Введение. Инфекционная безопасность больных остается важной общеклинической проблемой, актуальность которой не снижается, несмотря на успехи клинической медицины, вооруженной новыми антибактериальными препаратами [1,2]. В настоящее время одним из принципов инфекционной безопасности в ОРИТ является профилактика инфицирования мочевыводящих путей, для чего используются индивидуальные мочевыводящие системы. Длительность использования мочеприемника находится в прямой связи с его способностью эффективно противостоять восходящему пути микробного проникновения в просвет мочевого катетера, которая, в свою очередь, зависит от конструктивных особенностей системы. Современные закрытые стерильные мочеприемники снабжены специальным портом для взятия проб мочи, исключающим необходимость разгерметизации системы «мочеприемник-мочевой катетер», невозвратным клапаном, сборным мешком достаточной емкости (обычно 2000 мл), сливным краном.
Конструкция более сложных систем, в дополнение к имеющимся приспособлениям, предопределяет наличие капельной камеры, обеспечивающей создание «сухой зоны» за счет разрыва тока мочи между приводной трубкой и сборным мешком, специальную форму сборного мешка и убирающийся в специальный карман клапан слива, что увеличивает расстояние от пола до мочеприемника, затрудняя его инфицирование. Различие конструкции мочеприемников должно определять различие в сроках их использования. Для дифференцирования подхода к использованию мочеприемников у различного контингента больных, находящихся на лечении в ОРИТ, актуальным представляется изучение эффективного времени защиты мочевыводящих путей в зависимости от вариантов конструкции мочеприемника.
Цель работы. Оценить эффективность закрытых стерильных мочеприемников в профилактике восходящей уроинфекции у тяжелого контингента больных, находящихся на лечении в отделении реанимации.
Материал и методы. В ОРИТ областной клинической больницы с 2009 г. по 2010 г. были проанализированы результаты использования мочевыводящих систем компании «Уномедикал», Дания, у 20 реанимационных больных. Критериями отбора в анализируемые группы была установка постоянного мочевого катетера пациентам, которые предположительно по тяжести состояния будут находиться в отделении более 4 и более 6 суток. Тяжесть состояния больных оценивалась с помощью шкалы АРАСНЕ-ІІ и SOFA. Мочеприемники присоединяли к мочевому катетеру сразу после катетеризации мочевого пузыря при поступлении больных в ОРИТ. Соответственно этому пациенты были разделены на две группы: первая группа с предполагаемым использованием мочеприемника 4 и более суток (устанавливался мочеприемник А4) и вторая группа с предполагаемым использованием мочеприемника 6 и более суток (устанавливался мочеприемник А6). В первой группе пациентов смену мочеприемника производили на пятые сутки, во второй группе - на седьмые сутки стояния мочеприемника.
Микробиологические исследования проводились при поступлении больного, а затем каждые 3 дня (иногда чаще - при наличии клиники синдрома системного воспалительного ответа). Во всех случаях взятие материала на исследование выполнялось в асептических условиях из порта для взятия проб мочи, расположенного в проксимальной части приводной трубки мочеприемника. Параллельно с программным микробиологическим исследованием мочи исследовался микробиологический спектр в других биологических средах пациента (кровь, мокрота, раневое содержимое). При проведении антибактериальной терапии использовался деэскалационный принцип. Смена антибактериальной терапии проводилась по результатам исследований чувствительности микроорганизмов. Критерием инфекционной безопасности пациента от восходящей уроинфекции была оценка длительности неинфицирования мочи.
Результаты и их обсуждение. В 1 группе длительность пребывания больных в ОРИТ составляла от 5 до 29 суток (в среднем - 13,2 дня). Тяжесть состояния больных колебалась по шкале APACHE II от 5 до 19 баллов и по шкале SOFA от 5 до 10 баллов, в среднем составляя 11 и 8 баллов соответственно. ИВЛ проводилась 9 пациентам длительностью от 1 до 15 суток, в среднем - 6 суток. Рост микроорганизмов в области порта для взятия проб мочи получен у 8 из 10 пациентов. У двух больных, у которых мочевой катетер удален на 5 и 7 сутки стояния, роста микробной флоры не получено.
