В «Концепции развития и реформирования здравоохранения и медицинской науки в Республике Казахстан», одобренной постановлением Правительства РК ведущая роль отводится сокращению затратной стационарной помощи и приоритетному развитию поликлинико-амбулаторной технологии. Эти технологии получили большое распространение за рубежом: «Большая амбулаторная хирургия» или «Хирургия дневного стационара». Такой центр организован у нас, он разместился в центре г. Шымкента. В его составе развернут операционно-перевязочный блок, имеется необходимый набор помещений для приема пациентов и палаты для кратковременного послеоперационного наблюдения. Это наблюдение при необходимости может быть до суток и более. Организовано четкое и полное разобщение потоков «чистых» и «гнойных» больных и неукоснительное соблюдение санэпидрежима.
Материалы и методы. За прошедшие 10 лет к врачам Центра обратились 5160 больных. Анализ показал, что среди всей совокупности мужчин было 3670 (71,12%), женщин - 1490 (28,88%), возраст мужчин соответствует от 24 до 68 лет, женщин - от 28 до 62 лет. Таким образом, заболеваемость лиц мужского пола выше заболеваемости женщин в 2,5 раза. Вся совокупность больных представлена тремя группами: посттравматические гнойные осложнения - случайные раны, абсцессы, флегмоны, панариции, лимфадениты, остеомиелиты и другие - 2804 (54,3%) больных, гнойные заболевания - фурункулы, карбункулы, нагноившиеся атеромы и липомы, гидрадениты и другие - 1616 (31,32%) больных, послеоперационные гнойные осложнения и послеинъекционные гнойные осложнения - 740 (14,38%) больных. Превалирующими в лечении этих больных были хирургические методы и применяемые в процессе лечения ран антисептические средства, эффективность действия которых имеет существенное значение.
Гнойно-воспалительные заболевания и гнойные осложнения травм, операций, инъекций и др. в структуре амбулаторных хирургических заболеваний составляют 78%, что согласуется с исследованиями других авторов [8,4,2,5]. Таким образом, лица с гнойными хирургическими заболеваниями составляют 5160 (68%) из поступивших больных, при этом с фурункулами и карбункулами - 864 (16,74%), с нагноившимися атеромами, гидраденитами и липомами - 752 (14,57%). Больных с посттравматическими гнойными осложнениями было 2804 (54,3%), из которых нагноение случайных ран наблюдалось у 366 (13,5%), подкожные панариции - у 916 (32,65%), паронихии - у 406 (14,4%), подногтевые панариции - у 326 (11,8%), регионарные лимфадениты - у 312 (21,8%) и реже - другие осложнения травм - у 22 (0,8%) и у 156 (5,7%) больных - гематогенный остеомиелит.
Послеоперационные гнойные осложнения имелись у 204 (3,94%) и постинъекционные гнойные осложнения - у 536 (10,65%) больных. У 2648 (51,3%) больных с посттравматическими гнойными осложнениями выявлены следующие виды травм: большие травмы, при которых необходимо освобождение от работы - 1512 (57,1%) и микротравмы - 1136 (42,9%). Производственных травм было 928 (35%) и бытовых - 1720 (65%). Обращает на себя внимание тот факт, что только 38,4% травмировавшихся своевременно обратились за медицинской помощью по месту жительства. Остальные 61,6% пострадавших от травм с уже развившимися гнойными осложнениями обратились впервые за медицинской помощью, в среднем, через 5 - 6 дней после травмы. Для установления тех или иных причин травмирующих факторов необходимо знать структуру заболевания и осложнения с учетом локализации. В разбираемой работе совокупности по локализации имеется следующее распределение: пальцы кисти - 1648 (31,93%) больных, пальцы стопы - 352 (6,82%), кисть - 308 (5,96%), верхние конечности - 476 (9,22%), стопа - 392 (7,6%), нижние конечности - 472 (9,14%), лицо -224 (4,3%), туловище - 234 (18,17%) и голова - 354 (6,86%) больных.
Результаты и обсуждение. Как по нашим данным, так и по литературным [1,3,6,7], основным видом лечения гнойных хирургических заболеваний и гнойных осложнений является радикальное хирургическое лечение. В остром периоде, после вскрытия гнойного очага до полного заживления ран под воздействием хирургических и консервативных методов требуется перевязка ран с их санацией и стимуляцией репаративных процессов. Перевязки осуществляли с использованием трех видов антисептиков: раствор фурациллина 1:1000, димексида и 3% раствора перекиси водорода. В первой группе, состоявшей из 2120 (41,1%) раны промывали 3% раствором перекиси водорода и ежедневно перевязывали с раствором фурациллина 1:1000. Средний срок временной нетрудоспособности 12 - 14 дней. Во вторую группу было включено 1870 (36,2%) больных, раны которых промывали также 3% раствором перекиси водорода и перевязывали с использованием димексида.
Длительность временной нетрудоспособности у больных этой группы составила 10 - 12 дней. Третья группа из 1170 (22,7%) больных, раны у которых в первой фазе воспаления промывали 3% раствором перекиси водорода и протеолитическими ферментами, а затем перевязывали 3 - 5 дней мазью левомекола. У этих больных сроки временной нетрудоспособности составили 8 - 10 дней. Таким образом, при воздействии на раны 3% раствором перекиси водорода, протеолитического фермента и мази левомекола достигается высокая бактерицидность, индифферентность для тканей и сокращение первой фазы воспаления. Укорочение второй фазы воспаления происходит под воздействием мази левомекола [1,3,6,8,7]. Из 570 оперированных больных в районных поликлиниках и CBA - у 38% пациентов хирургическое вмешательство было недостаточно радикальным, это, в основном, относилось к больным с гнойными заболеваниями кисти, с абсцессами и флегмонами ягодицы.
