Артериальная гипертензия (АГ) остается одной из самых актуальных медицинских проблем. Распространенность АГ в России составляет 39,2% среди мужчин и 41,1% среди женщин, причем отмечается увеличение частоты АГ с возрастом [1]. Стабильно повышенное артериальное давление имеют до 40% взрослого населения Казахстана. Социальная значимость этого заболевания определяется не столько рекордно большой распространенностью, сколько высоким риском развития осложнений АГ, ведущими из которых являются мозговой инсульт и инфаркт миокарда. Популяционные исследования последних десятилетий показали, что у женщин с наступлением менопаузы резко возрастает частота АГ, ишемической болезни сердца (ИБС), инсультов и инфарктов миокарда (ИМ). АГ осложняет течение климактерического периода более, чем у 50% женщин. Патогенетические механизмы АГ, развивающейся в постменопаузе, многочисленны и обусловлены как непосредственно сосудистыми реакциями на различных уровнях регуляции, так и нарушениями метаболизма [2].
При рассмотрении возможных причин такой возрастной динамики оказывается, что к настоящему времени влияние на артериальное давление менопаузы, со всеми характерными для нее гормональными изменениями, все еще остается недостаточно понятным. Имеется также целый ряд факторов, оказывающих значимое влияние как на уровни артериального давления, так и на возраст наступления менопаузы, и среди них такие, как индекс массы тела (ИМТ), курение и социально-экономический статус. С наступлением менопаузы отмечается постепенное увеличение частоты развития осложнений артериальной гипертонии, что в определенной степени может быть обусловлено снижением уровней эстрогенов в плазме крови.
Влияние дефицита эстрогенов на уровни артериального давления и частоту сердечно-сосудистых осложнений может опосредоваться различными механизмами. Как известно, с возрастом отмечается ухудшение эластических свойств артерий, однако эти изменения могут быть связаны и с наступлением менопаузы. Эстрогены оказывают влияние на ренин- ангиотензиновую систему - они подавляют превращение ангиотензина-1 в ангиотензин-2 (АТ2), а также снижают чувствительность АТ2-рецепторов. Активность ренина в плазме ниже у женщин, чем у мужчин, однако она повышается после наступления менопаузы, при этом симпатическая активность также усиливается в этот период. Исследования выявили более высокую секрецию норадреналина у женщин с артериальной гипертонией, по сравнению с женщинами, имеющими нормальный уровень АД, причем после наступления менопаузы данное различие было еще более выраженным. Повышение артериального давления во время психоэмоционального стресса также более выражено с наступлением менопаузы.
У женщин дисфункция эндотелия особенно усиливается в перименопаузальном периоде, что свидетельствует об участии гормонального компонента в патогенезе этих нарушений. Эстрогены вызывают вазодилатацию посредством влияния на синтез оксида азота (no), а также стимулируют открытие кальциевых каналов в клеточных мембранах гладкомышечных клеток сосудов. Наступление менопаузы и связанное с ней снижение уровней эстрогенов неблагоприятным образом сказывается на механизмах вазодилатации и снижения АД. Менопауза также сопровождается, помимо недостаточности функции эстрогенов, прекращением менструаций. Высказывались предположения о том, что потеря железа с менструациями оказывает защитное действие на эндотелиальную функцию и на снижение уровня АД [3].
Эффективная терапия артериальной гипертонии у женщин в постменопаузальном периоде снижает риск развития церебральных и сердечно-сосудистых осложнений. При назначении антигипертензивных препаратов основной эффект ожидается в виде снижения артериального давления, однако в ряде исследований снижение общей частоты сердечно-сосудистых событий было более выраженным, чем могло бы быть обусловлено только снижением уровня АД. Учитывая данные исследований о достаточно низком уровне приверженности больных артериальной гипертензией к лечению, существенное внимание должно уделяться терапевтическому обучению больного, а также динамическому контролю заболевания. У женщин с артериальной гипертонией достижение и поддержание оптимальных уровней АД позволяет снизить частоту сердечно-сосудистых событий более, чем на 50%, что несколько выше по сравнению с мужчинами.