В остальных восьми случаях время появления микроорганизмов в моче составляет от 4 до 17 суток стояния катетера и мочеприемника, в среднем составляя 6,5 суток. В процентном соотношении интервалы времени разделились следующим образом: -рост микроорганизмов на 4 сутки стояния мочеприемника - 3
больных; -рост микроорганизмов на 5-7 сутки стояния мочеприемника -4 больных; -рост микроорганизмов в сроки свыше 7 суток стояния мочеприемника - 1 больной. При определении типа возбудителей отмечено, что у этой группы пациентов преобладает колонизация грибами рода Candida (все случаи, когда получен положительный микробиологический результат), в то же время в иных биологических средах была выявлена колонизация другими видами микроорганизмов: (Ps.aeruginosa, Staphylococcus).
Во 2 группе длительность пребывания больных в ОРИТ составляла от 13 до 31 суток (в среднем - 16,5 дней). Тяжесть состояния больных колебалась по шкале APACHE II от 5 до 13 баллов и по шкале SOFA от 4 до 10 баллов, в среднем составляя 10,5 и 7 баллов соответственно. ИВЛ проводилась всем 10 пациентам длительностью от 5 до 32 суток, в среднем - 16 суток. Рост микроорганизмов в области порта для взятия проб мочи получен у 9 из 10 пациентов. У одного больного, у которого мочевой катетер удален на 14 сутки, роста микробной флоры не получено. В остальных случаях время появления микроорганизмов в моче составило от 7 до 42 суток стояния катетера и мочеприемника, в среднем составляя 14,7 суток. Интервалы времени разделились следующим образом: рост микроорганизмов на 7 сутки стояния мочеприемника - 2 больных; рост микроорганизмов на 8-12 сутки стояния мочеприемника -3 больных; - рост микроорганизмов в сроки свыше 12 суток стояния мочеприемника -4 больных.
Результаты микробиологического исследования показывают, что у больных второй группы, наряду с ростом грибов рода Candida (6 из 10 случаев), в посевах мочи определяется микрофлора, характерная для нозокомиальной инфекции в ОРИТ (Klebsiella, Ps.aeruginosae, Enteroccus). В других биологических средах преобладают возбудители нозокомиальной инфекции: Ps.aeruginosae - 4 случая и St. Aureus, в т.ч. MRSA - 3 случая, что соответствует микробиологическому пейзажу ОРИТ (таблица 1).
Преобладание грибов рода Candida в посевах мочи в обеих группах больных свидетельствует о возрастающей роли данного возбудителя в развитии нозокомиальной инфекции в ОРИТ [3].
Выводы. Установлено, что закрытые стерильные мочеприемники «А4» производства компании «Уномедикал» обеспечивают инфекционную безопасность пациента в среднем в течение 6,5 суток, системы «А6» обеспечивают инфекционную безопасность в среднем в течение 14,7 суток. При этом системы «А6» использовались у наиболее тяжелых больных и с более длительным пребыванием в ОРИТ. Кроме того, критерием высокой инфекционной безопасности закрытых мочевыводящих систем является то, что в 70% случаев выявления микроорганизмов не был превышен порог титра инфекционного заболевания10*6 колоний в мл.
ЛИТЕРАТУРА
- Нозокомиальная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Страчунский Л.С., Козлов Р.С., Руднов В.А., Яковлев С.В.,Стецюк О.У., Решедько Г.А. Клин. микробиол. антимикроб. химиотер., 2005;1:4-32.
- Гельфанд Б.Р., Белоцерковский Б.3., Проценко Д.Н. и др. Нозокомиальная пневмония в хирургии. Инфекции в хирургии. 2003;1(3):66-72.
- Инфекции в отделениях реанимации и интенсивной терапии. Клин. микробиол. антимикроб химиотер., 2004;13(2):5-11.56