При поступлении у всех больных определялся бактериологический состав гнойных очагов. Наши исследования показали, что у 68% больных высевался золотистый гемолитический стафилококк, кишечная палочка составила 8,3%, стрептококк - 9,7%, протей был обнаружен также в 8,4%. У 42% пациентов посев гнойных ран роста микробов не дал. У 92,8% микрофлора гнойных ран была резистентна к пенициллину и у 74,2% - к стрептомицину. B то же время у некоторых пациентов имелась высокая чувствительность к ампициллину, канамицину и тетрациклину. Одновременно 88,4% больных нуждались в экстренном оперативном вмешательстве. Особого внимания заслуживали больные, у которых микрофлора ран состояла из золотистого гемолитического стафилококка. У этой категории пациентов наблюдался лейкоцитоз, высокие цифры СОЭ, выраженная токсическая зернистость эритроцитов. У них, как правило, страдало общее состояние, кроме того, имелась предрасположенность к гиперкоагуляции крови.
Из поступивших больных, мы выделили группу в 314 (5,08%) больных, у которых острая гнойная инфекция сочеталась с сахарным диабетом. B эту группу вошли лица с абсцессами и флегмонами (преимущественно постинъекционными), карбункулами, фурункулами и панарициями. Больные длительно лечились дома (от 15 до 32 дней). Лечение сводилось к введению инсулина, пенициллина, стрептомицина и витаминов. Однако, подобная терапия была малоэффективна и больные обратились к нам, как правило, в тяжелом состоянии: с явлениями прогрессирующей интоксикации, с преобладанием гнойно-некротических процессов, наклонности их к распространению. Таким образом, больные с гнойными заболеваниями и сахарным диабетом нуждаются в ранней стадии выявления и госпитализации, так как только в условиях ЦАХ или стационаре возможно провести комплекс мероприятий, направленных на снятие интоксикации, стимуляцию процессов регенерации, активную и пассивную иммунизацию организма.
Неоправданно и длительное консервативное лечение больных с гнойными маститами (без учета резистентности возбудителя к антибиотикам, применению сульфаниламидных препаратов и др.), которое сводилось к попытке купировать процесс пенициллинотерапии (внутримышечные инъекции, обкалывание гнойного очага). Только комплексная терапия, включающая широкое вскрытие гнойника и устранение застоя в молочной железе, применение антибиотиков широкого спектра, местное применение протеолитических ферментов, гормонотерапию способствует исчезновению гнойного процесса и выздоровлению больных. Таким образом, результаты комплексных, амбулаторных или клинических наблюдений за больными, исследование патогенной флоры ран и определение устойчивости ее к антибиотикам; применение антибиотиков широкого спектра в сочетании с энзимотерапией свидетельствуют об эффективности лечения у пациентов гнойной хирургической инфекции в ЦАХ или поликлиниках.
Высокий процент больных, поступающих в ЦАХ и стационар с запущенными формами гнойной хирургической инфекции, требует срочных организационных мер в поликлиниках, как то: повышение квалификации поликлинических, сельсковрачебных амбулаторных хирургов, организации бактериологических лабораторий, что, как правило, улучшает результаты изучения флоры данной раны с определением резистентности к ним антибиотиков, а также применением протеолитических ферментов. Все выше перечисленные мероприятия должны дать экономический эффект в лечении и способствовать уменьшению сроков временной нетрудоспособности больных.
Выводы. Основным видом возбудителя гнойной хирургической инфекции у амбулаторных больных является гемолитический стафилококк. В поликлиниках и CBA необходимо создать условия для выявления характера микрофлоры ран и определения ее резистентности к антибиотикам. Рациональное хирургическое лечение пациентов в поликлиниках, ЦАХ и CBA должно быть своевременным, комплексным и ранним, что обеспечит минимальные потери дней временной нетрудоспособности.
ЛИТЕРАТУРА
- А. А. Белозор, Е. А. Оганесян, В. С. Даненков, А. С. Даненков: «Опыт работы Центра амбулаторной хирургии в составе больницы скорой медицинской помощи», журнал «Здравоохранение России». №8, 2004г. Стр. 31-34.
- В. А. Девятов, С. В. Петров: «Изобретатель и рационализатор», №5,2008. Стр. 45.
- Б. М. Доценко, Б. М. Костюченок, И. М. Перцов: «Опыт работы в амбулаторной хирургии». Хирургия, №1, 2004. Стр. 136-141.
- Е. Д. Джужильная: «Лечение гнойных ран, флегмоны, абсцессов, панариций и других гнойно-воспалительных заболеваний». Хирургия, №4, 2002. Стр. 12-15.
- А. П. Колесов, В. И. Немченко, А. В.Столбовой - Вестник хирургии,№12, 1998. Стр. 3-7.
- М. К. Надгереев: «Хирургическая инфекция амбулаторных больных». Хирургия, №6, 2000. Стр. 56-58.
- K. Heznader, F. Richterh: «Die wundheilung». Stuart , 2002, 39.
- Т. И. Шраер, А. Н. Леччило, И. П. Баженов, Р. Н. Ан - Хирургия, №7, 2007. Стр. 18-22.