Учитывая то, что из всех патогенетических механизмов повышения артериального давления у женщин в период менопаузы преобладания повышения активности симпатической нервной системы мы изучили роль бета-адреноблокаторов, в частности метопролола, в контроле артериальной гипертензии у данной категории больных. Как известно, у женщин в период менопаузы эффективное лечение снижает уровни АД как при систолической, так и при диастолической гипертонии, однако в абсолютных цифрах благоприятное влияние лекарственной терапии более выражено при изолированной систолической гипертензии и при мягкой гипертензии. C целью оценки эффективности гипотензивной терапии метопрололом у женщин в постменопаузе с артериальной гипертонией нами были взяты под наблюдение 30 женщин, не получавших в прошлом гормональной заместительной терапии.
В исследование отбирались женщины, удовлетворявшие основным критериям включения: естественная менопауза, возраст 45-58 лет, четкие признаки постменопаузальной фазы (давность наступления менопаузы 1-5 лет; индекс менопаузальных симптомов >1 (каждый менопаузальный симптом - приливы, сильное сердцебиение, бессонница, раздражительность или депрессия - оценивались по шкале: 0 - отсутствие, 1 - легкая степень; 2 - умеренная степень; 3 - сильная степень) и наличие артериальной гипертензии. Основными критериями исключения являлись: прием препаратов ЗГТ в прошлом, прием гиполипидемических препаратов в течение предшествующих трех месяцев, наличие противопоказаний к терапии бета-блокаторами (например, бронхиальная астма).
Больные исключались из исследования, если регистрировалось повышение АД в покое более 200/114 мм рт. ст. Назначение других антигипертензивных препаратов не разрешалось. Эффективность метопролола достигалась малыми дозами - в группе больных мягкой АГ кратность приема препарата составляла 1 раз по 50 мг в сутки, в группе больных с умеренной АГ - 2 раза по 100 мг. Лечение метопрололом приводило к статистически достоверному снижению уровня и систолического, и диастолического АД. Степень снижения систолического АД составила 17,1%, диастолического - 12,8%.
Полный гипотензивный эффект метопролола установился на 2-й неделе постоянного приема препарата. Гипотензивный эффект монотерапии метопрололом отмечен у 70% больных; нормализация ДАД произошла у 60% больных. Гипотензивное действие метопролола проявлялось большей степенью снижением САД, чем ДАД (с 171,5 до 143,4 мм рт.ст.; САД = 28,1; p<0,001), соответвенно - (со 104,4 до 90,6 мм рт.ст.; ДАД = 13,8 мм рт.ст.; p<0,001). Таким образом, высокая частота артериальной гипертензии у женщин после наступления менопаузы связана с многочисленными неблагоприятными влияниями, в результате чего возрастает риск ССЗ, ИБС и инсульта. C учетом необходимости устранения этих различных факторов, лечение артериальной гипертонии у женщин в постменопаузе представляет собой достаточно сложную задачу. Тем не менее, результаты наших исследований показывают, что антигипертензивная терапия у женщин в период менопаузы метопрололом дает возможность контролировать уровень артериального давления и к значительному снижению риска инсульта и ССЗ.
ЛИТЕРАТУРА
- Оганов Р.Г. Вклад сердечно-сосудистых и других неинфекционных заболеваний в здоровье населения России / Р.Г. Оганов, Г.Я. Масленникова // Сердце. 2003. - Т. 2. - № 2. - С. 58-62.
- Harrison-Bernard LM, Raij L. Postmenopausal hypertension. Curr Hypertens Rep 2000; 2(2); 202-207.
- Luoto R, Sharrett AR, Schreiner P et al. Blood pressure and menopausal transition: the Atherosclerosis Risk in Communities study (1987-95). J Hypertens 2000; 18(1): 27-33.