой. Высокие подголовники оберегают шейный отдел позвоночника, препятствуют его переразгибанию в момент удара сзади. Таким образом, сочетанные и множественные травмы опорно-двигательного аппарата при автомобильных травмах являются одними из основных факторов депопуляции населения Республики Казахстан. Анализ и изучение вида и механизма образований сочетанных множественных травм и улучшение качества первично-медико-санитарной, специализированной помощи при них существенно снизили бы потери населения, главным образом молодого трудоспособного и репродуктивного возраста.

ЛИТЕРАТУРА

1. А.А. Салохин. Судебно-медицинская экспертиза в случаях автомобильной травмы. Москва 1968.
2. Механизм повреждений некоторых внутренних органов человека при травме внутри автомобиля. Карагубенов К.Д. 1980г.
3. Моисеев В.М. Механизм образования повреждений автотранспортом при различных условиях происшествия. Харьков.
4. Летальность у больных политравмой. Ленинград 1981 год.